呼吸道感染的致病菌分布及耐药
作者：卫小红 谢召峰卓健生
单位：卫小红 (第一临床医学院呼吸内科 西安 710061)；谢召峰 安康地区医院内科；卓健生 第一临床医学院检验科细菌室
关键词：呼吸道感染；痰培养；耐药率；抗生素
西安医科大学学报/9903332 摘要 对1996年至1997年本院325份普通痰细菌培养和药物敏感试验结果进行分析研究。结果：阳性痰细菌分离率为25.7%。G-杆菌占首位(57.6%，58.1%)，其中铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠杆菌和克雷伯杆菌为优势菌；G+球菌占第二位(37.0%，24.4%)，其中金葡菌居多。大部分G-杆菌对喹诺酮类、头孢霉素三代及丁胺卡那霉毒有较好的敏感性。金葡菌对头孢哌酮、丁胺卡那霉素和新霉素较敏感。结论：G-杆菌感染仍占首位，普通痰细菌培养仍为主要方法，传统抗生素如新霉素、丁胺卡那霉素和万古霉素应受重视。
DISTRIBUTION AND RESISTANCE OF BACTERIA IN
RESPIRATORY TRACT INFECTION
Wei Xiaohong,Xie Zhaofeng ,Zhuo Jiansheng
(Department of Respiratory Medicine， First Hospital)
Abstract 325 sputum specimens of sputum culture and drug susceptibility during 1996 and 1997 were analyzed.The isolating rate of positive bacteria was 25.7%. G+ bacilli took up the top (57.6% and 58.1%).Among them,P aeruginosa,klebsiella, enterobactor and bacillus coli are predominant G+ cocci were the second (37.0% and 24.4%) which contained the staphylococci mostly.The majority of G- bacilli had lower resistant rate against amikacin and the third generation of cephalosporins and P aeruginosa had lower resistant rate against carbenicilln, neomycin and iprofloxacin.The S aureus was relatively sensitive to cefoperazone, amicacin and the neomycin,G- is still the top bacteria. Common sputum culture in bacteria is still the main method and the old antibiotics such as neomycin, and vancomycin should be emphasized.
Key words respiratory tract infection;sputum culture;resistant rate;antibiotics
呼吸道感染性疾病作为临床常见病、多发病，与抗生素的使用密不可分。随着抗生素的不断更新换代，一方面人们对这一疾病的治疗不断进步，但另一方面由于细菌的演化和变迁，导致其对抗生素耐药性的出现乃至增强，使人们在攻克这一疾病过程中遇到了难题，因此就应掌握感染的致病菌及其耐药性的流行病学资料，为合理选用抗生素提供依据并最大限度减缓细菌耐药性的出现，本文对1996年至1997年间我院325份送检的普通痰细菌培养和药物敏感试验结果进行了分析研究。现报道如下。
材料和方法
1 标本来源和采集方法 标本系1996年1月至1997年12月两年间我院呼吸内科及其它临床科室送检的按常规取痰方法得到的痰标本。采集方法为清晨用清水漱口后，用力咳出深部的痰并立即送检。
2 细菌分离及鉴定 按照常规方法进行普通细菌培养，可疑阳性且为优势者行分纯并按照常规生化鉴定。
