糖尿病肾功能衰竭28例临床治疗体会
作者：王忠喜 孙世澜
单位：武汉,同济医科大学附属同济医院血液透析中心 430030
关键词：
临床内科杂志/990333 糖尿病肾病是糖尿病器官损害的肾脏表现,亦是糖尿病的主要并发症及死亡原因。由于糖尿病的发生率有增加趋势,糖尿病肾功能衰竭的发生亦在增加,近5年中我科共收治透析患者687例,其中糖尿病肾病所致的肾功能衰竭(肾衰)28例(3.78%)。现就其透析治疗体会分析如下。
临床资料
一、对象:糖尿病肾病并肾衰28例,男性18例,女性10例,年龄32岁～71岁,平均年龄62.5±10.0岁,年龄≥60岁16例。Ⅰ型糖尿病2例,Ⅱ型糖尿病26例。病程1年～24年,平均在9.65±6.47年。冠心病和心肌病变10例,心力衰竭3例;胸腔积液6例,合并肺部感染4例(肺部结核2例);视网膜病变者5例;尿毒症脑病4例;其它4例(高钾血症2例,消化道出血1例,神经原性膀胱所致的梗阻性肾病1例);趾端溃烂1例。
, http://www.100md.com
二、首次透析前实验室检查:(1)血糖:≤6.5 mmol/L 6例,≥6.5 mmol/L 22例,血糖波动于23～2.1 mmol/L(8.55±4.24)。(2)血尿素氮:28例均升高,≥7 mmol/L 8例,≥22 mmol/L 20例,多波动于50～9.07 mmol/L(24.39±9.99 mmol/L)。(3)血肌酐:28例均升高,≥180 mmol/L 10例,≥540 mmol/L 18例,波动于1 225.6～196.8 mmol/L(718.5 mmol/L)。(4)血压值:28例中,收缩压升高≥21.28 kPa(160 mmHg)19例,舒张压升高≥11.97 kPa(90 mmHg)16例。(5)血红蛋白:≤60 g/L 10例,≤80 g/L 7例,≤100 g/L 11例。(6)双肾B超检查25例中,缩小13例,增大1例。此外有2例患者血钠升高(≥145 mmol/L)。
三、治疗方法:全部患者均采用碳酸氢盐法,血液透析治疗。
, 百拇医药
(一)透析指征:(1)血尿素氮或血肌酐升高而接受透析者18例;(2)尿毒症脑病4例;(3)高血容量致急性肺水肿3例;(4)糖尿病非酮症高渗性昏迷2例;(5)血钾升高>6.5 mmol/L 1例。
(二)血管通路:内瘘26例,人造血管2例;临时深静脉插管24例。
(三)透析频率:25例每周透析2次,3例每周透析3次。
(四)透析中并发症:低血糖昏迷2例,诱发心绞痛2例,低血压4例。
四、结果:透析后患者血糖下降明显,波动范围2.4～9.1 mmol/L。接受肾脏移植3例。仍在维持性透析16例,1例因血钾恢复正常后仍继续接受保守治疗;死亡3例均因为严重心血管并发症或多器官功能衰竭,5例因经济问题而终止血液透析治疗。
讨论
, http://www.100md.com
糖尿病肾病的发生率约占糖尿病患者的30%,有学者报告糖尿病肾病已成为西方国家肾功能衰竭的主要原因,本资料中糖尿病肾功能衰竭者占本中心透析患者的3.78%,因部分糖尿病肾衰所接受腹膜透析者不在本分析之列,故此数值可能比实际接受透析者要低。
糖尿病肾衰患者何时开展透析治疗,目前意见尚不一致。因为糖尿病肾衰期的治疗目的不是为了延缓肾功能的恶化,而主要是通过适当的治疗减少尿毒症的并发症,提高生存质量,延长患者的生命。
根据Mongenson的分期,在糖尿病肾病的第4期即糖尿病肾病的明显期,经过3～5年即进入肾功能衰竭期,固然延缓糖尿病肾病的进展十分重要,但进入尿毒症时,肾透析治疗是不可缺少的措施。
