单侧外固定支架治疗骨折过程骨延迟愈合的防治
作者：林凤飞 肖莉莉 郑明 林葆凯 庄孝荫
单位：福州市第二医院骨科(福州 350007)
关键词：骨折；外固定器；延迟愈合
福建医科大学学报990329 我院自1993年11月～1995年11月采用单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折376例，其中骨延迟愈合32例，骨不愈合7例。本组吸取经验教训，自1996年6月～1998年6月治疗观察80例，无1例骨延迟愈合、骨不愈合，现将经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例，男性58例，女性22例,年龄36±9.9岁(19～56岁)。骨折部位：左侧49例，右侧31例；胫腓骨69例，肱骨10例，尺桡骨1例。闭合性骨折46例，开放性骨折34例。骨折类型：粉碎性骨折包括有蝶形骨块42例，斜形骨折27例，螺旋形骨折7例，多段骨折4例，开放性骨折伴皮肤坏死缺损4例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 腰麻或连续硬膜外麻醉，对开放性骨折常规清创，碘伏泡洗创面及骨折端。先试行复位至满意，再用模具定位穿钉，力求使骨折达解剖复位或良好的线位要求，再锁紧外固定支架各关节。闭合复位失败时，应切开复位。对于复杂骨折可辅以简单内固定，必要时行松质骨植骨术，以使骨折块间接触充分。对有皮肤缺损者行皮瓣转移。上完单侧多功能外固定支架后，对骨缺损者用牵伸力，粉碎性骨折用中和力，横断骨折用加压力。术后第二天即可开始行适当主动与被动功能锻炼。术后3～4周可行必要调整，矫正轴线偏差。每月拍片复查，X光片示有明显骨痂生长后可拆除附架，放松延长关节行弹性固定。指导患者进行积极功能锻炼，逐渐加大负重的力度、频率。在X光片及体检证实骨折已达牢固愈合后即可拆除支架。
1.3 结果 本组80例，79例获随诊，随诊时间12～28周。术后拍片基本上均达解剖复位或近似解剖复位。79例均已痊愈，拆除外固定支架，无1例延迟愈合，骨折邻近关节功能正常。骨折愈合时间8～24周，其中16例8～12周，39例12～16周，24例16～24周愈合(大部是粉碎性骨折)。34例开放性骨折中29例伤口获得一期愈合，5例伤口浅层感染，经换药后愈合。开放性骨折伴皮肤缺损4例，行皮瓣转移，伤口一期愈合。钉眼感染5例经护理好转，拆架后自愈。
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2 讨 论
部分骨科医生对单侧多功能外固定支架的使用存在误区，认为对骨折行外固定支架、嘱患者功能锻炼、定期拍片便可，对使用单侧多功能外固定支架治疗骨折过程重视不够，未能充分发挥外固定支架的优点，致骨延迟连结、骨不连。(1)先复位后打钉固定。单侧多功能外固定支架的万向关节并非万向，而是有一定限度的。故若不先初步复位而先穿钉固定再复位调整支架，往往因受万向关节的限制不能达理想复位。(2)对于一些闭合复位难的骨折应果断地采用小切口切开复位。骨膜剥离范围小，对组织损伤小，避免了粗暴的多次手法复位，否则会损害骨膜下血管，有时损伤一些稍大的血管，影响骨折端的血运和修复，而致骨延迟连接或骨不连。(3)实现坚强且有效的固定。单侧多功能外固定支架是平行进针，从力学上看其抗旋转及抗前屈后伸力不足[1]，如单纯应用单侧外固定支架、斜形骨折复位固定后仍有可能再移位，多段粉碎性骨折游离骨折段复位及固定困难。本组对60例复杂骨折在应用单侧外固定支架的同时辅以钢丝、螺丝钉、加压螺丝钉等简单的内固定，使骨折均达到解剖复位或近似解剖复位，较既往单纯应用外固定支架复位满意度明显提高，同时可增加固定强度，达到坚强有效的固定。