对脊柱侧凸治疗中几个问题的管见
作者：张光铂 任玉珠
单位：张光铂 中日友好医院骨科 100029 北京市和平街北口；任玉珠 北京协和医院骨科
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990301 近年来由于脊柱矫形器械的迅速发展，新的内固定系统的应用，脊柱侧凸的治疗取得了很大成绩。但脊柱侧凸治疗水平的提高绝非单纯新器械的应用，它涉及的方面较广。现就与之相关的几个问题谈谈自己的管见。
1 早期发现，积极开展非手术治疗
绝大多数的脊柱侧凸，特别是占90%以上的特发性脊柱侧凸不是一开始畸形就很严重，它有一个较长的发展过程。开展群体普查，早期发现，早期治疗，减轻侧凸的严重程度，减少手术治疗率是脊柱侧凸治疗的基本方向。国外许多资料报道令人信服地表明：支具治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展，特别是对轻型特发性侧凸，可以避免手术或减轻手术患者侧凸的严重程度。对35°以内的特发性侧凸，Risser征2度的患者，支具治疗的有效率可达75%以上。而目前我国支具治疗差距较大，成文的报道很少，支具制做多不正规，治疗欠规范，缺乏专门医生指导。迅速改变目前这种消极等待开刀的局面，是一急待解决的问题。
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2 手术指征应考虑的因素
由于脊柱侧凸病因复杂，侧凸类型繁多，其手术适应证绝非简单地依据患者年龄或侧凸度数，还应考虑到畸形的类型、特点、节段、进展速度、患者骨龄发育及畸形对患者体态影响程度等因素。先天性侧凸应早手术已成共识，因其随年龄增长不仅畸形加重，且僵硬，难于矫治。但特发性侧凸如在儿童期过早行后路矫正融合，远期很可能会出现“曲轴” 现象(Crankshaft phenomenon)。如特发性侧凸在胸段，Cobb角大于40°，特别是Hump角较大，或伴有胸椎前凸者，即使患者已经发育成熟，由于畸形缓慢进展对体态及心肺功能影响较大，而手术后对脊柱活动影响较小，应积极手术治疗。相反，Cobb角小于40°的特发性胸腰段、腰段侧凸，或侧凸已达40°的双弯畸形，两弯相互平衡，畸形进展较慢，未产生明显体态改变者，可不必急于手术。脊柱侧凸手术是用一个活动的畸形的脊柱换来一个矫正的僵硬的脊柱。无论何种手术，有多么安全，效果如何，最后都是以畸形的部分或大部矫正及脊柱融合为结局，即以脊柱运动功能的丧失为代价。这一点术者、患者及家属必须有一个共识。
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3 手术目的
脊柱侧凸手术以矫正畸形和控制畸形的进展，建立一个坚强、稳定、平衡的脊柱为主要目的。要达到这样的目的，首先要正确地选择融合节段，否则可使一个弯曲得到矫正而出现或加重了另一个弯曲，甚至术后产生脊柱倾倒或平腰畸形。因而既要矫正弯曲，使脊柱处于平衡代偿状态，又要尽可能多地保存活动的脊柱节段，避免无效融合。如King Ⅱ型侧凸治疗应行选择性胸椎后融合，保留腰椎活动，使其腰椎侧凸自行代偿，而“选择性胸椎后融合”成功的关键在于正确地选择“稳定椎”，如果将融合区的下界高于或低于“稳定椎”，可能发生“附加”现象或导致腰弯加大，使脊柱失衡，需二次手术延长融合区。过去一概而论的T4～L4融合，不仅使脊柱丧失了正常活动功能，更主要它是这类患者晚期医源性下腰痛的重要原因。其次，要重视融合技术。先进的内固定器械固然重要，但任何坚强的内固定都是暂时的，如术后未获得永久性骨性融合都意味着手术的失败。根据国内的报道，脊柱侧凸术后内固定物脱出率、折断率，假关节发生率及矫正度丢失率都相当高。这是由于过去医生术中注意力多集中在侧凸的器械矫正，忽视了植骨融合技术。有效的骨性融合主要取决于植骨床的制备及植骨材料的质与量。如后路手术，植骨床软组织剔除，椎板、椎间小关节及横突去皮质骨等操作必须认真。植骨材料尽可能采用自体骨。若自体骨受限，应合用足够量的骨库骨或人工骨。只有保证获得有效的骨性融合才能达到手术的最后目的。
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4 内固定器械的应用
