重症脑出血病人危重程度与营养指标间的相关性研究
作者：王雪 潘承恩
单位：王 雪 潘承恩(第一附属医院急诊科 西安 710061)
关键词：脑出血；危重症；营养指标
西安医科大学学报/990316 摘要 为探讨重症脑出血患者危重程度与应激时营养代谢变化之间的关系，以APACHE Ⅱ 评分系统作为疾病危重程度的评估标准，用多元相关与多元逐步回归的方法分析重症脑出血病APACHE Ⅱ评分与上臂肌围、上臂皮折厚度、肌酐身高指数、血清白蛋白、血清转铁蛋白、全血淋巴细胞计数、氮平衡等7项营养指标间的关系。结果：共完成测试病人38例，APACHE Ⅱ评分与血清白蛋白、血清转铁蛋白、肌酐身高指数、氮平衡之间相关性较高，且具有统计学意义(P<0.05)。与上臂肌围、上臂皮折厚度、全血淋巴细胞计数之间相关性较低(P>0.05)。其中氮平衡、血清转铁蛋白、血清白蛋白进入回归方程。结论：重症脑出血病人的危重程度与应激时蛋白代谢之间有一定的因果关系，故营养代谢支持，特别是应激状态下氮的补充应是重症监护治疗中的重要组成部分。
, http://www.100md.com
THE CORRELATION OF THE CRITICAL DEGREE OF
SERIOUS CEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS
WITH THEIR NUTRITION ASSESSMENT INDEX
Wang Xue, Pan Cheng′en
(Department of Emergency, First Affiliated Hospital)
Abstract To discover the relationship between the critical degree of serious cerebral hemorrhage patients and the change of their nutrition assessment index in stress, and provid some basis for early metabolish support for these patients,We used the APACHE Ⅱ system as the standard to assess the patients serous degree and then used multiple correlation analysis and mutiple stepwise regression to analyse the correlation of the patients' APACHE Ⅱ score and their nutrition index,including AMC,TSF,ALB,TFN,CHI,TLC and nitrogen balance,The results showed that the total diseased were 38 cases.The APACHE Ⅱ score has a high correlation with ALB,TFN,CHI and N-Balance (P<0.05)， and has a low correlation with AMC,TSF and TLC (P>0.05).Among them,ALB TFN and N-Balance go into the regression equation.The critical degree of serious cerebral hemorrhage patients have certain causality with the patient's protein metabolism in stress.Nutrition support in stress is an important part in serious cerebral hemorrhage treatment.
, 百拇医药
Key words cerebral hemorrhage;critical disease;nutrition index
重症脑出血是急诊内科中常见的危重病之一。在ICU收入的病人中占有很大比例。一般出血量大，昏迷时间长，且伴有较为严重的应激反应，表现为分解代谢增强、特别是蛋白质分解加速[1]，甚而影响机体的免疫功能及总体抗病能力[2]。然而，在临床工作中，对这类病人的营养代谢支持又常常是一个易被忽略的问题。因此，重症脑出血病人的营养代谢状况与危重程度的关系以及营养支持的价值是有必要进行研究和探讨的问题。本研究以APACHE Ⅱ危重症评分系统作为重症脑出血患者危重程度的评估标准[3],了解重症脑出血患者危重程度与营养指标之间的关系，为早期营养代谢支持提供线索和依据。
对象与方法
1 研究对象 所有病例均来自我院急诊内科ICU病房1997年5月～1998年10月收入的重症脑出血患者。入组条件为：(1)CT证实为脑出血；(2)昏迷；(3)发病前无代谢性疾病与营养不良。共38例，其中男性25例，女性13例；年龄42～75岁。出血部位：基底节区25例、丘脑6例、额叶3例、小脑1例，出血量30～75ml；另有脑干出血2例，出血量分别为6ml、8ml，桥脑出血1例，出血量为15ml。
, 百拇医药
