准分子激光二次屈光性角膜切削术治疗残余近视
作者：沈政伟 马群 黄震 李丽
单位：广州军区武汉总医院眼科(430070)
关键词：近视；角膜切削术，光性屈光性；准分子激光；二次治疗
中国激光医学杂志990310 编者按 准分子激光二次角膜切削术治疗残余近视，是一种新的方法，国内外都只有几年的历史，其长期疗效、安全性及稳定性如何，都有待于积累更多长期观察的结果，方能作出确切的评价，在同行中达成共识。目前关于它的适应证、二次手术的最佳时机、术后常规应用激素点眼对眼压可能产生的影响等重要问题，亦存在不同观点。本刊发表本文，意在客观报道作者已经开展的工作和获得的结果，欢迎同道们进行交流并开展争鸣。
摘要
目的 评价准分子激光二次屈光性角膜切削术治疗准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)术后残余近视的疗效。
, 百拇医药
方法 对因PRK术后残余近视而进行再次激光治疗的42例(58眼)病人的临床资料作回顾性分析。二次PRK术后随访时间为6～24(14±5)个月。
结果 58眼二次PRK术前残余近视度为-5.55D±2.67D(-0.75～-14.00D)，术后为-0.15D±0.94D(+0.75～-2.75D)，其中44眼(75.9%)最后屈光度稳定在预矫正度的±1.00D以内；二次PRK术后裸眼视力为0.71±0.33，其中54眼(93.1%)裸眼视力≥0.6，3眼(5.2%)最佳矫正视力损失≥1行；二次PRK术前角膜雾浊均为0级，术后42眼为0级，15眼为0.5级，1眼为1.0级。
结论 二次PRK治疗残余近视具有较好的安全性、预测性和屈光稳定性。
Results of Excimer Laser Retreatment of Residual Myopia after
, 百拇医药
Previous Photorefractive Keratectomy
SHEN Zhengwei, MA Qun, HUANG Zhenxi, LI Li
Department of Ophthalmology, Wuhan General Hospital of the Guangzhou Mi litary Command, Wuhan 430070
ABSTRACT
Objective To evaluate the effect of the retreatment of residual myopia after previous photorefractive keratectomy.
Methods The authors performed a retrospective analysis of records of 58 eyes in patients who had retreatment with excimer laser for residual myopia after a previous PRK. Mean follow-up was 14±5 months (rang, 6-24 months).
, 百拇医药
Results The mean spherical equivalent (MSE) before retreatment was -5.55D±2.67D(rang, -0.75--14.00D). The final MSE after reablati on was -0.15D±0.94D (rang, +0.75--2.75D). Of the 58 eyes, 44 (75.9%) obtained a final refraction within ±1.00D of emmetropia and the uncorrected visual acuity after retreatment was 0.71±0.33, 54 (93.1%) achived an unaided visual acuity of 0.6 or better. The best uncorrected visual acuity lost ≥1 line in 3 eyes (5.2%), the haze of the cornea before second time PRK was 0 scale all cases and that was chanqed to be 0.5 grade in 15 eyes, 1.0 in 1 eye and rema ined 0 in 42 eyes after the reablation.
, 百拇医药
Conclusions Excimer laser retreatment maybe a relatively safe and predictable method of correcting residual myopia after an earlier PRK with a good power stability.