随访拍片显示，骨折端外骨痂量较既往大大减少，为骨折早期愈合创造了条件。(4)单侧外固定支架另一较大优点是可实现动力化固定。在既往的治疗过程中，笔者对其动力化时机掌握不佳也是引起骨延迟愈合的重大因素之一。在治疗早期通过外固定架对骨折端正常施力，改变断端间质细胞的电性和电化学环境，使成纤维细胞的潜在能力被激活，促进骨痂生长[2]。当骨折端有中等量内骨痂生长时及骨折愈合中期，即可拆除附架行弹性固定，以消除应力遮挡，增加生理应力刺激。而在以往临床工作中往往忽视了改变应力的时机，忘记或不敢拆除附架、放松延长关节。所以在治疗过程中应强调定期复诊及时调整支架，正确使用应力促进骨折愈合，充分发挥外固定支架的优点。本组79例，大部分在4～8周拆除附架行弹性固定。(5)根据软组织损伤程度决定功能锻炼的时机和强度。对软组织外伤性炎症反应严重者先行肌肉的等长收缩锻炼，并抬高患肢以利肿胀消退，约2～3周软组织愈合后再开始关节功能锻炼[3]。因为过早的活动和不正确的功能锻炼，都可使骨折端遭受旋转、成角和剪式应力，损伤断端修复组织，造成髓内新生毛细血管和已形成的骨痂断裂，发生断端缺血坏死，促使断端纤维组织和软骨形成，发生骨折延迟愈合。胫腓骨骨折者在软组织炎症基本消退后可扶双拐部分负重，拆除附架后即可扶单拐负重行走，X光片示有明显骨痂生长后，可逐渐去拐负重行走并可参加部分轻体力工作。
参考文献
1 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等(主编). 实用骨科学. 北京：人民军医出版社, 1993：267
2 金鸿宾(主编). 急症骨科学. 北京：北京科学技术出版社, 1994：28～29
3 王亦璁,孟继懋,郭子恒(主编). 骨与关节损伤. 北京：人民卫生出版社, 1998：109
(收稿：1998-12-14 修回：1999-04-16), http://www.100md.com
单位：福州市第二医院骨科(福州 350007)
关键词：骨折；外固定器；延迟愈合
福建医科大学学报990329 我院自1993年11月～1995年11月采用单侧多功能外固定支架治疗四肢骨折376例，其中骨延迟愈合32例，骨不愈合7例。本组吸取经验教训，自1996年6月～1998年6月治疗观察80例，无1例骨延迟愈合、骨不愈合，现将经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组80例，男性58例，女性22例,年龄36±9.9岁(19～56岁)。骨折部位：左侧49例，右侧31例；胫腓骨69例，肱骨10例，尺桡骨1例。闭合性骨折46例，开放性骨折34例。骨折类型：粉碎性骨折包括有蝶形骨块42例，斜形骨折27例，螺旋形骨折7例，多段骨折4例，开放性骨折伴皮肤坏死缺损4例。
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1.2 治疗方法 腰麻或连续硬膜外麻醉，对开放性骨折常规清创，碘伏泡洗创面及骨折端。先试行复位至满意，再用模具定位穿钉，力求使骨折达解剖复位或良好的线位要求，再锁紧外固定支架各关节。闭合复位失败时，应切开复位。对于复杂骨折可辅以简单内固定，必要时行松质骨植骨术，以使骨折块间接触充分。对有皮肤缺损者行皮瓣转移。上完单侧多功能外固定支架后，对骨缺损者用牵伸力，粉碎性骨折用中和力，横断骨折用加压力。术后第二天即可开始行适当主动与被动功能锻炼。术后3～4周可行必要调整，矫正轴线偏差。每月拍片复查，X光片示有明显骨痂生长后可拆除附架，放松延长关节行弹性固定。指导患者进行积极功能锻炼，逐渐加大负重的力度、频率。在X光片及体检证实骨折已达牢固愈合后即可拆除支架。
