HA-D方案治疗急性非淋巴细胞白血病的临床观察
作者：李刚 翟欣辉 邢佩霓 李梅生
单位：李刚 翟欣辉 邢佩霓 李梅生(陕西省人民医院血液科 西安 710068)
关键词：
DA DA(柔红霉素、阿糖胞苷)和HA(高三尖杉脂碱、阿糖胞苷)是诱导缓解初治急性非淋巴细胞白血病(ANLL)应用最多的化疗方案，其有效率为54%～78%，需2.8个疗程才达完全缓解[1～3]。近年来，在DA和HA方案基础上加用环磷酰胺或足叶乙甙治疗初治ANLL，疗效进一步提高[4，5]。我们根据HA方案诱导缓解第8天骨髓穿刺涂片检查的结果，加用柔红霉素(DNR)组成HA-D方案，强化治疗初治ANLL患者17例。现将观察结果报告如下：
对象与方法
1 研究对象 初治的ANLL17例，均为住院患者，其中男10例，女7例，中位年龄34(17～50)岁。诊断依据症状、体格检查、外周血和骨髓穿刺涂片、细胞化学染色等检查确诊。按FAB分型，17例患者中M1 3例，M2 2例；M3 1例，M4 8例，M5 3例。所有病例均为首次化疗。
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2 HA方案和加用DNR的指标
2.1 HA方案 高三尖杉脂碱4 mg/(m2.d)静滴，第1～7天；阿糖胞苷100～135 mg/(m2.d)静滴，第1～7天。
2.2 加用DNR的指标 ①骨髓原(幼)细胞下降<50%或仍>20%；②骨髓增生活跃以上；③年龄<50岁。HA诱导缓解第8天骨髓穿刺涂片检查，符合上述指标者加用DNR 40 mg/(m2.d)静滴，第8～10天，部分患者同时延长使用Ara-c。
3 支持治疗 G-CSF 200 μg/(m2.d)皮下注射，自化疗停止后24 h开始应用，疗程7～10 d。化疗期间体温超过38℃的患者做咽拭子和血液的细菌、真菌培养，同时应用抗生素，并根据药敏换用抗生素。若患者外周血血红蛋白<70 g/L或血小板计数<10×109/L时，给予成份输血治疗。
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4 观察指标
4.1 疗效观察 所有患者在观察期间，隔天进行外周血常规检测 ，每次化疗后均进行骨髓穿刺涂片细胞学检查。疗效按急性白血病疗效标准[6]分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和未缓解(NR)。
4.2 并发症和副反应的观察 观察感染、出血和各种不良反应(消化道、泌尿道、循环和呼吸系统等)，并定期检测肝、肾功和心电图。
结果
1 疗效 在第1个HA-D方案化疗后，17例患者中完全缓解10例(59%)，部分缓解4例(23.5%)，未缓解3例(17.6%)；第二个疗程后CR、PR和NR分别为14例(82%)、1例(5.8%)和2例(11.7%)。对14例CR患者随访3～24个月。5例(29%)复发，3例失访，6例仍在持续缓解中。
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2 化疗后外周血白细胞的改变 化疗后外周血白细胞计数<1.0×109/L的天数为(5.3±3.4)d；粒细胞计数<0.5×109/L的天数为(7.8±4.7)d。化疗后外周血粒细胞恢复达1.0×109/L所需天数为(15.3±4.7)d。
3 化疗后外周血血小板的改变 化疗后外周血血小板计数<20×109/L的天数为(11.4±5.6)d，恢复达50×109/L所需天数为(12.0±4.8)d。
4 不良反应和并发症 17例患者在HA-D方案诱导缓解治疗过程中均出现恶心、呕吐。12例有不同程度脱发。5例患者并发口腔溃疡。ALT(SGPT)和AST(SGOT)增高各1例。骨髓受抑15例(88%)。发热14例(体温超过38℃)，肺炎7例，肛周炎2例，齿龈炎3例，败血症2例(绿脓杆菌和大肠杆菌各1例)。12例出现皮肤、粘膜、齿龈和鼻出血。上述不良反应及并发症，经对症处理、抗生素和成份输血治疗均逐渐恢复。1例因脑出血死亡。化疗前后肾功能、心电图未见异常。
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讨论