3 药敏测定 采用杭州军区后勤部卫生研究所提供的14种药敏纸片。药敏测定方法按照WHO推荐的纸片扩散(K-B)法即按照1993年美国临床试验国家标准化委员会(NCCLS)制定的标准进行。
结果
1 分离率 1996年1～12月和1997年1～12月送检痰培养标本1 264份，阳性标本325份，其中1996年为165份，1997年160份，总分离率为25.7%。
2 细菌分布 由表1可知，两年间分离出的G-杆菌占全部阳性细菌的首位(57.6%，58.1%)，以铜绿假单胞菌(22.1%，19.4%)、肠杆菌属(19.0%，16.1%)、大肠杆菌(12.6%，18.3%)及克雷伯杆菌(10.5%，18.3%)居多，为优势菌。G+球菌占第二位(37.0%，24.4%)，其中以金葡菌(52.5%，69.2%)居多，其次为表皮葡萄球菌(23.0%，18.0%)。并由表中可看出两年间G-杆菌均较G+球菌分离率高。
3 细菌耐药率 由1996年和1997年痰标本中主要细菌耐药率可知，在G-杆菌中，大肠杆菌、克雷伯杆菌及肠杆菌属对青霉素、红霉素、庆大霉素、氨苄青霉素及头孢唑啉表现出较高的耐药性(79.0～100.0%)，但对丁胺卡那霉素、环丙沙星及头孢霉素三代则有较低的耐药性(0～25.0%)；铜绿假单胞菌及其它假单胞菌对常用的青霉素、氨苄青霉素、红霉素及头孢呋肟和头孢噻肟表现出普遍的耐药性(64.0～100.0%)，而对羧苄青霉素、新霉素、头孢他啶、丁胺卡 那霉素及环丙沙星有较低的耐药性(0～33.0%)； 枸橼酸杆菌对头孢呋肟、头孢他啶和新霉素较敏感 (25.0～36.0%)；其它非发酵菌和其它肠杆菌仅对头孢霉素三代较敏感(0～17.0%)。表1 1996年和1997年痰培养主要阳性细菌构成比较 致病菌
1996年
1997年
菌株数
构成比(%)
分离率(%)
菌株数
构成比(%)
分离率(%)
G-杆菌
大肠杆菌
12
12.6
17
18.3
克雷伯杆菌
10
10.5
17
18.3
肠杆菌属
18
19.0
15
16.1
铜绿假单孢菌
21
22.1
18
19.4
其它假单孢菌
12
12.6
7
7.5
枸橼酸杆菌
12
12.6
10
10.8
其它
10
10.6
9
9.6
小计
95
100.0
57.6
93
100.0
58.1
G+球菌
金葡菌
32
52.5
27
69.2
表皮葡球菌
13
23.0
7
17.9
链球菌
5
8.2
0
0.0
微球菌
10
16.3
5
12.9
小计
61
100.0
37.0
39
100.0
24.4
G-球菌
3
33.3
4
14.3
G+杆菌
1
11.1
2
7.1
其它
5
55.6
22
78.6
小计
9
100.0
5.4
28
100.0
17.5
合计
165
100.0
160
100.0
在G+球菌中，金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄青霉素、红霉素、庆大霉素和头孢唑啉等常用抗生素耐药率可达到63.6%～100.0%，但对头孢哌酮，丁胺卡那霉素和新霉素则有较高的敏感性(27.0～37.0%)；表皮葡萄球菌则表现出对头孢霉素三代及环丙沙星有较好的敏感性(0～41.0%)；链球菌和微球菌对羧苄青霉素和头孢霉素三代的敏感性>丁胺卡那霉素和新霉素>其它常用抗生素。
讨论
抗生素的更新换代使呼吸系统感染这一常见病、多发病得到了有效的控制。但已往占优势的致病菌如肺炎球菌，葡萄球菌等目前已发生了变化，且由此而产生的菌群分布的变化和耐药性的产生使人们在这一疾病的治疗上不断遇到新问题。因此要了解当前常见致病菌的分布情况及其对抗生素的耐药性，就必须提高对病原学检查的重视程度。有针对性地进行治疗。
目前呼吸道病原菌的分离仍以普通痰细菌培养为主，其分离率在30.0%～44.9%或更低[1，2]。我院的痰培养总分离率为25.7%，较文献报道稍低，原因可能为取材时上呼吸道菌群的污染及取材前已用过抗生素，但由于普通痰细菌培养无创伤，重复性强，经济、简便，易于为病人所接受，加之其阳性率可达37.7%，与支气管肺泡灌洗液的培养阳性率(43.3%)无差别[3]。因此，只要严格质控普通痰细菌培养，仍然可得到有价值的病原学诊断结果，当然在有条件的地方和病人能够接受的情况下，经纤支镜防污染毛刷取材仍不失为最理想的方法[4]。