Key words Myopia; Keratectomy, photorefractive; Excimer laser; Re treatment
准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)已成为治疗近视的有效方法，70%～90%的近视病人近视屈光度(球镜等值，下同)可达到预矫正度±1.00D以内的矫正效果，并获得0.5以上的裸眼视力[1,2]。但部分病人治疗后存在远期屈光回退或欠矫，尤其在高度近视者，这个比率可高达60%[3,4]。我们于1996年6月～1997年12月对PRK术后残余近视的42例(58眼)病人进行二次PRK治疗，现就二次PRK手术的安全性、预测性和屈光稳定性作一回顾性分析。
, 百拇医药
资料和方法
1.临床资料 本组病例选择标准为：(1)距初次PRK手术时间为1年左右(至少不早于6个月)；(2)相隔2个月的2次检查屈光度变化≤0.50D；(3)角膜雾浊为0级；(4)除外眼部疾病。42例(58眼)病人中，男性23例(33眼)，女性19例(25眼)；年龄19～50岁，平均29岁。二次PRK术后随访时间为14个月(6～24个月)。
2.二次PRK治疗方法 同常规PRK[4]；预矫正屈光度≤-8.00D者加-0.50D的过矫度数，≥-8.25D者加-0.8～-1.0D的过矫度数。
3.资料分析方法 记录每只术眼的下述数据：(1)初次及二次PRK术前的近视屈光度；(2)二次PRK术后最后一次检查的残余屈光度；(3)每次PRK治疗前后的裸眼视力及最佳矫正视力(BCVA)；(4)角膜雾浊等级；(5)初次及二次PRK治疗的角膜切削深度。
, 百拇医药
数据以
±s表示，用statistica软件进行统计学处理。
结 果
1.屈光度 42例患者58只近视眼初次及二次PRK术前屈光度的分布见表1。58眼初次PRK术前屈光度为-11.35D±3.37D，二次PRK术前屈光度为-5.55D±2.67D。二次PRK术后残余近视屈光度为0.15D±0.94D；其中在预矫正度±0.50D以内者30眼(51.7%)，±1.00D以内者44眼(75.9%)，±2.00D以内者54眼(93.1%)。
表1 58只近视眼初次及二次PRK术前屈光度
Tab.1 The pre-operative diopter of the 58 eyes in primary and secondary PRK 屈光度
, 百拇医药
Diopter
眼数Eyes
百分比Percent(%)
初次术前
Before the
Primary
PRK
二次术前
Before the
scondary
PRK
初次术前
, 百拇医药
Before the
Primary
PRK
二次术前
Before the
scondary
PRK
≤-3.00
0
12
0.0
20.7
-3.25～-6.00
, 百拇医药
2
29
3.4
50.0
-6.25～-10.00
21
13
36.2
22.4
-10.25～-15.00
23
4
39.7
, http://www.100md.com
6.9
≥-15.25
12
0
20.7
0.0
2.视力 42例患者58只近视眼两次PRK术前后BCVA和裸眼视力的分布见表2。初次PRK术前的BCVA为0.85±0.24；二次PRK术前的BCVA为0.84±0.26，术后裸眼视力为0.71±0.33，BCVA损失1行者2眼，为切削偏中心大于1mm；损失2行者1眼，为1.0级角膜雾浊。表2 58只近视眼两次PRK术前后最佳矫正视力和裸眼视力的分布
Tab.2 The visual acuity of the 58 eyes in pre-orpost-operation of the primary and secondary PRK 视力
, 百拇医药
Visual
acuity
不同最佳矫正视力眼数(%)
Eyes of theBCVA(%)
二次术后不同
裸眼视力眼数(%)
Eyes of the UCVA
After the secondary
PRK(%)
初次术前
Before the
, 百拇医药
Primary PRK
二次术前Before the
scondary PRK
二次术后
after the
scondary PRK
≤0.5
5(8.6)
3(5.2)
2( 3.4)
4(6.9)
0.6～0.8
, 百拇医药
25(43.1)
29(50.0)
29(50.0)
31(53.4)
≥1.0
28(48.3)
26(44.8)
27(46.6)
23(39.7)
3.角膜雾浊 二次PRK术前角膜雾浊均为0级，术后角膜雾浊为0级者42眼(72.4%)，0.5级为15眼(25.9%)；1.0级为1眼(1.7%)。
, http://www.100md.com 4.角膜中央切削深度 初次PRK角膜中央切削深度平均为112μm±16μm(88～144μm)，术后1年实际角膜中央切削深度为71μm±23μm(24～119μm)。二次PRK治疗的切削深度为73μm±23μm(41～114μm)。讨 论