HA和DA方案在国内已被公认为治疗急性非淋巴细胞白血病的标准方案，有效率为54%～78%，但一般需2～3个疗程才达完全缓解。有临床对比研究提示，高三尖杉酯碱和蒽环类药物无交叉耐药性，互换使用，可以提高疗效[7]。增加诱导缓解的化疗强度，能进一步提高ANLL患者的早期缓解率和缓解后的长期生存率。
获得CR是急性白血病患者长期无病生存或治愈的先决条件。Browman等[8]曾对DA(3+7或3+10)方案诱导缓解第6天骨髓中异常细胞>10%的初治ANLL患者，加用大剂量Arc-c治疗，进一步提高了CR率。最近，国内也有与上述结果一致的报道[9]。近年来国内采用HA-C(高三尖杉脂碱、阿糖胞苷、环磷酰胺)、HDA(高三尖杉脂碱、阿糖胞苷、柔红霉素)方案治疗ANLL，均取得较好效果[10，11]。
, 百拇医药 为了提高初治ANLL患者的CR率，我们在HA方案诱导缓解第8天，依据骨髓穿刺涂片检查结果，有选择的加用柔红霉素，进一步强化治疗。结果表明，其CR率高于既往文献报道的单一应用HA方案治疗的缓解率，59%的患者仅一个疗程就达CR，第2个疗程后，CR率达82%。绝大多数患者化疗后第13天粒细胞计数达1.0×109/L以上，保证了下一次化疗正常进行。粒细胞缺乏(<0.5×109/L)和血小板计数低于20×109/L的持续时间一般为8～11 d，仅1例患者因脑出血于化疗缓解后死亡。
应用本方案治疗期间，非血液学不良反应多为轻、中度。血液学不良反应较普遍(88%)，个别患者较严重，但经G-CSF和对症治疗，以及抗生素和成份输血等支持治疗后均可缓解和恢复。
随访14例CR患者，6例24个月后仍处于持续缓解中，因为病例较少，有关临床疗效和长期生存尚待进一步积累资料。
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参考文献
1 Stone RM,Mayer RJ.Treatment of the newly diagnosed adult with de novo acute myeloid leukemia.Hematol Oncol Clin North Am,1993;7(1)∶47
2 Wiernik PH,Banks PLC,Case D Jr et al.Cytarabine plus idarubicin or daunorubicin as induction and consolidation therapy for previously untreated adult patients with acute myeloid leukemia.Blood ,1992;79∶313
3 林茂芳，曾波航.吴佳丽等，61例成人急性非淋巴细胞白血病诱导化疗-HA和DA方案的比较.临床血液学杂志，1992；5(1)∶1
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4 马梁民，乔振华，张金梅等.DAC方案治疗急性非淋巴细胞白血病20例.中华血液学杂志，1997；18(2)∶100
5 孟凡义.楼方定.周晓玲等.HAE方案治疗急性非淋巴细胞白血病12例.中华血液学杂志，1997；18(4)∶220
6 全国白血病化学治疗讨论会.急性白血病疗效标准.中华血液学杂志，1988；9(4)∶183
7 卞寿庚，王志澄，郝玉书等.HAT和DAT方案治疗成人急性非淋巴细胞白血病的比较.中华血液学杂志，1988；9(8)∶449
8 Browman G,Preisler HD,Raza A et al.Use of the day 6 bone marrow to alter remission induction therapy in patients with acute myeolid leukemia:a leukemia intergroup study.Br J Hamotlo, 1989;71∶493
9 秘营昌，卞寿庚.薛艳萍等.诱导化疗期定时骨髓象检查在急性髓细胞白血病预后判断中的价值.中华血液学杂志，1997；18(6)∶305
10 候天德，彭晓景，符粤文等.HA-C方案治疗急性非淋巴细胞白血病38例.中华血液学杂志，1994；15(2)∶97
11 薛艳萍，卞寿庚，孟庆祥等.HAD方案治疗成人急性非淋巴细胞白血病的临床观察.中华血液学杂志，1995；16(1)∶59