2 观察指标 (1)用APACHE Ⅱ危重症评分系统评估病情的危重程度[3]。(2)营养指标：选择临床上常用的上臂肌围、上臂皮折厚度、血清白蛋白、血清转铁蛋白、肌酐身高指数、全血淋巴细胞计数以及氮平衡测定作为营养状况评价及检测指标。(3)研究方法：符合入组条件的患者在进入ICU病房72h内完成APACHE Ⅱ评分以及各项营养指标的测定。
3 统计方法 所有资料均在 PC 机上用Foxpro 2.6建立数据库，使用SPSS 7.0进行多元相关与逐步回归分析。
结果 1 APACHE Ⅱ 评分与各营养指标间的相关关系 由表1可以看出，APACHE Ⅱ评分与肌酐身高指数呈正相关，与血清白蛋白、血清转铁蛋白以及氮平衡之间呈负相关。4项指标相关系数的绝对值均接近或大于0.4，且具有统计学意义(P<0.05)。APACHE Ⅱ评分与上臂肌围、上臂皮折厚度、全血淋巴细胞计数3项指标相关性较低，相关系数的绝对值均<0.3，且无统计学意义(P>0.05)。
, 百拇医药
2 多元逐步回归结果 以APACHE Ⅱ评分为应变量，以7项营养指标为自变量进行逐步回归，分析各营养指标对APACHE Ⅱ评分的影响。由表2可以看出，共有3个指标进入回归方程，分别为血清白蛋白、血清转铁蛋白和氮平衡，与相关分析一致，三者均与APACHE Ⅱ评分呈负相关，对评分的影响程度依次为氮平衡>血清转铁蛋白>血清白蛋白。
表1 APACHE Ⅱ评分与营养指标间的相关关系
上臂
肌围
上臂皮
折厚度
肌酐身
高指数
血 清
, 百拇医药
白蛋白
血清转
铁蛋白
全血淋巴
细胞计数
氮平衡
APACHE Ⅱ评分
-0.239
0.169
0.472*
-0.398*
-0.507*
, 百拇医药
0.247
-0.694**
注：*P<0.05 ; **P<0.01
表2 APACHE Ⅱ 评分与各营养指标的逐步回归 变 量
B
Beta
a
R2
血清白蛋白
-2.403
-1.441
, 百拇医药
1.784
0.298
血清转铁蛋白
-2.480
-2.114
-
-
氮 平 衡
-2.396
-3.508
-
-
注：B—偏回归系数 Beta—标准化偏回归系数 a—截距 R2—决定系数
, 百拇医药
讨论
对危重病人病情严重程度及预后的评估，由于病因不同，涉及的脏器不一，影响因素有诸多差异，历来存在着一个标准化的问题。因此，有学者提出应对危重症的评估进行标准化[5]。APACHE Ⅱ危重症评分系统是一个综合的评估系统，自1985年应用于临床以来，已被学者们广泛接受，并被推荐在ICU中使用[4～6]。本研究引入APACHE Ⅱ评分系统作为重症脑出血患者危重程度的评估，以使研究结果更具客观性与可比性。
重症脑出血常突然发生，病情危重，造成较为严重的应激反应。其结果是通过多种神经-内分泌反应引起机体高分解代谢，表现为蛋白质分解加速、合成受抑、糖利用障碍[1]。造成血清白蛋白及转铁蛋白下降，肌酐排出增加，导致负氮平衡。同时，还由于重症脑出血患者较长时间处于昏迷状态，蛋白摄入受限，更进一步加重了负氮平衡。本研究结果显示：APACHE Ⅱ评分与肌酐身高指数呈正相关，而与血清白蛋白、血清转铁蛋白呈负相关，且相关程度较高。其相关系数绝对值在0.398～0.649之间，具有统计学意义(P<0.05)。说明患者的危重程度与应激时的高蛋白分解之间存在着一定的内在联系。APACHE Ⅱ评分与其它三项营养指标(上臂肌围、上臂皮折厚度、全血淋巴细胞计数)间相关性较低，相关系数的绝对值为0.169～0.293，且无统计学意义(P>0.05)。上臂肌围主要反映机体蛋白储存情况，上臂皮折厚度主要反映机体脂肪储存情况。由于应激引起的营养不良与饥饿造成的营养不良存在着根本的不同[7]，因此，这二项指标与APACHE Ⅱ评分之间缺乏相关性也就不难理解。
, http://www.100md.com
已有研究证实，损伤后的应激反应可对机体的免疫系统产生一系列的影响，而免疫功能又与患者的预后密切相关[7]。所以，从理论上推测APACHE Ⅱ评分应与免疫指标有相关性。但从本研究资料来看，APACHE Ⅱ评分与全血淋巴细胞计数间相关系数仅为0.247，且缺乏统计学意义(P>0.05)。分析原因可能与以下几方面有关：(1)本组病人均处于急性应激反应阶段，此阶段免疫反应以体液免疫为主，细胞免疫变化不著。(2)全血淋巴细胞计数不能独立反映机体的营养状况。(3)本组资料病种单一，未能包括应激反应更为强烈的病种，如大面积烧伤、败血症等。
多元逐步回归分析结果显示：血清白蛋白、血清转铁蛋白、氮平衡三项指标入选并建立方程，说明这些指标与APACHE Ⅱ评分之间不仅存在相关性，而且存在互依性。即：病人的危重程度与应激时蛋白代谢之间存在着一定的因果关系。肌酐身高指数未能进入方程的原因是，进入方程三个指标的联合作用取代了肌酐身高指数对方程的作用。
, http://www.100md.com 毫无疑问，脑出血病人的危重程度及其预后，主要取决于疾病本身的因素，如出血量、出血部位等。在本研究中，回归方程的决定系数仅为0.298，也说明营养状况并非病情严重程度的决定性因素。但综合以上的研究结果仍可说明，重症脑出血患者的危重程度以及预后并不仅仅取决于原发病，营养状况也是影响因素之一。因此，对于重症脑出血病人的治疗也应该全面、综合；营养支持，特别是在应激状态下氮及热量的补充应是重症监护治疗的重要组成部分。
参考文献
