冠状动脉旋磨术加持续灌流法冠状动脉腔内成形术治疗危重冠心病
作者：杨富 崔连群
单位：杨富 江苏南京,南京医科大学第二附属医院；崔连群 山东省千佛山医院 210011
关键词：冠状动脉疾病；灌注；冠状动脉腔内成形术
临床内科杂志/990315 【摘要】目的 探讨冠状动脉旋磨术(CRA)加持续灌流法冠状动脉腔内成形术(CPPTCA)对多支病变危重冠心病的治疗价值。方法 对20例多支冠状动脉病变组(多支组)冠心病患者的48支和10例对照组的15支冠状动脉行CRA和CPPTCA,对照观察治疗效果。结果 术后两组冠状动脉狭窄处内径、跨狭窄压差、侧支循环积分、左心室局部和总体功能均明显改善(P<0.05或<0.01),心绞痛均消失。结论 CRA加CPPTCA联合治疗多支组冠心病及对照组冠心病患者,均取得良好效果,多支病变组远期效果差。
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的应用,使冠心病的治疗取得了突破性进展,但约有30%的患者于术后6个月内发生再狭窄,此外还有部分冠状动脉严重钙化的患者,单纯行PTCA疗效差〔1〕。本研究目的在于探讨CRA加CPPTCA治疗危重冠心病的价值。
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对象与方法
一、对象:选择1992年1月至1994年1月入院的冠心病患者,其诊断标准根据文献〔2〕将其分为多支组和对照组。(1)多支组20例,有2支及2支以上冠状动脉狭窄,男性15例,女性5例;年龄60～70岁,平均65±4岁;劳力型心绞痛10例,心肌梗塞后心绞痛10例;高脂血症5例,糖尿病3例,有吸烟史8例。(2)对照组10例,男性6例,女性4例;年龄59～65岁,平均62±3岁;劳力型心绞痛5例,心肌梗塞后心绞痛5例;其中高脂血症2例,糖尿病2例,有吸烟史3例。两组一般资料相似(P>0.05)。患者入院后均询问病史、查体,检测肝肾功能、血胆固醇、甘油三酯、出凝血及凝血酶原时间。临床心功能分级按照Killips分级标准判定。
二、方法
(一)运动心电图:于术前72小时和术后72小时内各检查一次次极量运动心电图,根据Robb和Masks方法判定阳性或阴性。
, 百拇医药
(二)左心室及冠状动脉造影:根据文献〔3〕行左室、左右冠状动脉电影造影并录像,测量冠状动脉狭窄程度和左室射血分数。
(三)CRA及CPPTCA:选择冠状动脉造影显示病变清楚的体位,导引导管到位后,沿导引导管插入0.030×3 000 mm的导丝并跨过狭窄病变处,向冠状动脉内推注0.2 mg硝酸甘油后,沿导丝经导引导管插入冠状动脉旋磨导管(德国,Viadyn-ketheter导管)。当旋磨导管头接近狭窄病变时,将旋磨仪与旋磨导管尾端连接,调节转速,从慢到快逐渐增加,一般为0～300转/分。旋磨同时,向前推送旋磨导管,直至旋磨头超过狭窄病变处为止。效果不满意时反复旋磨3～5次,4次后效果仍不满意,再更换更粗的旋磨导管(1.5、2.0、2.5 mm);更换后效果仍不满意(多支病变组18例,对照组8例)者,更换球囊扩张导管,根据文献方法行CPPTCA〔4〕。
结果
, 百拇医药
一、冠状动脉病变:见表1。多支组共48支病变血管,对照组共15支病变血管,两组心功能、血管狭窄程度、病变长度、分叉处病变及钙化的比率相似(P>0.05),但多支组的多支病变血管比率存在高度显著性差异(P<0.01)。
表1 两组患者冠状动脉病变情况 项 目
多支病变组
对照组
病变范围
单支
2
6
双支
8
, 百拇医药
3
三支
10
1
病变冠状动脉(支数)
左前降支
20
9
左回旋支
10
3
右冠脉
16
, http://www.100md.com 3
左主干
2
0
特殊病变(支数)
分叉处
4
3
钙 化
6
3
血管狭窄长度(cm)
1.8±0.6
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1.4±0.5
心功能(级数)
2.3±0.8
2.0±0.9
注:*为
±s。
