酒精性与特发性扩张型心肌病重度充血性心力衰竭的鉴别诊断
作者：黄子扬 许有容
单位：福建医科大学附属第二医院心内科(泉州 362000)
关键词：心肌病，酒精性；心肌病，充血性；心力衰竭；鉴别诊断
福建医科大学学报990327 慢性酒精中毒所引起的充血性心肌病即酒精性心肌病(ACM)是国外最常见的原因明确的心肌病[1]。近年来，本病在国内发病亦有增多趋势[2]。一般认为ACM发展至充血性心力衰竭时，其临床表现与特发性扩张型心肌病(IDC)难于区别。笔者拟通过对两者的多项临床指标的对照观察，探讨ACM重度充血性心力衰竭时可能存在的某些鉴别诊断特征。
1 资料与方法
1.1 对象 本院内科1990年1月～1995年12月因重度充血性心力衰竭(心功能为NYHA标准IV级)入院诊断为扩张型心肌病的连续住院病例56例。除部分病例有长期重度嗜酒史外[3]，诊断均符合WHO/ISFC心肌病诊断和分类标准。其中，具有长期嗜酒史的20例为ACM组，均系男性,年龄56.2±12.6岁，平均日饮中度白酒388.0±122.5 g，持续29.1±10.0年；其余36例为IDC作对照组,男性23例,女性13例,年龄57.1±9.5岁，IDC组仅有9例为少量机会饮酒者(每月饮酒≤3次，每次酒精摄入量<100 g)。
, http://www.100md.com
1.2 方法 全部病例均详细采集病史(包括饮酒、吸烟状况)、体检、化验以及常规心电图、X线和彩色多普勒超声心动图检测。对两组检查结果及治疗转归进行对照分析。
1.3 统计学处理 各项检测数据均以均数±标准差表示。两组均数的比较用t或t'检验，率的比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 在具有扩张型心肌病特征的重度充血性心力衰竭住院患者56例中，长期重度嗜酒20例，占35.7%，即ACM比IDC为1∶1.8。
2.2 两组伴随嗜烟、阻塞性肺气肿及重度右心衰竭比较见表1。入院时心力衰竭病程、血压、超声心动图左心结构与功能测值及主要实验室指标比较见表2,3。
表1 ACM组与IDC组伴随嗜烟、肺气肿和右心衰竭对比(n)
, 百拇医药
ACM(n=20)
IDC(n=36)
嗜烟
18
18**
阻塞性肺气肿
10
7*
重度右心衰竭
16
26
胸和(或)腹水
, http://www.100md.com
9
9
ACM：充血性心肌病； IDC：特发性扩张型心肌病.重度右心衰竭指明显颈静脉怒张、肝肿大及下肢浮肿至少2项者. 与ACM比较，*：P<0.05；**：P<0.01(下同).表2 ACM组与IDC组病程、血压和左心测值比较 项 目
ACM
IDC
病程(月)
24.6
±
11.4
28.8
, 百拇医药 ±
16.3
收缩压(mmHg)
123.1
±
18.5
111.0
±
18.0**
舒张压(mmHg)
85.3
±
11.5
, http://www.100md.com
75.8
±
10.6**
左房内径(mm)
42.1
±
5.5
45.7
±
8.8
左室内径(mm)
65.6
±
, http://www.100md.com
7.6
68.3
±
7.5
室间隔(mm)
10.6
±
1.3
8.7
±
1.6**
左室后壁(mm)
11.3
, http://www.100md.com
±
1.6
9.5
±
1.7*
射血分数(%)
32.0
±
16.7
28.3
±
12.5
1 mmHg=0.133 kPa表3 ACM组与IDC组主要检测值比较 项 目
, http://www.100md.com
ACM
IDC
血红蛋白(g/L)
109.1
±
11.1
103.4
±
18.6
总胆固醇(mmol/L)
4.45
±
0.86
, 百拇医药
4.92
±
1.28
甘油三酯(mmol/L)
1.10
±
0.39
0.86
±
0.19*
白蛋白/球蛋白
1.22
±
, 百拇医药
0.27
1.31
±
0.34
谷丙转氨酶(μ)
73.9
±
101.1
57.0
±
74.0
血肌酐(μmol/L)
103.6
, 百拇医药
±
37.9
120.3
±
72.7
2.3 心电图 两组心律失常发生率均以快速型心房颤动最多见，其中ACM组8例(40.0%)，IDC组15例(41.7%)；非心房颤动者Q-Tc均延长，肢联电压均偏低，但差异均未达统计学显著意义。
2.4 治疗与转归 两组均按充血性心力衰竭常规治疗，同时禁饮酒与吸烟。心功能由IV级转为Ⅲ级的时间ACM组为3.0±0.52天，IDC组4.6±0.41天(P>0.05)；平均住院天数分别为15.3±1.8，18.1±2.0(P>0.05)。两组首次住院死亡各1例。两组各随访12例平均18个月。ACM患者全部持续戒酒。两组反复住院(≥2次)各6,8例，死亡各1,3例。3 讨 论
, 百拇医药