1 黎介寿.我国外科营养支持的发展.肠内与肠外营养，1998；5(1)∶37
2 Alexander JW.Immunontrition:an emerging strategy in the ICU.J Crit Care Nutri,1993;1(1)∶21
3 Knus WA,Draper EA,Wagner DP et al.APACHE Ⅱ:A serverity of disease classification system.Crit Care Med.1985;13(9)∶881
, 百拇医药
4 沈文筠，韩家林主编.危重病监护治疗手册.北京：人民卫生出版社，1994∶152～164
5 夏志洁，杨涵铭.APACHE Ⅱ危重病评分系统在ICU中的应用.急诊医学，1996；5(1)∶3
6 Giangiulian G,Mancini A,Gui D.Validation of a serverity of illness scare (APACHE Ⅱ)in a surgical intensive care unit.Int Care Med, 1989;15(4)∶519
7 Alexander JM,Daly JW.营养支持在危重病人中的应用.中国临床营养杂志，1996；4(4)∶145
(1999-01-04收稿 1999-03-22修回), 百拇医药
单位：王 雪 潘承恩(第一附属医院急诊科 西安 710061)
关键词：脑出血；危重症；营养指标
西安医科大学学报/990316 摘要 为探讨重症脑出血患者危重程度与应激时营养代谢变化之间的关系，以APACHE Ⅱ 评分系统作为疾病危重程度的评估标准，用多元相关与多元逐步回归的方法分析重症脑出血病APACHE Ⅱ评分与上臂肌围、上臂皮折厚度、肌酐身高指数、血清白蛋白、血清转铁蛋白、全血淋巴细胞计数、氮平衡等7项营养指标间的关系。结果：共完成测试病人38例，APACHE Ⅱ评分与血清白蛋白、血清转铁蛋白、肌酐身高指数、氮平衡之间相关性较高，且具有统计学意义(P<0.05)。与上臂肌围、上臂皮折厚度、全血淋巴细胞计数之间相关性较低(P>0.05)。其中氮平衡、血清转铁蛋白、血清白蛋白进入回归方程。结论：重症脑出血病人的危重程度与应激时蛋白代谢之间有一定的因果关系，故营养代谢支持，特别是应激状态下氮的补充应是重症监护治疗中的重要组成部分。
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THE CORRELATION OF THE CRITICAL DEGREE OF
SERIOUS CEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS
WITH THEIR NUTRITION ASSESSMENT INDEX
Wang Xue, Pan Cheng′en
(Department of Emergency, First Affiliated Hospital)
Abstract To discover the relationship between the critical degree of serious cerebral hemorrhage patients and the change of their nutrition assessment index in stress, and provid some basis for early metabolish support for these patients,We used the APACHE Ⅱ system as the standard to assess the patients serous degree and then used multiple correlation analysis and mutiple stepwise regression to analyse the correlation of the patients' APACHE Ⅱ score and their nutrition index,including AMC,TSF,ALB,TFN,CHI,TLC and nitrogen balance,The results showed that the total diseased were 38 cases.The APACHE Ⅱ score has a high correlation with ALB,TFN,CHI and N-Balance (P<0.05)， and has a low correlation with AMC,TSF and TLC (P>0.05).Among them,ALB TFN and N-Balance go into the regression equation.The critical degree of serious cerebral hemorrhage patients have certain causality with the patient's protein metabolism in stress.Nutrition support in stress is an important part in serious cerebral hemorrhage treatment.