二、术后近期疗效:见表2。多支组和对照组术前冠状动脉狭窄程度、跨狭窄压差、心绞痛发生率及左室总体射血分数相似(P>0.05);与术前比较,两组的冠状动脉狭窄程度及跨狭窄压差均明显减小,心绞痛症状全部消失,侧支循环积分明显降低(P<0.001),左室总体和局部功能明显改善(P<0.05和<0.01);多支组术后左室室壁运动异常积分高于对照组(P<0.01)。多支组术中发生急性冠状动脉内膜剥脱1例,随即植入一个冠状动脉支架;对照组无任何并发症。
, 百拇医药
表2 两组患者术后近期疗效比较(±s) 项 目
多支病变组
对照组
旋磨前
旋磨后
CPPTCA后
旋磨前
旋磨后
CPPTCA后
冠状动脉狭窄(%)
89±16
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36±14* *
13±6*
83±18
28±14* *
12±8*
跨狭窄压差(kPa)
9.6±4.5
2.6±0.6* *
1.3±0.4*
9.1±4.4* *
, http://www.100md.com
2.2±0.8*
1.1±1.2*
心绞痛(例数)
20
0* *
10
0* *
运动ECG阳性(例数)
18
2* *
9
, 百拇医药 0* *
侧支循环积分
2.4±0.6△
0.8±0.4*
1.8±0.8
0.6±0.4* *
左室射血分数
0.40±0.08
0.45±0.06*
0.43±0.12
0.48±0.06* *
, 百拇医药
室壁运动异常积分
8.6±2.4△△
4.3±3.2*
6.5±2.4
2.2±4.2
室速室颤低血压(例数)
0
1
0
0
注:与术前比较,*P<0.05,* *P<0.01,*P<0.001;与对照组比较,△P<0.05,△△P<0.01。
, 百拇医药
三、3年随访结果:多支组心绞痛复发率为30%、运动心电图阳性率40%,心肌梗塞发生率10%,均明显高于对照组(分别为12.5%、12.5%及0,P<0.05)。
讨论
应用CRA加CPPTCA治疗冠心病有较好的近期疗效,但多支病变组远期效果差,可能是其冠状动脉多支血管病变缘故,故多支病变组患者术后心绞痛、心肌梗塞发生率较高。
冠状动脉狭窄严重程度是直接影响PTCA成功与否的原因之一。两组患者均有严重的冠状动脉狭窄病变,进行PTCA时球囊难跨过狭窄处,尤其对多支血管病变患者,反复试行骑跨在血管狭窄处,球囊不易及时到位,这样术中易发生并发症;先行CRA,使血管腔变大,再行CPPTCA,两者均获成功,表明两种治疗相结合,对严重冠状动脉病变患者的疗效较好,特别是CPPTCA时不阻断狭窄病变冠状动脉血流,对多支、多处病变均可顺利扩张,术中严重并发症发生率低。
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部分冠心病患者的冠状动脉硬化斑块上有钙盐沉积,形成钙化,PTCA不易成功或效果差〔1〕。我们采用CRA治疗,旋磨时可将钙盐打磨掉,因此对钙化的病变,成功率比单纯PTCA更明显。
PTCA对冠状动脉狭窄长度超过2 cm的病变,成功率较低,CRA可处理较长的病变。先行CRA,能提高PTCA的成功率,术中残余狭窄降低。但应注意,对长度超过3 cm的病变应分次处理,即旋磨2 cm,暂停10分钟,再旋磨,直至血管通畅,以避免短时间内大量组织碎片冲至血管远端,引起远侧心肌供血不足,甚至心肌梗塞。
本资料中,多支病变组术前侧支循环积分明显增高,长期慢性心肌缺血刺激侧支循环形成,而对照组单支血管病率高,侧支循环建立较差。两组患者术后侧支循环明显减少,可能是治疗狭窄血管再通,血液通过大血管直接供血,侧支血管的血压差减小,使已建立的侧支循环供血减小,甚至功能性关闭。
参考文献
, 百拇医药
1.Holmes DR Jr,Garrant KN,Topol EJ.Coronary angioplasty versus excisional atherectomy trail.CAVEAT.In J Cardiol,1992,35∶143.
2.元柏民.心血管病诊断标准.见:1979年国际心脏病学会和协会(ISFC)及世界卫生组织(WHO)临床命名标准化联合专题组制定的诊断标准.北京:北京学苑出版社,1992∶139-143.
3.李文华,崔连群.老年心肌梗塞患者冠状动脉病变特点与心肌梗塞范围及左心室功能的关系.中华老年医学杂志,1992,11∶344.
4.崔连群,马承恩,段文昌.持续灌流法经皮冠状动脉球囊成形术的临床价值.中华内华杂志,1994,11∶776.
