手术治疗婴幼儿先天性心脏病24例报告

http://www.100md.com 《西安交通大学学报(医学版)》 1999年第3期

     作者：许锁春 耿希刚 李兆志 任沪平 戴刚 李明 师桃 郑建杰

    单位：许锁春 耿希刚 李兆志 任沪平 戴刚 李明 师桃 郑建杰(第一临床医学院心外科 西安 710061)

    关键词：

    西安医科大学学报/990336 1991年10月至1997年11月，我们共收治婴幼儿先天性心脏病(先心病)24例，手术死亡2例。其余患儿均治愈出院。现就婴幼儿先心病围术期处理及有关注意事项讨论如下。

    临床资料

    本组24例中男14例，女10例。年龄11个月～3岁。体重8.5～16.5 kg。其中室间隔缺损(VSD)11例，动脉导管未闭(PDA)8例，房间隔缺损(ASD)3例(继发孔型1例，原发孔型2例)，法乐氏四联症(TOF)1例，右室流出道狭窄(RVOTO)合并VSD、PDA 1例。全组病例在全麻下手术，除8例单纯PDA患儿作心外导管结扎术外，其余均在体外循环下矫治∶直接缝合以修补缺损者7例，利用自体心包或人工Dacron材料缝补缺损和加宽右室流出道者9例(其中PDA结扎1例)。

    手术死亡2例∶麻醉意外1例，灌注肺1例。其他22例患儿均痊愈出院，随访3～75个月，所有患儿均健康发育与生长；其术前经常性呼吸道感染或缺氧发作等症状均消失；学龄儿童者已正常入学。

    讨 论

    近10年来由于对婴幼儿解剖生理学的深入研究，麻醉、体外循环、手术以及监护技术的进步，婴幼儿先心病外科治疗进展迅速，年龄与体重已不是制约手术的主要因素^[1]。

    1 各专业组的密切配合是手术成功的重要保证^[2，3]。正是因为婴幼儿期各系统、器官与组织的生长发育不健全，功能弱或差，代偿或贮备能力低下等特点，所以极易受外界环境因素的影响。因而对婴幼儿常见先心病的手术治疗，实质上取决于麻醉和体外循环技术，以及与术者整体协调的问题。本组2例患儿夭亡均因合作欠妥所致。1例术毕左肺不张，向外退管时致气管插管滑脱，通气中断而发生心脏骤停；另1例为预充与回收液体过多，容量负荷过重，血液高度稀释，引起灌注肺。其教训是非常深刻的。

    2 精确的畸形矫治。术前、术中准确地估计病情与畸形，严密修补缺损，彻底疏通狭窄段心腔。一般不强求直接缝合关闭缺损，如ASD者，常根据左房腔和ASD大小来选择修补方法，在左房偏小和ASD较大时常应用自体心包片作ASD修补。婴幼儿VSD直径0.6～0.8 cm以上时，则常取Dacron材料修补。由于婴幼儿心肌柔嫩，缺损大时强行直接缝合，易致心肌或隔膜扯裂，造成残余分流；同时亦可致传导阻滞或房腔缩小，使术后处理棘手。右室流出道疏通后采用不带瓣的心包片加宽，以防日后心包瓣钙化而影响其流出道通畅^[3]。年龄越小，移植材料的钙化越早越快。

    3 除循环功能监测和维持充足心排量外，婴幼儿的呼吸管理至为关键^[1，4]。现主张气管插管应稍大而不用带低压气囊，即插管大小以气管内径为度，允许有少量漏气^[4]。较大的插管利于机械通气与清除气道内分泌物；但插管过紧或使用低压气囊者，易使婴幼儿蜂窝组织疏松的喉部和缺乏弹力组织、软骨柔软的气管处损伤，发生水肿和拔管后呼吸困难。婴幼儿潮气量小，死腔量相对较大，为减小死腔气量，应避免多余的连接管道或适当增加通气量；预设的通气量，有一部分被压缩在呼吸机管道和湿化器内，在较大儿童或成人，这部分可忽略不计，但对婴幼儿则相当重要。

    为了防止患儿头部来回摆动，致插管脱出、扭曲，或损伤气管粘膜，同时防止“呼吸对抗”，可酌情应用镇静或肌松剂。一般地，吗啡为常用药物之一，安定因其作用缓慢和具蓄积副作用而少用。须提出考虑拔管时应慎用上述药物，以防呼吸抑制、无力或停止。对小儿尤要加强气道内吸痰和物理疗法，防止肺不张。正确掌握呼吸机使用和撤离方法，一经病情允许，最好在备好吸氧装置和再次插管用物的情况下，于白天撤机拔管。本组为数不少的小儿自主呼吸良好，咳嗽有力，氧张力正常，但常伴有轻度二氧化碳张力升高，拔管后很快恢复正常，原因多半是插管稍细或有少许痰栓粘堵所致。

    4 先心病患儿在婴幼儿期急于就诊手术，绝大多数是因为反复呼吸系感染，充血性心力衰竭或缺氧发作等，并且常常多次住院治疗抢救。因此，术前控制感染，纠正心衰，将大大地减小手术危险性和减少术后并发症。凡是如以上所述的患儿，一经内科治疗好转后应积极寻求外科手术彻底根治。

    参考文献

    1 顾恺时.胸心外科手术学.第2版，北京：人民卫生出版社，1993∶158～164

    2 苏肇伉，徐志伟，陈玲等.新生儿、婴幼儿期危重先天性心脏病的外科治疗.中华小儿外科杂志，1993；14(2)∶70

    3 萧明第，史成维，刘迎龙等.234例婴幼儿法乐氏四联症的外科治疗.中华小儿外科杂志，1993；14(2)∶81

    4 Castaneda AR,Jonas RA.Mayer JE et al.Cardiac surgery of the neonate and Infant.WB Saunders Company,1994∶65～87

    (1999-01-26收稿 1999-03-10修回)

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