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Key words cerebral hemorrhage;critical disease;nutrition index
重症脑出血是急诊内科中常见的危重病之一。在ICU收入的病人中占有很大比例。一般出血量大，昏迷时间长，且伴有较为严重的应激反应，表现为分解代谢增强、特别是蛋白质分解加速[1]，甚而影响机体的免疫功能及总体抗病能力[2]。然而，在临床工作中，对这类病人的营养代谢支持又常常是一个易被忽略的问题。因此，重症脑出血病人的营养代谢状况与危重程度的关系以及营养支持的价值是有必要进行研究和探讨的问题。本研究以APACHE Ⅱ危重症评分系统作为重症脑出血患者危重程度的评估标准[3],了解重症脑出血患者危重程度与营养指标之间的关系，为早期营养代谢支持提供线索和依据。
对象与方法
1 研究对象 所有病例均来自我院急诊内科ICU病房1997年5月～1998年10月收入的重症脑出血患者。入组条件为：(1)CT证实为脑出血；(2)昏迷；(3)发病前无代谢性疾病与营养不良。共38例，其中男性25例，女性13例；年龄42～75岁。出血部位：基底节区25例、丘脑6例、额叶3例、小脑1例，出血量30～75ml；另有脑干出血2例，出血量分别为6ml、8ml，桥脑出血1例，出血量为15ml。
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2 观察指标 (1)用APACHE Ⅱ危重症评分系统评估病情的危重程度[3]。(2)营养指标：选择临床上常用的上臂肌围、上臂皮折厚度、血清白蛋白、血清转铁蛋白、肌酐身高指数、全血淋巴细胞计数以及氮平衡测定作为营养状况评价及检测指标。(3)研究方法：符合入组条件的患者在进入ICU病房72h内完成APACHE Ⅱ评分以及各项营养指标的测定。
3 统计方法 所有资料均在 PC 机上用Foxpro 2.6建立数据库，使用SPSS 7.0进行多元相关与逐步回归分析。
结果 1 APACHE Ⅱ 评分与各营养指标间的相关关系 由表1可以看出，APACHE Ⅱ评分与肌酐身高指数呈正相关，与血清白蛋白、血清转铁蛋白以及氮平衡之间呈负相关。4项指标相关系数的绝对值均接近或大于0.4，且具有统计学意义(P<0.05)。APACHE Ⅱ评分与上臂肌围、上臂皮折厚度、全血淋巴细胞计数3项指标相关性较低，相关系数的绝对值均<0.3，且无统计学意义(P>0.05)。
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2 多元逐步回归结果 以APACHE Ⅱ评分为应变量，以7项营养指标为自变量进行逐步回归，分析各营养指标对APACHE Ⅱ评分的影响。由表2可以看出，共有3个指标进入回归方程，分别为血清白蛋白、血清转铁蛋白和氮平衡，与相关分析一致，三者均与APACHE Ⅱ评分呈负相关，对评分的影响程度依次为氮平衡>血清转铁蛋白>血清白蛋白。
表1 APACHE Ⅱ评分与营养指标间的相关关系
上臂
肌围
上臂皮
折厚度
肌酐身
高指数
血 清
, 百拇医药
白蛋白
血清转
铁蛋白
全血淋巴
细胞计数
氮平衡
APACHE Ⅱ评分
-0.239
0.169
0.472*
-0.398*
-0.507*
, 百拇医药
0.247
-0.694**
注：*P<0.05 ; **P<0.01
表2 APACHE Ⅱ 评分与各营养指标的逐步回归 变 量
B
Beta
a
R2
血清白蛋白
-2.403
-1.441
, 百拇医药
1.784
0.298
血清转铁蛋白
-2.480
-2.114
-
-
氮 平 衡
-2.396
-3.508
-
-
注：B—偏回归系数 Beta—标准化偏回归系数 a—截距 R2—决定系数
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讨论
对危重病人病情严重程度及预后的评估，由于病因不同，涉及的脏器不一，影响因素有诸多差异，历来存在着一个标准化的问题。因此，有学者提出应对危重症的评估进行标准化[5]。APACHE Ⅱ危重症评分系统是一个综合的评估系统，自1985年应用于临床以来，已被学者们广泛接受，并被推荐在ICU中使用[4～6]。本研究引入APACHE Ⅱ评分系统作为重症脑出血患者危重程度的评估，以使研究结果更具客观性与可比性。