(1998-12-29收稿 1999-03-02修回), 百拇医药
单位：李刚 翟欣辉 邢佩霓 李梅生(陕西省人民医院血液科 西安 710068)
关键词：
DA DA(柔红霉素、阿糖胞苷)和HA(高三尖杉脂碱、阿糖胞苷)是诱导缓解初治急性非淋巴细胞白血病(ANLL)应用最多的化疗方案，其有效率为54%～78%，需2.8个疗程才达完全缓解[1～3]。近年来，在DA和HA方案基础上加用环磷酰胺或足叶乙甙治疗初治ANLL，疗效进一步提高[4，5]。我们根据HA方案诱导缓解第8天骨髓穿刺涂片检查的结果，加用柔红霉素(DNR)组成HA-D方案，强化治疗初治ANLL患者17例。现将观察结果报告如下：
对象与方法
1 研究对象 初治的ANLL17例，均为住院患者，其中男10例，女7例，中位年龄34(17～50)岁。诊断依据症状、体格检查、外周血和骨髓穿刺涂片、细胞化学染色等检查确诊。按FAB分型，17例患者中M1 3例，M2 2例；M3 1例，M4 8例，M5 3例。所有病例均为首次化疗。
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2 HA方案和加用DNR的指标
2.1 HA方案 高三尖杉脂碱4 mg/(m2.d)静滴，第1～7天；阿糖胞苷100～135 mg/(m2.d)静滴，第1～7天。
2.2 加用DNR的指标 ①骨髓原(幼)细胞下降<50%或仍>20%；②骨髓增生活跃以上；③年龄<50岁。HA诱导缓解第8天骨髓穿刺涂片检查，符合上述指标者加用DNR 40 mg/(m2.d)静滴，第8～10天，部分患者同时延长使用Ara-c。
3 支持治疗 G-CSF 200 μg/(m2.d)皮下注射，自化疗停止后24 h开始应用，疗程7～10 d。化疗期间体温超过38℃的患者做咽拭子和血液的细菌、真菌培养，同时应用抗生素，并根据药敏换用抗生素。若患者外周血血红蛋白<70 g/L或血小板计数<10×109/L时，给予成份输血治疗。
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4 观察指标
4.1 疗效观察 所有患者在观察期间，隔天进行外周血常规检测 ，每次化疗后均进行骨髓穿刺涂片细胞学检查。疗效按急性白血病疗效标准[6]分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和未缓解(NR)。
4.2 并发症和副反应的观察 观察感染、出血和各种不良反应(消化道、泌尿道、循环和呼吸系统等)，并定期检测肝、肾功和心电图。
结果
1 疗效 在第1个HA-D方案化疗后，17例患者中完全缓解10例(59%)，部分缓解4例(23.5%)，未缓解3例(17.6%)；第二个疗程后CR、PR和NR分别为14例(82%)、1例(5.8%)和2例(11.7%)。对14例CR患者随访3～24个月。5例(29%)复发，3例失访，6例仍在持续缓解中。
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2 化疗后外周血白细胞的改变 化疗后外周血白细胞计数<1.0×109/L的天数为(5.3±3.4)d；粒细胞计数<0.5×109/L的天数为(7.8±4.7)d。化疗后外周血粒细胞恢复达1.0×109/L所需天数为(15.3±4.7)d。
3 化疗后外周血血小板的改变 化疗后外周血血小板计数<20×109/L的天数为(11.4±5.6)d，恢复达50×109/L所需天数为(12.0±4.8)d。
4 不良反应和并发症 17例患者在HA-D方案诱导缓解治疗过程中均出现恶心、呕吐。12例有不同程度脱发。5例患者并发口腔溃疡。ALT(SGPT)和AST(SGOT)增高各1例。骨髓受抑15例(88%)。发热14例(体温超过38℃)，肺炎7例，肛周炎2例，齿龈炎3例，败血症2例(绿脓杆菌和大肠杆菌各1例)。12例出现皮肤、粘膜、齿龈和鼻出血。上述不良反应及并发症，经对症处理、抗生素和成份输血治疗均逐渐恢复。1例因脑出血死亡。化疗前后肾功能、心电图未见异常。
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讨论