高浓度酒精及其代谢产物可直接影响心肌的代谢与功能。心功能不全的产生与乙醇摄入总量明显相关[4]。国外ACM在扩张型心肌病中的发生率为21%～32%[1]，国内尚未明确。本组资料显示，ACM在因重度充血性心力衰竭住院的扩张型心肌病中占有较高比例(35.7%)，这可能与本地区人群的较高酗酒率有关。目前临床工作中对本病还未足够认识，往往误诊为IDC[5]，应引起重视。
ACM与IDC同属低心排出量型心力衰竭，除病史中有至少10年的中毒剂量酒精摄入史为主要诊断特征外，据两者临床表现较难区别。本组结果提示，血压相对偏高可能亦是其临床特征之一。长期嗜酒者高血压患病率较高，伴有真正高血压的ACM属ACM的一个亚型。本组ACM入选病例已事先除外此亚型病例。多数患者入院时血压属正常或正常高值，少数升高者在入院2～3天后均恢复至正常范围。血压的暂时升高可能与急性酒精撤除反应或心衰时代偿机制的过度导致外周小动脉过度收缩等因素有关。Steimberg等经尸检研究认为，ACM的心脏扩大是以早期心肌肥厚为基础的，在其亚临床阶段既有心脏重量的明显增加，此与其他原因所致的扩张型心肌病明显不同[6]。本组资料亦显示在晚期ACM左室内径及射血分数与IDC已无差异时，左室壁厚度仍相对较大，此可作为与IDC区别的临床线索。酒精本身即可损伤心肌引起心肌病变，导致室壁轻中度增厚及心室明显扩大。ACM患者如伴有高血压或高血压倾向可进一步加重这一病理变化过程。此外，流行病学研究提示同时吸烟与饮酒者心血管症状发生率增高，本组ACM患者嗜烟及阻塞性肺气肿的比例均较IDC组为高。文献上有所谓“酒精心脏扩大-肺气肿综合征”的描述，认为本征系反复诱发支气管和肺部炎症致慢性心肺功能不全[7]，尚不清楚大量吸烟在ACM发生发展中的作用。
, 百拇医药
已有研究表明，ACM较IDC组织学改变轻，心功能可逆性大[8]。新近，Prazak等对心功能为Ⅲ～Ⅵ级的ACM与IDC两组病人长期随访结果亦显示，ACM组10年生存率达81%，显著高于IDC组(30%)[9]。本组资料显示两组短期预后指标无显著差异，可能与ACM患者年龄较大、饮酒时间较长及心功能损害较重有关；本组随访观察时间较短及例数较少也可能是重要原因。文献报道一组ACM伴心力衰竭继续酗酒者死亡率达54%，而戒酒者为9%，足见早期戒酒的重要性[1]。ACM患者常有否认长期大量饮酒史的倾向。因此，临床医生充分警惕酒精性心脏损害，对每例原因不明的充血性心力衰竭患者耐心细致地全面了解其饮酒史对于早期发现ACM，尽早戒酒及药物治疗以逆转或延缓其病情进展均具有重要临床意义。
参考文献
1 Regan TJ. Alcohol and cardiovascular system. JAMA, 1990;264:377
, 百拇医药
2 李少波，陈 武(主编).药源性心血管疾病.北京：中国医药科技出版社， 1998∶320～337
3 Ballester M,Marti V,Carrio I,et al. Spectrum of alcohol-induced myocardial damage detected by indium-111-labeled monoclonal antimyosin antibodies. J Am Coll Cardiol, 1997;29:160
4 Rubin E,Urbano-Marquez A. Alcoholic cardiomyopathy. Alcohol Clin Exp Res, 1994;18:111
5 黄元伟，戚文航(主编).临床心血管病学.天津：天津科学技术出版社，1998∶554～555
, http://www.100md.com
6 Steinberg JD,Hayden MT. Prevalence of clinically occult cardiomyopathy in chronic alcoholism. Am Heart J, 1981;101:461
7 彭 维，于皆平，郑守谨，等. 临床综合征学. 北京：人民卫生出版社， 1989:595
8 Taragaki M,Takeuchi K,Takeda T. Clinical and histologic features of alcohol drinkers with congestive heart failure. Am Heart J, 1993;125:808
9 Prazak P,Pfisterer M,Osswald S,et al. Differences of disease progression in congestive heart failure due to alcoholic as compared to idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J, 1996;17:251
(收稿：1999-06-07 修回：1999-08-17), http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属第二医院心内科(泉州 362000)