一般认为，PRK治疗近视的疗效与术前预矫正度的大小有关，预矫正度愈高，角膜切削深度愈深，PRK术后出现屈光回退或欠矫的比率就愈高，疗效愈差。有报道PRK术后因屈光回退或欠矫导致残余近视(≥-1.0D)的发生率在低、中度和高度近视中分别为6.3%、50.8%[5]。本组病例初次PRK术前的近视屈光度为-11.35D±3.75D，≥-6.25D者占96.6%；初次PRK角膜中央切削深度为112μm±16μm，术后实际切削深度为71μm±23μm，说明高度近视是PRK术后出现屈光回退或欠矫的一个主要因素，其原因是切削区内上皮下角膜组织增生或激光能量衰减导致角膜厚度的改变低于预矫正度的要求。经初次PRK术后，近视度下降至
-5.55D±2.67D，其中41眼的近视度≤-6.00D。我们采用单中心多区分步切削方法，对本组病例进行二次PRK治疗，术后给予强效激素。结果表明，全组术后1年裸眼视力≥0.6、≥1.0者分别占93.1%和39.7%；残余近视度为-0.15D±0.94D，在预矫正度±1.00D以内者占75.9%，与Epstein等[6]和Seiler等[7]报道的结果相近，说明对PRK术后残余近视进行二次手术，由于预矫正近视度显著下降，术后屈光稳定性较初次PRK显著提高。我们在二次PRK治疗时，对≤-8.00D、≥-8.25D的病例分别增加-0.50D和-0.80～-1.00D的过矫度数，但仍有部分病例再次出现屈光回退或欠矫。因此，对有些病例可根据初次PRK术后的残余屈光程度，适当加大过矫度数[8]。
, 百拇医药
角膜雾浊是PRK术后常见的并发症。Seiler等[9]认为，切削深度并不是影响角膜雾浊形成的全部原因，切削的形状、个体愈合反应及切削时每个脉冲对角膜细胞的刺激也是角膜雾浊形成的重要原因。Marshall等[10]的研究证实，PRK术后角膜切削区内角膜上皮和基质之间存在5～10μm的增生组织，主要成分为无细胞结缔组织，胶原纤维排列紊乱、成簇。若增生明显则在临床上表现为上皮下雾浊。本组病例在二次PRK术前角膜雾浊均为0级，二次治疗均采用单纯的PRK切削方法，角膜中央切削深度由初次手术时的112μm±16μm减少为73μm±23μm，但术后有25.9%(15眼)角膜雾浊为0.5级，有1眼为1级，说明切削深度并非是影响角膜雾浊的惟一因素，且二次PRK手术有加重上述角膜组织增生的倾向。提示我们在实施二次手术时，可先应用准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)程序将角膜上皮下的瘢痕组织切除，再用PRK进行屈光性切削，以提高二次PRK手术的准确性，获得更为理想的疗效[8]。
, 百拇医药 本组病例中有3眼在二次PRK手术后，最佳矫正视力损失≥1行，其原因为切削偏中心及角膜雾浊，说明除了屈光回退或欠矫外，切削偏中心、角膜雾浊等也是影响治疗效果的相关因素。
综上所述，二次PRK手术是治疗初次PRK术后屈光回退或欠矫而出现的残余近视的有效、安全的方法，能进一步提高PRK治疗近视的成功率，且不显著增加并发症。二次PRK手术时机应选择初次PRK术后1年左右且屈光状态稳定2个月以上的病例进行。
参考文献
1 Gartry DS, Kerr Muir-MG, Marshall J. Excimer laser photorefractive keratectomy. 18 month follow-up. Ophthamology, 1992, 99:1209-1219.
2 Maguen E, Salz JJ, Nesbum AB, et al. Results of excimer laser photorefractive keratectomy for the correction of myopia. Ophthalmology, 1 994, 101:1548-1557.
, http://www.100md.com
3 Sher NA, Hardten DR, Fundingsland B, et al. 193-nm excimer photorefractive keratectomy in high myopia. Ophthalmology, 1994, 101:1575-1 582.
4 马群，沈政伟，黄震，等. 准分子激光屈光性角膜切削术治疗中低度近视眼. 眼科新进展，1997，4：212-214.
5 夏晓波，刘双珍，黄佩刚，等. 影响角膜上皮下雾状混浊的多因素分析. 湖南医科大学学报，1997，22：81-83.
6 Epstein D, Tengroth B, Fagerholm P, et al. Excimer retreatment of regression after photorefractive keratectomy. Am J Ophthalmol, 1994 , 117:456-461.