收稿:1998-05-15 修回:1998-08-15, 百拇医药
单位：杨富 江苏南京,南京医科大学第二附属医院；崔连群 山东省千佛山医院 210011
关键词：冠状动脉疾病；灌注；冠状动脉腔内成形术
临床内科杂志/990315 【摘要】目的 探讨冠状动脉旋磨术(CRA)加持续灌流法冠状动脉腔内成形术(CPPTCA)对多支病变危重冠心病的治疗价值。方法 对20例多支冠状动脉病变组(多支组)冠心病患者的48支和10例对照组的15支冠状动脉行CRA和CPPTCA,对照观察治疗效果。结果 术后两组冠状动脉狭窄处内径、跨狭窄压差、侧支循环积分、左心室局部和总体功能均明显改善(P<0.05或<0.01),心绞痛均消失。结论 CRA加CPPTCA联合治疗多支组冠心病及对照组冠心病患者,均取得良好效果,多支病变组远期效果差。
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的应用,使冠心病的治疗取得了突破性进展,但约有30%的患者于术后6个月内发生再狭窄,此外还有部分冠状动脉严重钙化的患者,单纯行PTCA疗效差〔1〕。本研究目的在于探讨CRA加CPPTCA治疗危重冠心病的价值。
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对象与方法
一、对象:选择1992年1月至1994年1月入院的冠心病患者,其诊断标准根据文献〔2〕将其分为多支组和对照组。(1)多支组20例,有2支及2支以上冠状动脉狭窄,男性15例,女性5例;年龄60～70岁,平均65±4岁;劳力型心绞痛10例,心肌梗塞后心绞痛10例;高脂血症5例,糖尿病3例,有吸烟史8例。(2)对照组10例,男性6例,女性4例;年龄59～65岁,平均62±3岁;劳力型心绞痛5例,心肌梗塞后心绞痛5例;其中高脂血症2例,糖尿病2例,有吸烟史3例。两组一般资料相似(P>0.05)。患者入院后均询问病史、查体,检测肝肾功能、血胆固醇、甘油三酯、出凝血及凝血酶原时间。临床心功能分级按照Killips分级标准判定。
二、方法
(一)运动心电图:于术前72小时和术后72小时内各检查一次次极量运动心电图,根据Robb和Masks方法判定阳性或阴性。
, 百拇医药
(二)左心室及冠状动脉造影:根据文献〔3〕行左室、左右冠状动脉电影造影并录像,测量冠状动脉狭窄程度和左室射血分数。
(三)CRA及CPPTCA:选择冠状动脉造影显示病变清楚的体位,导引导管到位后,沿导引导管插入0.030×3 000 mm的导丝并跨过狭窄病变处,向冠状动脉内推注0.2 mg硝酸甘油后,沿导丝经导引导管插入冠状动脉旋磨导管(德国,Viadyn-ketheter导管)。当旋磨导管头接近狭窄病变时,将旋磨仪与旋磨导管尾端连接,调节转速,从慢到快逐渐增加,一般为0～300转/分。旋磨同时,向前推送旋磨导管,直至旋磨头超过狭窄病变处为止。效果不满意时反复旋磨3～5次,4次后效果仍不满意,再更换更粗的旋磨导管(1.5、2.0、2.5 mm);更换后效果仍不满意(多支病变组18例,对照组8例)者,更换球囊扩张导管,根据文献方法行CPPTCA〔4〕。
结果
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一、冠状动脉病变:见表1。多支组共48支病变血管,对照组共15支病变血管,两组心功能、血管狭窄程度、病变长度、分叉处病变及钙化的比率相似(P>0.05),但多支组的多支病变血管比率存在高度显著性差异(P<0.01)。
表1 两组患者冠状动脉病变情况 项 目
多支病变组
对照组
病变范围
单支
2
6
双支
8
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3
三支
10
1
病变冠状动脉(支数)
左前降支
20
9
左回旋支
10
3
右冠脉
16
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左主干
2
0
特殊病变(支数)
分叉处
4
3
钙 化
6
3
血管狭窄长度(cm)
1.8±0.6
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1.4±0.5
心功能(级数)
2.3±0.8
2.0±0.9
注:*为
±s。二、术后近期疗效:见表2。多支组和对照组术前冠状动脉狭窄程度、跨狭窄压差、心绞痛发生率及左室总体射血分数相似(P>0.05);与术前比较,两组的冠状动脉狭窄程度及跨狭窄压差均明显减小,心绞痛症状全部消失,侧支循环积分明显降低(P<0.001),左室总体和局部功能明显改善(P<0.05和<0.01);多支组术后左室室壁运动异常积分高于对照组(P<0.01)。多支组术中发生急性冠状动脉内膜剥脱1例,随即植入一个冠状动脉支架;对照组无任何并发症。