关键词：心肌病，酒精性；心肌病，充血性；心力衰竭；鉴别诊断
福建医科大学学报990327 慢性酒精中毒所引起的充血性心肌病即酒精性心肌病(ACM)是国外最常见的原因明确的心肌病[1]。近年来，本病在国内发病亦有增多趋势[2]。一般认为ACM发展至充血性心力衰竭时，其临床表现与特发性扩张型心肌病(IDC)难于区别。笔者拟通过对两者的多项临床指标的对照观察，探讨ACM重度充血性心力衰竭时可能存在的某些鉴别诊断特征。
1 资料与方法
1.1 对象 本院内科1990年1月～1995年12月因重度充血性心力衰竭(心功能为NYHA标准IV级)入院诊断为扩张型心肌病的连续住院病例56例。除部分病例有长期重度嗜酒史外[3]，诊断均符合WHO/ISFC心肌病诊断和分类标准。其中，具有长期嗜酒史的20例为ACM组，均系男性,年龄56.2±12.6岁，平均日饮中度白酒388.0±122.5 g，持续29.1±10.0年；其余36例为IDC作对照组,男性23例,女性13例,年龄57.1±9.5岁，IDC组仅有9例为少量机会饮酒者(每月饮酒≤3次，每次酒精摄入量<100 g)。
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1.2 方法 全部病例均详细采集病史(包括饮酒、吸烟状况)、体检、化验以及常规心电图、X线和彩色多普勒超声心动图检测。对两组检查结果及治疗转归进行对照分析。
1.3 统计学处理 各项检测数据均以均数±标准差表示。两组均数的比较用t或t'检验，率的比较用χ2检验。
2 结 果
2.1 在具有扩张型心肌病特征的重度充血性心力衰竭住院患者56例中，长期重度嗜酒20例，占35.7%，即ACM比IDC为1∶1.8。
2.2 两组伴随嗜烟、阻塞性肺气肿及重度右心衰竭比较见表1。入院时心力衰竭病程、血压、超声心动图左心结构与功能测值及主要实验室指标比较见表2,3。
表1 ACM组与IDC组伴随嗜烟、肺气肿和右心衰竭对比(n)
, 百拇医药
ACM(n=20)
IDC(n=36)
嗜烟
18
18**
阻塞性肺气肿
10
7*
重度右心衰竭
16
26
胸和(或)腹水
, http://www.100md.com
9
9
ACM：充血性心肌病； IDC：特发性扩张型心肌病.重度右心衰竭指明显颈静脉怒张、肝肿大及下肢浮肿至少2项者. 与ACM比较，*：P<0.05；**：P<0.01(下同).表2 ACM组与IDC组病程、血压和左心测值比较 项 目
ACM
IDC
病程(月)
24.6
±
11.4
28.8
, 百拇医药 ±
16.3
收缩压(mmHg)
123.1
±
18.5
111.0
±
18.0**
舒张压(mmHg)
85.3
±
11.5
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75.8
±
10.6**
左房内径(mm)
42.1
±
5.5
45.7
±
8.8
左室内径(mm)
65.6
±
, http://www.100md.com
7.6
68.3
±
7.5
室间隔(mm)
10.6
±
1.3
8.7
±
1.6**
左室后壁(mm)
11.3
, http://www.100md.com
±
1.6
9.5
±
1.7*
射血分数(%)
32.0
±
16.7
28.3
±
12.5
1 mmHg=0.133 kPa表3 ACM组与IDC组主要检测值比较 项 目
, http://www.100md.com
ACM
IDC
血红蛋白(g/L)
109.1
±
11.1
103.4
±
18.6
总胆固醇(mmol/L)
4.45
±
0.86
, 百拇医药
4.92
±
1.28
甘油三酯(mmol/L)
1.10
±
0.39
0.86
±
0.19*
白蛋白/球蛋白
1.22
±
, 百拇医药
0.27
1.31
±
0.34
谷丙转氨酶(μ)
73.9
±
101.1
57.0
±
74.0
血肌酐(μmol/L)
103.6
, 百拇医药
±
37.9
120.3
±
72.7
2.3 心电图 两组心律失常发生率均以快速型心房颤动最多见，其中ACM组8例(40.0%)，IDC组15例(41.7%)；非心房颤动者Q-Tc均延长，肢联电压均偏低，但差异均未达统计学显著意义。
2.4 治疗与转归 两组均按充血性心力衰竭常规治疗，同时禁饮酒与吸烟。心功能由IV级转为Ⅲ级的时间ACM组为3.0±0.52天，IDC组4.6±0.41天(P>0.05)；平均住院天数分别为15.3±1.8，18.1±2.0(P>0.05)。两组首次住院死亡各1例。两组各随访12例平均18个月。ACM患者全部持续戒酒。两组反复住院(≥2次)各6,8例，死亡各1,3例。3 讨 论
, 百拇医药
