急性心肌梗塞伴高血糖的临床特征和预后

http://www.100md.com 《临床内科杂志》 1999年第3期

     作者：金霞 张木勋

    单位：武汉,同济医科大学附属同济医院内分泌科 430030

    关键词：急性心肌梗塞；高血糖

    临床内科杂志/990316 【摘要】目的 了解伴血糖增高的急性心肌梗塞(AMI)患者的临床特征及预后。方法 对116例AMI患者早期血糖测定结果进行分析。结果 116例患者中80例有不同程度的血糖升高,其中血糖<7.8 mmol/L(B组)24例,血糖介于7.8与9.0 mmol/L之间(C组)15例,血糖≥9.0 mmol/L(D组)41例。结论 高血糖无痛性心肌梗塞及感染的发生率明显高于血糖正常人,死亡率也显著增加。

    糖尿病可促使动脉粥样硬化的发生和发展,且与心肌梗塞的预后密切相关。我院从1990年1月至1995年12月共收治AMI患者364例,选择资料完整的116例,根据血糖水平进行分组分析,旨在探讨伴血糖增高AMI患者的临床特点和预后。

    临床资料

    一、对象与分组:根据空腹血糖水平,116例AMI患者被分为4组。(1)A组36例,血糖正常(≤6.1 mmol/L),其中男性23例,女性13例,年龄35～72岁,平均56.25±8.23岁,其中有高血压病史8例,高血压+冠心病5例,冠心病3例,20例无病史;(2)B组24例,血糖介于6.1与7.8 mmol/L之间,男性21例,女性3例,年龄37～83岁,平均60.35±9.46岁,有高血压病史9例,冠心病史5例,高血压+冠心病10例;(3)C组15例,血糖介于7.8与9.0 mmol/L之间,其中男性8例,女性7例,年龄48～87岁,平均67.21±11.33岁;有高血压病史5例,冠心病史2例,高血压+冠心病5例,糖尿病史2例,1例无病史;(4)D组41例,血糖≥9.0 mmol/L,其中男性28例,女性13例,平均年龄65.3±8.81岁,有高血压病史10例,冠心病史2例,高血压+冠心病史6例,糖尿病史1例,高血压+糖尿病3例,高血压+冠心病+糖尿病2例,17例无病史。

    二、临床表现及并发症比较见表1。D组无痛性心肌梗塞及合并感染的发生率较A组显著升高(P<0.01),心源性休克、心力衰竭、心律失常的发生呈D组高于A组的趋势,但无统计学意义,而B组、C组与A组间,B组、C组与D组间AMI患者症状

    表1 AMI各组的临床表现及并发症的比较 组别

    血糖

    (mmol/L)