糖尿病肾衰病人的特点:年龄较大,病程较长,发生肾衰时多合并神经系统并发症而自主神经调节功能差,长期蛋白尿低蛋白血症致使组织间隙水肿较重。因而在透析中易发生低血压,本组有4例患者在透析中发生低血压,对低血压的防治可采用:(1)最好避免醋酸盐透析;(2)透析频率增加,而每次脱水量相应少;(3)尽量补充胶体液(全血、白蛋白);(4)如经上述处理仍不能控制低血压的发生可酌情给与血管活性药物静脉滴注,经处理多能维持患者透析中血压稳定。糖尿病肾衰透析指征较非糖尿病肾衰可略放宽,特别对老年患者应早期透析治疗。一般血肌酐达450 μmol/L即可开始血透,可提高患者生存率。本组患者首次血透前平均血肌酐约为628.41±281.27 mmol/L,累计死亡率11.53%,比其他报道要低(51%),似与透析较早开始有关。
, 百拇医药
由于体内胰岛素的30%～40%在肾内代谢,当肾功能衰竭时,患者体内胰岛素降解减少,可造成胰岛素体内蓄积,加之所用的透析液为无糖配方,因此接受血液透析的糖尿病肾衰患者一般不需要使用降降糖药物。本组患者在透析后均未再使用降糖药物,而透析前平均糖浓度可维持于8.55±4.24 mmol/L。另2例在透析时仍在服用降糖药物,在透析中频繁发生低血糖反应,故笔者认为,对于老年病人,治疗中血糖浓度应维持在6.7～11.1 mmol/L为宜。一般不需用降糖药物,若必要使用时,需监测血糖,并考虑肾功能的状况选择药物,宜首选糖适平、美比达等磺脲类降糖药物,因为其主要通过胆汁由粪便排出,故比较安全,不会引起严重的低血糖。
患者透析中血管通路的问题,在急症情况下我们常采用临时性的深静脉插管,本组24例在开始透析前,均用深静脉插管进行透析,其血流量及透析效果均能达到治疗的要求,证明其具有实用、简洁、快速的效果,值得在临时性血液透析中推广使用[3]。
对糖尿病非酮症高渗性昏迷,尽管在此时不一定合并肾衰,但仍属急症,从有限的2例患者的情况来看,其中1例通过透析缓慢的降低血糖、尿素氮的浓度,逐渐使患者血钠与透析液中钠的平衡而缓解高渗状态,其中1例患者获得成功,另1例因昏迷的时间较长,尽管解决了临床的高渗状态,而患者的意识不能恢复,而放弃治疗。其效果不佳的原因可能在于治疗时机的选择,应强调早期透析。
收稿:1999-03-09, http://www.100md.com
单位：武汉,同济医科大学附属同济医院血液透析中心 430030
关键词：
临床内科杂志/990333 糖尿病肾病是糖尿病器官损害的肾脏表现,亦是糖尿病的主要并发症及死亡原因。由于糖尿病的发生率有增加趋势,糖尿病肾功能衰竭的发生亦在增加,近5年中我科共收治透析患者687例,其中糖尿病肾病所致的肾功能衰竭(肾衰)28例(3.78%)。现就其透析治疗体会分析如下。
临床资料
一、对象:糖尿病肾病并肾衰28例,男性18例,女性10例,年龄32岁～71岁,平均年龄62.5±10.0岁,年龄≥60岁16例。Ⅰ型糖尿病2例,Ⅱ型糖尿病26例。病程1年～24年,平均在9.65±6.47年。冠心病和心肌病变10例,心力衰竭3例;胸腔积液6例,合并肺部感染4例(肺部结核2例);视网膜病变者5例;尿毒症脑病4例;其它4例(高钾血症2例,消化道出血1例,神经原性膀胱所致的梗阻性肾病1例);趾端溃烂1例。
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二、首次透析前实验室检查:(1)血糖:≤6.5 mmol/L 6例,≥6.5 mmol/L 22例,血糖波动于23～2.1 mmol/L(8.55±4.24)。(2)血尿素氮:28例均升高,≥7 mmol/L 8例,≥22 mmol/L 20例,多波动于50～9.07 mmol/L(24.39±9.99 mmol/L)。(3)血肌酐:28例均升高,≥180 mmol/L 10例,≥540 mmol/L 18例,波动于1 225.6～196.8 mmol/L(718.5 mmol/L)。(4)血压值:28例中,收缩压升高≥21.28 kPa(160 mmHg)19例,舒张压升高≥11.97 kPa(90 mmHg)16例。(5)血红蛋白:≤60 g/L 10例,≤80 g/L 7例,≤100 g/L 11例。(6)双肾B超检查25例中,缩小13例,增大1例。此外有2例患者血钠升高(≥145 mmol/L)。
三、治疗方法:全部患者均采用碳酸氢盐法,血液透析治疗。