1.3 结果 本组80例，79例获随诊，随诊时间12～28周。术后拍片基本上均达解剖复位或近似解剖复位。79例均已痊愈，拆除外固定支架，无1例延迟愈合，骨折邻近关节功能正常。骨折愈合时间8～24周，其中16例8～12周，39例12～16周，24例16～24周愈合(大部是粉碎性骨折)。34例开放性骨折中29例伤口获得一期愈合，5例伤口浅层感染，经换药后愈合。开放性骨折伴皮肤缺损4例，行皮瓣转移，伤口一期愈合。钉眼感染5例经护理好转，拆架后自愈。
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2 讨 论
部分骨科医生对单侧多功能外固定支架的使用存在误区，认为对骨折行外固定支架、嘱患者功能锻炼、定期拍片便可，对使用单侧多功能外固定支架治疗骨折过程重视不够，未能充分发挥外固定支架的优点，致骨延迟连结、骨不连。(1)先复位后打钉固定。单侧多功能外固定支架的万向关节并非万向，而是有一定限度的。故若不先初步复位而先穿钉固定再复位调整支架，往往因受万向关节的限制不能达理想复位。(2)对于一些闭合复位难的骨折应果断地采用小切口切开复位。骨膜剥离范围小，对组织损伤小，避免了粗暴的多次手法复位，否则会损害骨膜下血管，有时损伤一些稍大的血管，影响骨折端的血运和修复，而致骨延迟连接或骨不连。(3)实现坚强且有效的固定。单侧多功能外固定支架是平行进针，从力学上看其抗旋转及抗前屈后伸力不足[1]，如单纯应用单侧外固定支架、斜形骨折复位固定后仍有可能再移位，多段粉碎性骨折游离骨折段复位及固定困难。本组对60例复杂骨折在应用单侧外固定支架的同时辅以钢丝、螺丝钉、加压螺丝钉等简单的内固定，使骨折均达到解剖复位或近似解剖复位，较既往单纯应用外固定支架复位满意度明显提高，同时可增加固定强度，达到坚强有效的固定。随访拍片显示，骨折端外骨痂量较既往大大减少，为骨折早期愈合创造了条件。(4)单侧外固定支架另一较大优点是可实现动力化固定。在既往的治疗过程中，笔者对其动力化时机掌握不佳也是引起骨延迟愈合的重大因素之一。在治疗早期通过外固定架对骨折端正常施力，改变断端间质细胞的电性和电化学环境，使成纤维细胞的潜在能力被激活，促进骨痂生长[2]。当骨折端有中等量内骨痂生长时及骨折愈合中期，即可拆除附架行弹性固定，以消除应力遮挡，增加生理应力刺激。而在以往临床工作中往往忽视了改变应力的时机，忘记或不敢拆除附架、放松延长关节。所以在治疗过程中应强调定期复诊及时调整支架，正确使用应力促进骨折愈合，充分发挥外固定支架的优点。本组79例，大部分在4～8周拆除附架行弹性固定。(5)根据软组织损伤程度决定功能锻炼的时机和强度。对软组织外伤性炎症反应严重者先行肌肉的等长收缩锻炼，并抬高患肢以利肿胀消退，约2～3周软组织愈合后再开始关节功能锻炼[3]。因为过早的活动和不正确的功能锻炼，都可使骨折端遭受旋转、成角和剪式应力，损伤断端修复组织，造成髓内新生毛细血管和已形成的骨痂断裂，发生断端缺血坏死，促使断端纤维组织和软骨形成，发生骨折延迟愈合。胫腓骨骨折者在软组织炎症基本消退后可扶双拐部分负重，拆除附架后即可扶单拐负重行走，X光片示有明显骨痂生长后，可逐渐去拐负重行走并可参加部分轻体力工作。
参考文献
1 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等(主编). 实用骨科学. 北京：人民军医出版社, 1993：267
2 金鸿宾(主编). 急症骨科学. 北京：北京科学技术出版社, 1994：28～29
3 王亦璁,孟继懋,郭子恒(主编). 骨与关节损伤. 北京：人民卫生出版社, 1998：109
(收稿：1998-12-14 修回：1999-04-16), http://www.100md.com