重症脑出血常突然发生，病情危重，造成较为严重的应激反应。其结果是通过多种神经-内分泌反应引起机体高分解代谢，表现为蛋白质分解加速、合成受抑、糖利用障碍[1]。造成血清白蛋白及转铁蛋白下降，肌酐排出增加，导致负氮平衡。同时，还由于重症脑出血患者较长时间处于昏迷状态，蛋白摄入受限，更进一步加重了负氮平衡。本研究结果显示：APACHE Ⅱ评分与肌酐身高指数呈正相关，而与血清白蛋白、血清转铁蛋白呈负相关，且相关程度较高。其相关系数绝对值在0.398～0.649之间，具有统计学意义(P<0.05)。说明患者的危重程度与应激时的高蛋白分解之间存在着一定的内在联系。APACHE Ⅱ评分与其它三项营养指标(上臂肌围、上臂皮折厚度、全血淋巴细胞计数)间相关性较低，相关系数的绝对值为0.169～0.293，且无统计学意义(P>0.05)。上臂肌围主要反映机体蛋白储存情况，上臂皮折厚度主要反映机体脂肪储存情况。由于应激引起的营养不良与饥饿造成的营养不良存在着根本的不同[7]，因此，这二项指标与APACHE Ⅱ评分之间缺乏相关性也就不难理解。
, http://www.100md.com
已有研究证实，损伤后的应激反应可对机体的免疫系统产生一系列的影响，而免疫功能又与患者的预后密切相关[7]。所以，从理论上推测APACHE Ⅱ评分应与免疫指标有相关性。但从本研究资料来看，APACHE Ⅱ评分与全血淋巴细胞计数间相关系数仅为0.247，且缺乏统计学意义(P>0.05)。分析原因可能与以下几方面有关：(1)本组病人均处于急性应激反应阶段，此阶段免疫反应以体液免疫为主，细胞免疫变化不著。(2)全血淋巴细胞计数不能独立反映机体的营养状况。(3)本组资料病种单一，未能包括应激反应更为强烈的病种，如大面积烧伤、败血症等。
多元逐步回归分析结果显示：血清白蛋白、血清转铁蛋白、氮平衡三项指标入选并建立方程，说明这些指标与APACHE Ⅱ评分之间不仅存在相关性，而且存在互依性。即：病人的危重程度与应激时蛋白代谢之间存在着一定的因果关系。肌酐身高指数未能进入方程的原因是，进入方程三个指标的联合作用取代了肌酐身高指数对方程的作用。
, http://www.100md.com 毫无疑问，脑出血病人的危重程度及其预后，主要取决于疾病本身的因素，如出血量、出血部位等。在本研究中，回归方程的决定系数仅为0.298，也说明营养状况并非病情严重程度的决定性因素。但综合以上的研究结果仍可说明，重症脑出血患者的危重程度以及预后并不仅仅取决于原发病，营养状况也是影响因素之一。因此，对于重症脑出血病人的治疗也应该全面、综合；营养支持，特别是在应激状态下氮及热量的补充应是重症监护治疗的重要组成部分。
参考文献
1 黎介寿.我国外科营养支持的发展.肠内与肠外营养，1998；5(1)∶37
2 Alexander JW.Immunontrition:an emerging strategy in the ICU.J Crit Care Nutri,1993;1(1)∶21
3 Knus WA,Draper EA,Wagner DP et al.APACHE Ⅱ:A serverity of disease classification system.Crit Care Med.1985;13(9)∶881
, 百拇医药
4 沈文筠，韩家林主编.危重病监护治疗手册.北京：人民卫生出版社，1994∶152～164
5 夏志洁，杨涵铭.APACHE Ⅱ危重病评分系统在ICU中的应用.急诊医学，1996；5(1)∶3
6 Giangiulian G,Mancini A,Gui D.Validation of a serverity of illness scare (APACHE Ⅱ)in a surgical intensive care unit.Int Care Med, 1989;15(4)∶519
7 Alexander JM,Daly JW.营养支持在危重病人中的应用.中国临床营养杂志，1996；4(4)∶145
(1999-01-04收稿 1999-03-22修回), 百拇医药