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(一)透析指征:(1)血尿素氮或血肌酐升高而接受透析者18例;(2)尿毒症脑病4例;(3)高血容量致急性肺水肿3例;(4)糖尿病非酮症高渗性昏迷2例;(5)血钾升高>6.5 mmol/L 1例。
(二)血管通路:内瘘26例,人造血管2例;临时深静脉插管24例。
(三)透析频率:25例每周透析2次,3例每周透析3次。
(四)透析中并发症:低血糖昏迷2例,诱发心绞痛2例,低血压4例。
四、结果:透析后患者血糖下降明显,波动范围2.4～9.1 mmol/L。接受肾脏移植3例。仍在维持性透析16例,1例因血钾恢复正常后仍继续接受保守治疗;死亡3例均因为严重心血管并发症或多器官功能衰竭,5例因经济问题而终止血液透析治疗。
讨论
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糖尿病肾病的发生率约占糖尿病患者的30%,有学者报告糖尿病肾病已成为西方国家肾功能衰竭的主要原因,本资料中糖尿病肾功能衰竭者占本中心透析患者的3.78%,因部分糖尿病肾衰所接受腹膜透析者不在本分析之列,故此数值可能比实际接受透析者要低。
糖尿病肾衰患者何时开展透析治疗,目前意见尚不一致。因为糖尿病肾衰期的治疗目的不是为了延缓肾功能的恶化,而主要是通过适当的治疗减少尿毒症的并发症,提高生存质量,延长患者的生命。
根据Mongenson的分期,在糖尿病肾病的第4期即糖尿病肾病的明显期,经过3～5年即进入肾功能衰竭期,固然延缓糖尿病肾病的进展十分重要,但进入尿毒症时,肾透析治疗是不可缺少的措施。
糖尿病肾衰病人的特点:年龄较大,病程较长,发生肾衰时多合并神经系统并发症而自主神经调节功能差,长期蛋白尿低蛋白血症致使组织间隙水肿较重。因而在透析中易发生低血压,本组有4例患者在透析中发生低血压,对低血压的防治可采用:(1)最好避免醋酸盐透析;(2)透析频率增加,而每次脱水量相应少;(3)尽量补充胶体液(全血、白蛋白);(4)如经上述处理仍不能控制低血压的发生可酌情给与血管活性药物静脉滴注,经处理多能维持患者透析中血压稳定。糖尿病肾衰透析指征较非糖尿病肾衰可略放宽,特别对老年患者应早期透析治疗。一般血肌酐达450 μmol/L即可开始血透,可提高患者生存率。本组患者首次血透前平均血肌酐约为628.41±281.27 mmol/L,累计死亡率11.53%,比其他报道要低(51%),似与透析较早开始有关。
, 百拇医药
由于体内胰岛素的30%～40%在肾内代谢,当肾功能衰竭时,患者体内胰岛素降解减少,可造成胰岛素体内蓄积,加之所用的透析液为无糖配方,因此接受血液透析的糖尿病肾衰患者一般不需要使用降降糖药物。本组患者在透析后均未再使用降糖药物,而透析前平均糖浓度可维持于8.55±4.24 mmol/L。另2例在透析时仍在服用降糖药物,在透析中频繁发生低血糖反应,故笔者认为,对于老年病人,治疗中血糖浓度应维持在6.7～11.1 mmol/L为宜。一般不需用降糖药物,若必要使用时,需监测血糖,并考虑肾功能的状况选择药物,宜首选糖适平、美比达等磺脲类降糖药物,因为其主要通过胆汁由粪便排出,故比较安全,不会引起严重的低血糖。
患者透析中血管通路的问题,在急症情况下我们常采用临时性的深静脉插管,本组24例在开始透析前,均用深静脉插管进行透析,其血流量及透析效果均能达到治疗的要求,证明其具有实用、简洁、快速的效果,值得在临时性血液透析中推广使用[3]。
对糖尿病非酮症高渗性昏迷,尽管在此时不一定合并肾衰,但仍属急症,从有限的2例患者的情况来看,其中1例通过透析缓慢的降低血糖、尿素氮的浓度,逐渐使患者血钠与透析液中钠的平衡而缓解高渗状态,其中1例患者获得成功,另1例因昏迷的时间较长,尽管解决了临床的高渗状态,而患者的意识不能恢复,而放弃治疗。其效果不佳的原因可能在于治疗时机的选择,应强调早期透析。
收稿:1999-03-09, http://www.100md.com