80年代以来，呼吸道感染的病原学分布有了较大的变迁，支气管—肺部感染的病原菌不再是以过去的G+球菌如肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌等占主要地位，而是以G-杆菌为主(76.5%)[1，3]，其中肺炎克雷伯杆菌为14.2%～39.7%[5]，铜绿假单孢菌为16.8%～17.4%，大肠杆菌为13.0%，肠杆菌属(阴沟杆菌，产气杆菌，聚团杆菌)为15.9%[1，5，6]。本文资料亦显示G-杆菌构成占一半以上，其中铜绿假单孢菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌及肠杆菌属共同成为G-杆菌中的优势菌，且分布亦相同，提示呼吸道感染中G-菌感染的多样性。本资料一次性地出现该四种优势菌的阳性结果更说明了这一点。此外，应引起注意的是，近年来阴沟杆菌感染有增多的趋势，在G-杆菌引起的下呼吸道感染中，阴沟杆菌占到第5或第6位[7]。据资料报道，呼吸道常见的G-致病菌如克雷伯杆菌、大肠杆菌和肠杆菌属对头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮及喹诺酮类有较好的敏感性(83%，93%，79%，89%)，对那丁胺卡那霉素，庆大霉素也有不同程度的敏感性(70%，78%)[1]，本文资料亦显示其对新霉素有较低的耐药率，因此在治疗G-杆菌感染上，除上述的头孢三代类抗生素以外，也应重视传统的氨基甙类抗生素如丁胺卡那霉素和新霉素的应用。尤其对于铜绿假单孢菌感染，以往其发病率低且对羧苄青霉素较敏感，近年来发病增多且又有着多种耐药性，极易发生复数菌感染，有人报道铜绿假单孢菌对头孢他啶、喹诺酮类和庆大霉素较敏感(89.1%，87.1%，76.2%)[9]，本文资料显示其对丁胺卡那霉素亦较敏感。因此，无论根据病原学或是经验用药，不应忽视丁胺卡那霉素和新霉素的应用。
G+球菌占阳性致病菌的23.5%，其中仍以金葡菌分布较多[1]。过去被认为非致病的表皮葡萄球菌近年来分离不断增加，其在呼吸道G+菌中的分布达到9.7%，其对万古霉素的高敏感率(57.0%)和对青霉素、头孢他啶的高耐药率(98.1%，87.2%)[8]给临床治疗带来很大困难。本文资料显示金葡菌对环丙沙星和头孢霉素三代不同程度的耐药率(46.4%～73.3%)及对丁胺卡那霉素、新霉素的低耐药率，在临床上应予重视。另外同金葡菌一样，表皮葡萄球菌对万古霉素有较好的敏感性[8]，因此在临床上，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染的治疗除考虑上述敏感药物外，万古霉素可否作为主要治疗值得考虑。
参考文献
1 高蓓莉，胡家安，邓伟吾等.头孢曲松，头孢噻肟和头孢呋新治疗下呼吸道感染的多中心，前瞻性，随机化比较研究.中华结核和呼吸杂志，1998；21(9)∶528
2 王学文，施毅，秦卫松等.头孢哌酮—舒巴坦的体外抗菌活性及其临床应用.中华内科杂志，1997；36(6)∶4063
3 高元勋，邵蒲华，刘俊刚.三种不同方法取样培养对呼吸道感染病原学检查的对比研究.中华结核和呼吸杂志，1998；21(11)∶561
4 David A,Hayes G,Laurence C et al.Evaluation of two bronchofiberscopic methods of cultruring the lower respiratory tract.Am Rev Respir Dis, 1980.122∶319
5 李艳玲，赵亚滨，王昆等.345株下呼吸道感染革兰氏阴性杆菌的分布及耐药.中华结核和呼吸杂志，1998；21(10)∶588
6 官兰，吴谨，胡文芝等.革兰氏阴性杆菌对抗生素敏感性及产B—内酰胺酶的研究.中华内科杂志，1998；37(3)∶171
7 上海医学会肺科学会肺部感染和肺纤维化学组.阴沟杆菌下呼吸道感染的临床和药敏测定.中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)∶208
8 陈吉泉，罗文侗，修清玉等.呼吸道表皮葡萄球菌的分离.药敏及其意义.中华结核和呼吸杂志，1998；21(9)∶535
9 何国钧，李惠萍，徐红梅.下呼吸道绿脓杆菌感染菌株血清学分型与临床.中华结核和呼吸杂志，1998；21(10)∶584
(1999-02-25收稿 1999-04-19修回)