    病例数

    症状

    并 发 症

    胸痛

    心力衰竭

    休 克

    感 染

    心律失常

    例数

    %

    例数

    %

    例数

    %

    例数

    %

    例数

    %

    A组

    ≤6.1

    36

    33

    91.67

    14

    38.89

    7

    19.44

    4

    11.11

    11

    30.57

    B组

    6.1～7.8

    24

    21

    87.50

    12

    50.00

    7

    29.17

    3

    12.50

    11

    45.83

    C组

    7.8～9.0

    15

    11

    73.33

    7

    46.67

    2

    13.33

    1

    6.67

    3

    20.00

    D组

    ≥9.0

    41

    26

    63.41*

    24

    58.54

    12

    29.27

    16

    39.02*

    20

    48.78

    注:与A组比较P<0.01。表2 血糖升高与梗塞部位的关系 组别

    血糖

    mmol/L

    前 壁

    下 壁

    前间壁

    内膜下

    多部位

    例数

    %

    例数

    %

    例数

    %

    例数

    %

    例数

    %

    A组

    ≤6.1

    6

    16.67

    12

    33.33

    8

    22.22

    3

    8.33

    7

    19.44

    B组

    6.1～7.8

    4

    16.67

    4

    16.67

    5

    20.83

    2

    8.33

    9

    33.33

    C组

    7.8～9.0

    4

    26.67

    2

    13.33

    2

    13.33

    1

    6.67

    6

    40.00

    A组

    ≥9.0

    5

    12.20

    12

    29.27

    4

    9.76

    3

    7.32

    17

    41.46

    和并发症比较无显著性差异。

    三、梗塞部位及范围比较见表2。血糖升高组以多部位梗塞多见,与A组比较无显著性差异。

    四、预后及死亡原因:A组36例中死亡3例,占8.33%,死于室颤1例,心脏骤停1例,心源性休克1例;B组24例中死亡3例,占12.50%,死于心力衰竭1例,心脏骤停1例,尿毒症1例;C组15例中死亡3例,占20%,死于心源性休克2例,阿斯综合症1例;D组41例中死亡13例,占31.7%,死于心源性休克11例,急性左心衰竭1例,心脏骤停1例;4组死亡率比较,死亡率随血糖升高而升高,A组与D组比较有显著性差异。讨论

    血糖增高在AMI早期常见,有作者报道在怀疑急性心肌梗塞而收治住院的患者中,高血糖约占5%,AMI患者血糖增高有两种可能:(1)由于机体的应激反应肾上腺皮质及髓质激素分泌增加,血中肾上腺素及去甲肾上腺素释放增加,同时皮质素、生长激素及脂肪酸也达高浓度,从而促进糖元分解和胰高血糖素的分泌,并抑制胰岛素分泌而导致血糖升高。(2)患者发生AMI前已有糖耐量下降(IGT)或糖尿病(DM),只是临床表现隐匿未被诊断。国外前瞻性研究显示,糖尿病致冠心病的危险因素可始于DM前期,可能存在于出现临床DM之前多年,存在于IGT期,甚至存在于IGT之前^〔1〕。国内姚央、潘长玉等曾追踪调查了224例陈旧性心肌梗塞患者的糖代谢状况,结果发现DM患病率为23.2%,IGT患病率为24.1%,而且近半数DM在调查中首次发现^〔2〕。因此我们认为凡急性心肌梗塞伴血糖增高者,均应在病情平稳后行OGTT或检查糖化血红蛋白(HbA₁c)。

    DM患者冠状动脉粥样硬化是非糖尿病患者的4倍,发生AMI明显增高,并发症多,死亡率也高。有报道AMI中非糖尿病性血糖增高与心律失常、心力衰竭及病死率有显著相关性,血糖增高,梗塞范围大,并发症多,预后不良。Bellod等在1989年指出AMI患者病死率随血糖含量增高而增加。本组资料也显示同样情况,DM患者发生AMI时死亡率高与其DM心肌病变和植物神经损害有关,非糖尿病性血糖增高的AMI患者由于应激反应,儿茶酚胺分泌增加,心率增快,心肌氧耗增多,而游离脂肪酸增多,它不能无氧代谢,可使缺氧心肌的耗氧量增多,继发心力衰竭和休克的发生,血糖的增多,体内儿茶酚胺等物质增多,使心肌梗塞范围扩大,又因胰岛素分泌受抑制,直接影响心肌细胞钾代谢及心肌细胞的极化状态,从而导致心律失常^〔3〕。另外,本组资料显示D组合并感染为39.2%,约为其他组的3倍,说明AMI伴血糖显著增高的患者易合并感染,感染也是造成高死亡率的一个不可忽视的因素。从资料中可看出,随着血糖增高,无痛性心肌梗塞发生率增加,这常因AMI症状不典型而延误AMI的及时诊断或治疗,增加AMI患者的死亡危险性。

    有人认为AMI患者非糖尿病性血糖升高是机体的一种防御反应,可暂时供给梗塞周围缺血组织能量,减轻梗塞周围的缺血性损伤,具有防止心肌坏死的作用,但是当血糖≥9 mmol/L时,其发生心源性休克和死亡明显增高,故主张血糖升高到9 mmol/L及以上时给予积极的降糖治疗。本组资料亦显示D组死亡率明显增加。

    参考文献

    1.Haffner M,Ferrannini E,Hazuda HP,et al.Clustering of cardiovascular risk factors in confirmed prehypertensive individuals.Hypertension,1992,20∶38.

    2.姚央,陆菊明,潘长玉等.中国糖尿病杂志,1997,3 (5)∶135

    3.寇勇,樊玉洁,郭娟,等.临床荟萃,1997,12(15)∶694.

    收稿:1999-02-09

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/03/01/23/271.htm