HA和DA方案在国内已被公认为治疗急性非淋巴细胞白血病的标准方案，有效率为54%～78%，但一般需2～3个疗程才达完全缓解。有临床对比研究提示，高三尖杉酯碱和蒽环类药物无交叉耐药性，互换使用，可以提高疗效[7]。增加诱导缓解的化疗强度，能进一步提高ANLL患者的早期缓解率和缓解后的长期生存率。
获得CR是急性白血病患者长期无病生存或治愈的先决条件。Browman等[8]曾对DA(3+7或3+10)方案诱导缓解第6天骨髓中异常细胞>10%的初治ANLL患者，加用大剂量Arc-c治疗，进一步提高了CR率。最近，国内也有与上述结果一致的报道[9]。近年来国内采用HA-C(高三尖杉脂碱、阿糖胞苷、环磷酰胺)、HDA(高三尖杉脂碱、阿糖胞苷、柔红霉素)方案治疗ANLL，均取得较好效果[10，11]。
, 百拇医药 为了提高初治ANLL患者的CR率，我们在HA方案诱导缓解第8天，依据骨髓穿刺涂片检查结果，有选择的加用柔红霉素，进一步强化治疗。结果表明，其CR率高于既往文献报道的单一应用HA方案治疗的缓解率，59%的患者仅一个疗程就达CR，第2个疗程后，CR率达82%。绝大多数患者化疗后第13天粒细胞计数达1.0×109/L以上，保证了下一次化疗正常进行。粒细胞缺乏(<0.5×109/L)和血小板计数低于20×109/L的持续时间一般为8～11 d，仅1例患者因脑出血于化疗缓解后死亡。
应用本方案治疗期间，非血液学不良反应多为轻、中度。血液学不良反应较普遍(88%)，个别患者较严重，但经G-CSF和对症治疗，以及抗生素和成份输血等支持治疗后均可缓解和恢复。
随访14例CR患者，6例24个月后仍处于持续缓解中，因为病例较少，有关临床疗效和长期生存尚待进一步积累资料。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Stone RM,Mayer RJ.Treatment of the newly diagnosed adult with de novo acute myeloid leukemia.Hematol Oncol Clin North Am,1993;7(1)∶47
2 Wiernik PH,Banks PLC,Case D Jr et al.Cytarabine plus idarubicin or daunorubicin as induction and consolidation therapy for previously untreated adult patients with acute myeloid leukemia.Blood ,1992;79∶313
3 林茂芳，曾波航.吴佳丽等，61例成人急性非淋巴细胞白血病诱导化疗-HA和DA方案的比较.临床血液学杂志，1992；5(1)∶1
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4 马梁民，乔振华，张金梅等.DAC方案治疗急性非淋巴细胞白血病20例.中华血液学杂志，1997；18(2)∶100
5 孟凡义.楼方定.周晓玲等.HAE方案治疗急性非淋巴细胞白血病12例.中华血液学杂志，1997；18(4)∶220
6 全国白血病化学治疗讨论会.急性白血病疗效标准.中华血液学杂志，1988；9(4)∶183
7 卞寿庚，王志澄，郝玉书等.HAT和DAT方案治疗成人急性非淋巴细胞白血病的比较.中华血液学杂志，1988；9(8)∶449
8 Browman G,Preisler HD,Raza A et al.Use of the day 6 bone marrow to alter remission induction therapy in patients with acute myeolid leukemia:a leukemia intergroup study.Br J Hamotlo, 1989;71∶493
9 秘营昌，卞寿庚.薛艳萍等.诱导化疗期定时骨髓象检查在急性髓细胞白血病预后判断中的价值.中华血液学杂志，1997；18(6)∶305
10 候天德，彭晓景，符粤文等.HA-C方案治疗急性非淋巴细胞白血病38例.中华血液学杂志，1994；15(2)∶97
11 薛艳萍，卞寿庚，孟庆祥等.HAD方案治疗成人急性非淋巴细胞白血病的临床观察.中华血液学杂志，1995；16(1)∶59
(1998-12-29收稿 1999-03-02修回), 百拇医药