目前脊柱内固定系统繁多，手术方法各异，并各有其优缺点。没有一种内固定系统是完美无缺，并可适用于各种脊柱矫形需要的。另外，内固定器械的应用受许多因素制约(条件与可能)，特别是术者熟悉和掌握何种器械更为重要。从理论上讲，脊柱侧凸目前已被清楚地认识到它是三维畸形，即不仅是冠状面畸形，同时也是矢状面及水平面的畸形。从三维畸形概念出发，传统的Harrington器械主要是矫正冠状面畸形，Luque或Harri-Luque器械虽增强了内固定力，使固定着力点得到分散，但仍未获得“三维”固定。根据过去施行的情况看，Harrington或Harri-Luque内固定系统对某些胸段特发性侧凸仍不失为常用的可供选择的器械。CD系统(Cotrel Dubousset)最大优点是可从三维方向矫正畸形，但器械比较复杂，附件笨拙，目前较多的骨科医生更喜欢应用固定牢固、安装容易的TSRH(Texas scottish rite hospital)系统。然而第三代内固定系统，包括TSRH和Kaneda前路器械，应用时间较短，临床经验有限，尚缺乏长期随诊结果。但无论何种内固定器械更主要依赖于应用得当。应强调的是，在今后脊柱侧凸手术治疗中除注意侧凸的矫正外，应同时重视矢状面及旋转畸形的矫正。
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5 开展脊柱侧凸手术应具备的条件
脊柱侧凸手术目前在我国被列为评定“三级甲等”医院的条件之一，因而使该手术在国内很快得到广泛开展，应当是欣喜之事。但脊柱侧凸手术是一个“锦上添花”的手术，是矫形外科最复杂的手术之一。因而开展此项手术应具备一些基本条件。如(1)有熟悉脊柱侧凸病理解剖，了解手术治疗的基本原则，掌握该项手术操作的医生；(2)具备脊柱侧凸矫形内固定及操作配套器械；(3)有能掌握脊柱侧凸手术麻醉的医师(因该类患者大多伴有不同程度的心肺功能障碍，常需俯卧位，术中需要“唤醒试验”等)；(4)具有较好的无菌手术室及相应的设施；(5)有充足的血源及植骨材料来源。除上述条件外，最好有术中脊髓功能监测的条件，如体感诱发电位(SEP)，运动诱发电位(MEP)或脊髓诱发电位(SCEP)等。因唤醒试验尽管不需要特殊设备，可行性高，但它只能在神经损伤后才能作出阳性反应，对迟发性神经损伤术中不能作出判断，在术中短时间内连续唤醒也较困难，更主要的是对有些患者如智力低下或年龄较小患者并不适宜。只有具备这些条件开展此项手术才能最大限度地减少其并发症的发生。
收稿日期：1999-05-20, http://www.100md.com
单位：张光铂 中日友好医院骨科 100029 北京市和平街北口；任玉珠 北京协和医院骨科
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990301 近年来由于脊柱矫形器械的迅速发展，新的内固定系统的应用，脊柱侧凸的治疗取得了很大成绩。但脊柱侧凸治疗水平的提高绝非单纯新器械的应用，它涉及的方面较广。现就与之相关的几个问题谈谈自己的管见。
1 早期发现，积极开展非手术治疗
绝大多数的脊柱侧凸，特别是占90%以上的特发性脊柱侧凸不是一开始畸形就很严重，它有一个较长的发展过程。开展群体普查，早期发现，早期治疗，减轻侧凸的严重程度，减少手术治疗率是脊柱侧凸治疗的基本方向。国外许多资料报道令人信服地表明：支具治疗可有效地控制早期脊柱侧凸的进展，特别是对轻型特发性侧凸，可以避免手术或减轻手术患者侧凸的严重程度。对35°以内的特发性侧凸，Risser征2度的患者，支具治疗的有效率可达75%以上。而目前我国支具治疗差距较大，成文的报道很少，支具制做多不正规，治疗欠规范，缺乏专门医生指导。迅速改变目前这种消极等待开刀的局面，是一急待解决的问题。
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2 手术指征应考虑的因素
由于脊柱侧凸病因复杂，侧凸类型繁多，其手术适应证绝非简单地依据患者年龄或侧凸度数，还应考虑到畸形的类型、特点、节段、进展速度、患者骨龄发育及畸形对患者体态影响程度等因素。先天性侧凸应早手术已成共识，因其随年龄增长不仅畸形加重，且僵硬，难于矫治。但特发性侧凸如在儿童期过早行后路矫正融合，远期很可能会出现“曲轴” 现象(Crankshaft phenomenon)。如特发性侧凸在胸段，Cobb角大于40°，特别是Hump角较大，或伴有胸椎前凸者，即使患者已经发育成熟，由于畸形缓慢进展对体态及心肺功能影响较大，而手术后对脊柱活动影响较小，应积极手术治疗。相反，Cobb角小于40°的特发性胸腰段、腰段侧凸，或侧凸已达40°的双弯畸形，两弯相互平衡，畸形进展较慢，未产生明显体态改变者，可不必急于手术。脊柱侧凸手术是用一个活动的畸形的脊柱换来一个矫正的僵硬的脊柱。无论何种手术，有多么安全，效果如何，最后都是以畸形的部分或大部矫正及脊柱融合为结局，即以脊柱运动功能的丧失为代价。这一点术者、患者及家属必须有一个共识。