高浓度酒精及其代谢产物可直接影响心肌的代谢与功能。心功能不全的产生与乙醇摄入总量明显相关[4]。国外ACM在扩张型心肌病中的发生率为21%～32%[1]，国内尚未明确。本组资料显示，ACM在因重度充血性心力衰竭住院的扩张型心肌病中占有较高比例(35.7%)，这可能与本地区人群的较高酗酒率有关。目前临床工作中对本病还未足够认识，往往误诊为IDC[5]，应引起重视。
ACM与IDC同属低心排出量型心力衰竭，除病史中有至少10年的中毒剂量酒精摄入史为主要诊断特征外，据两者临床表现较难区别。本组结果提示，血压相对偏高可能亦是其临床特征之一。长期嗜酒者高血压患病率较高，伴有真正高血压的ACM属ACM的一个亚型。本组ACM入选病例已事先除外此亚型病例。多数患者入院时血压属正常或正常高值，少数升高者在入院2～3天后均恢复至正常范围。血压的暂时升高可能与急性酒精撤除反应或心衰时代偿机制的过度导致外周小动脉过度收缩等因素有关。Steimberg等经尸检研究认为，ACM的心脏扩大是以早期心肌肥厚为基础的，在其亚临床阶段既有心脏重量的明显增加，此与其他原因所致的扩张型心肌病明显不同[6]。本组资料亦显示在晚期ACM左室内径及射血分数与IDC已无差异时，左室壁厚度仍相对较大，此可作为与IDC区别的临床线索。酒精本身即可损伤心肌引起心肌病变，导致室壁轻中度增厚及心室明显扩大。ACM患者如伴有高血压或高血压倾向可进一步加重这一病理变化过程。此外，流行病学研究提示同时吸烟与饮酒者心血管症状发生率增高，本组ACM患者嗜烟及阻塞性肺气肿的比例均较IDC组为高。文献上有所谓“酒精心脏扩大-肺气肿综合征”的描述，认为本征系反复诱发支气管和肺部炎症致慢性心肺功能不全[7]，尚不清楚大量吸烟在ACM发生发展中的作用。
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已有研究表明，ACM较IDC组织学改变轻，心功能可逆性大[8]。新近，Prazak等对心功能为Ⅲ～Ⅵ级的ACM与IDC两组病人长期随访结果亦显示，ACM组10年生存率达81%，显著高于IDC组(30%)[9]。本组资料显示两组短期预后指标无显著差异，可能与ACM患者年龄较大、饮酒时间较长及心功能损害较重有关；本组随访观察时间较短及例数较少也可能是重要原因。文献报道一组ACM伴心力衰竭继续酗酒者死亡率达54%，而戒酒者为9%，足见早期戒酒的重要性[1]。ACM患者常有否认长期大量饮酒史的倾向。因此，临床医生充分警惕酒精性心脏损害，对每例原因不明的充血性心力衰竭患者耐心细致地全面了解其饮酒史对于早期发现ACM，尽早戒酒及药物治疗以逆转或延缓其病情进展均具有重要临床意义。
参考文献
1 Regan TJ. Alcohol and cardiovascular system. JAMA, 1990;264:377
, 百拇医药
2 李少波，陈 武(主编).药源性心血管疾病.北京：中国医药科技出版社， 1998∶320～337
3 Ballester M,Marti V,Carrio I,et al. Spectrum of alcohol-induced myocardial damage detected by indium-111-labeled monoclonal antimyosin antibodies. J Am Coll Cardiol, 1997;29:160
4 Rubin E,Urbano-Marquez A. Alcoholic cardiomyopathy. Alcohol Clin Exp Res, 1994;18:111
5 黄元伟，戚文航(主编).临床心血管病学.天津：天津科学技术出版社，1998∶554～555
, http://www.100md.com
6 Steinberg JD,Hayden MT. Prevalence of clinically occult cardiomyopathy in chronic alcoholism. Am Heart J, 1981;101:461
7 彭 维，于皆平，郑守谨，等. 临床综合征学. 北京：人民卫生出版社， 1989:595
8 Taragaki M,Takeuchi K,Takeda T. Clinical and histologic features of alcohol drinkers with congestive heart failure. Am Heart J, 1993;125:808
9 Prazak P,Pfisterer M,Osswald S,et al. Differences of disease progression in congestive heart failure due to alcoholic as compared to idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J, 1996;17:251
(收稿：1999-06-07 修回：1999-08-17), http://www.100md.com