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表2 两组患者术后近期疗效比较(
±s) 项 目多支病变组
对照组
旋磨前
旋磨后
CPPTCA后
旋磨前
旋磨后
CPPTCA后
冠状动脉狭窄(%)
89±16
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36±14* *
13±6*
83±18
28±14* *
12±8*
跨狭窄压差(kPa)
9.6±4.5
2.6±0.6* *
1.3±0.4*
9.1±4.4* *
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2.2±0.8*
1.1±1.2*
心绞痛(例数)
20
0* *
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0* *
运动ECG阳性(例数)
18
2* *
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侧支循环积分
2.4±0.6△
0.8±0.4*
1.8±0.8
0.6±0.4* *
左室射血分数
0.40±0.08
0.45±0.06*
0.43±0.12
0.48±0.06* *
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室壁运动异常积分
8.6±2.4△△
4.3±3.2*
6.5±2.4
2.2±4.2
室速室颤低血压(例数)
0
1
0
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注:与术前比较,*P<0.05,* *P<0.01,*P<0.001;与对照组比较,△P<0.05,△△P<0.01。
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三、3年随访结果:多支组心绞痛复发率为30%、运动心电图阳性率40%,心肌梗塞发生率10%,均明显高于对照组(分别为12.5%、12.5%及0,P<0.05)。
讨论
应用CRA加CPPTCA治疗冠心病有较好的近期疗效,但多支病变组远期效果差,可能是其冠状动脉多支血管病变缘故,故多支病变组患者术后心绞痛、心肌梗塞发生率较高。
冠状动脉狭窄严重程度是直接影响PTCA成功与否的原因之一。两组患者均有严重的冠状动脉狭窄病变,进行PTCA时球囊难跨过狭窄处,尤其对多支血管病变患者,反复试行骑跨在血管狭窄处,球囊不易及时到位,这样术中易发生并发症;先行CRA,使血管腔变大,再行CPPTCA,两者均获成功,表明两种治疗相结合,对严重冠状动脉病变患者的疗效较好,特别是CPPTCA时不阻断狭窄病变冠状动脉血流,对多支、多处病变均可顺利扩张,术中严重并发症发生率低。
, http://www.100md.com
部分冠心病患者的冠状动脉硬化斑块上有钙盐沉积,形成钙化,PTCA不易成功或效果差〔1〕。我们采用CRA治疗,旋磨时可将钙盐打磨掉,因此对钙化的病变,成功率比单纯PTCA更明显。
PTCA对冠状动脉狭窄长度超过2 cm的病变,成功率较低,CRA可处理较长的病变。先行CRA,能提高PTCA的成功率,术中残余狭窄降低。但应注意,对长度超过3 cm的病变应分次处理,即旋磨2 cm,暂停10分钟,再旋磨,直至血管通畅,以避免短时间内大量组织碎片冲至血管远端,引起远侧心肌供血不足,甚至心肌梗塞。
本资料中,多支病变组术前侧支循环积分明显增高,长期慢性心肌缺血刺激侧支循环形成,而对照组单支血管病率高,侧支循环建立较差。两组患者术后侧支循环明显减少,可能是治疗狭窄血管再通,血液通过大血管直接供血,侧支血管的血压差减小,使已建立的侧支循环供血减小,甚至功能性关闭。
参考文献
, 百拇医药
1.Holmes DR Jr,Garrant KN,Topol EJ.Coronary angioplasty versus excisional atherectomy trail.CAVEAT.In J Cardiol,1992,35∶143.
2.元柏民.心血管病诊断标准.见:1979年国际心脏病学会和协会(ISFC)及世界卫生组织(WHO)临床命名标准化联合专题组制定的诊断标准.北京:北京学苑出版社,1992∶139-143.
3.李文华,崔连群.老年心肌梗塞患者冠状动脉病变特点与心肌梗塞范围及左心室功能的关系.中华老年医学杂志,1992,11∶344.
4.崔连群,马承恩,段文昌.持续灌流法经皮冠状动脉球囊成形术的临床价值.中华内华杂志,1994,11∶776.
收稿:1998-05-15 修回:1998-08-15, 百拇医药