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3 手术目的
脊柱侧凸手术以矫正畸形和控制畸形的进展，建立一个坚强、稳定、平衡的脊柱为主要目的。要达到这样的目的，首先要正确地选择融合节段，否则可使一个弯曲得到矫正而出现或加重了另一个弯曲，甚至术后产生脊柱倾倒或平腰畸形。因而既要矫正弯曲，使脊柱处于平衡代偿状态，又要尽可能多地保存活动的脊柱节段，避免无效融合。如King Ⅱ型侧凸治疗应行选择性胸椎后融合，保留腰椎活动，使其腰椎侧凸自行代偿，而“选择性胸椎后融合”成功的关键在于正确地选择“稳定椎”，如果将融合区的下界高于或低于“稳定椎”，可能发生“附加”现象或导致腰弯加大，使脊柱失衡，需二次手术延长融合区。过去一概而论的T4～L4融合，不仅使脊柱丧失了正常活动功能，更主要它是这类患者晚期医源性下腰痛的重要原因。其次，要重视融合技术。先进的内固定器械固然重要，但任何坚强的内固定都是暂时的，如术后未获得永久性骨性融合都意味着手术的失败。根据国内的报道，脊柱侧凸术后内固定物脱出率、折断率，假关节发生率及矫正度丢失率都相当高。这是由于过去医生术中注意力多集中在侧凸的器械矫正，忽视了植骨融合技术。有效的骨性融合主要取决于植骨床的制备及植骨材料的质与量。如后路手术，植骨床软组织剔除，椎板、椎间小关节及横突去皮质骨等操作必须认真。植骨材料尽可能采用自体骨。若自体骨受限，应合用足够量的骨库骨或人工骨。只有保证获得有效的骨性融合才能达到手术的最后目的。
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4 内固定器械的应用
目前脊柱内固定系统繁多，手术方法各异，并各有其优缺点。没有一种内固定系统是完美无缺，并可适用于各种脊柱矫形需要的。另外，内固定器械的应用受许多因素制约(条件与可能)，特别是术者熟悉和掌握何种器械更为重要。从理论上讲，脊柱侧凸目前已被清楚地认识到它是三维畸形，即不仅是冠状面畸形，同时也是矢状面及水平面的畸形。从三维畸形概念出发，传统的Harrington器械主要是矫正冠状面畸形，Luque或Harri-Luque器械虽增强了内固定力，使固定着力点得到分散，但仍未获得“三维”固定。根据过去施行的情况看，Harrington或Harri-Luque内固定系统对某些胸段特发性侧凸仍不失为常用的可供选择的器械。CD系统(Cotrel Dubousset)最大优点是可从三维方向矫正畸形，但器械比较复杂，附件笨拙，目前较多的骨科医生更喜欢应用固定牢固、安装容易的TSRH(Texas scottish rite hospital)系统。然而第三代内固定系统，包括TSRH和Kaneda前路器械，应用时间较短，临床经验有限，尚缺乏长期随诊结果。但无论何种内固定器械更主要依赖于应用得当。应强调的是，在今后脊柱侧凸手术治疗中除注意侧凸的矫正外，应同时重视矢状面及旋转畸形的矫正。
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5 开展脊柱侧凸手术应具备的条件
脊柱侧凸手术目前在我国被列为评定“三级甲等”医院的条件之一，因而使该手术在国内很快得到广泛开展，应当是欣喜之事。但脊柱侧凸手术是一个“锦上添花”的手术，是矫形外科最复杂的手术之一。因而开展此项手术应具备一些基本条件。如(1)有熟悉脊柱侧凸病理解剖，了解手术治疗的基本原则，掌握该项手术操作的医生；(2)具备脊柱侧凸矫形内固定及操作配套器械；(3)有能掌握脊柱侧凸手术麻醉的医师(因该类患者大多伴有不同程度的心肺功能障碍，常需俯卧位，术中需要“唤醒试验”等)；(4)具有较好的无菌手术室及相应的设施；(5)有充足的血源及植骨材料来源。除上述条件外，最好有术中脊髓功能监测的条件，如体感诱发电位(SEP)，运动诱发电位(MEP)或脊髓诱发电位(SCEP)等。因唤醒试验尽管不需要特殊设备，可行性高，但它只能在神经损伤后才能作出阳性反应，对迟发性神经损伤术中不能作出判断，在术中短时间内连续唤醒也较困难，更主要的是对有些患者如智力低下或年龄较小患者并不适宜。只有具备这些条件开展此项手术才能最大限度地减少其并发症的发生。
收稿日期：1999-05-20, http://www.100md.com
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