, 百拇医药
7 Seiler T, Derse M, Pham T. Repeated excimer laser treatment after photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol, 1992, 110:1230-1233.
8 Chatterjee A, Shah S, Daivid A, et al. Results of excimer laser retreatment of residual myopia after previous photorefractive keratectom y. Ophthalmology, 1997, 104:1321-1326.
9 Seiler T, Holschbach A, derse M, et al. Complication of myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology, 1994, 101:153-160.
10 Marshall J, Trokel SL, Rothery S, et al. Long-term healing of the central cornea after photorefractive keratectomy using an excimer laser. Oph-thalmology, 1988, 95:1411-1421.
(收稿日期：1998-09-18), 百拇医药
单位：广州军区武汉总医院眼科(430070)
关键词：近视；角膜切削术，光性屈光性；准分子激光；二次治疗
中国激光医学杂志990310 编者按 准分子激光二次角膜切削术治疗残余近视，是一种新的方法，国内外都只有几年的历史，其长期疗效、安全性及稳定性如何，都有待于积累更多长期观察的结果，方能作出确切的评价，在同行中达成共识。目前关于它的适应证、二次手术的最佳时机、术后常规应用激素点眼对眼压可能产生的影响等重要问题，亦存在不同观点。本刊发表本文，意在客观报道作者已经开展的工作和获得的结果，欢迎同道们进行交流并开展争鸣。
摘要
目的 评价准分子激光二次屈光性角膜切削术治疗准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)术后残余近视的疗效。
, 百拇医药
方法 对因PRK术后残余近视而进行再次激光治疗的42例(58眼)病人的临床资料作回顾性分析。二次PRK术后随访时间为6～24(14±5)个月。
结果 58眼二次PRK术前残余近视度为-5.55D±2.67D(-0.75～-14.00D)，术后为-0.15D±0.94D(+0.75～-2.75D)，其中44眼(75.9%)最后屈光度稳定在预矫正度的±1.00D以内；二次PRK术后裸眼视力为0.71±0.33，其中54眼(93.1%)裸眼视力≥0.6，3眼(5.2%)最佳矫正视力损失≥1行；二次PRK术前角膜雾浊均为0级，术后42眼为0级，15眼为0.5级，1眼为1.0级。
结论 二次PRK治疗残余近视具有较好的安全性、预测性和屈光稳定性。
Results of Excimer Laser Retreatment of Residual Myopia after
, 百拇医药
Previous Photorefractive Keratectomy
SHEN Zhengwei, MA Qun, HUANG Zhenxi, LI Li
Department of Ophthalmology, Wuhan General Hospital of the Guangzhou Mi litary Command, Wuhan 430070
ABSTRACT
Objective To evaluate the effect of the retreatment of residual myopia after previous photorefractive keratectomy.
Methods The authors performed a retrospective analysis of records of 58 eyes in patients who had retreatment with excimer laser for residual myopia after a previous PRK. Mean follow-up was 14±5 months (rang, 6-24 months).
, 百拇医药
Results The mean spherical equivalent (MSE) before retreatment was -5.55D±2.67D(rang, -0.75--14.00D). The final MSE after reablati on was -0.15D±0.94D (rang, +0.75--2.75D). Of the 58 eyes, 44 (75.9%) obtained a final refraction within ±1.00D of emmetropia and the uncorrected visual acuity after retreatment was 0.71±0.33, 54 (93.1%) achived an unaided visual acuity of 0.6 or better. The best uncorrected visual acuity lost ≥1 line in 3 eyes (5.2%), the haze of the cornea before second time PRK was 0 scale all cases and that was chanqed to be 0.5 grade in 15 eyes, 1.0 in 1 eye and rema ined 0 in 42 eyes after the reablation.
, 百拇医药
Conclusions Excimer laser retreatment maybe a relatively safe and predictable method of correcting residual myopia after an earlier PRK with a good power stability.
Key words Myopia; Keratectomy, photorefractive; Excimer laser; Re treatment
准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)已成为治疗近视的有效方法，70%～90%的近视病人近视屈光度(球镜等值，下同)可达到预矫正度±1.00D以内的矫正效果，并获得0.5以上的裸眼视力[1,2]。但部分病人治疗后存在远期屈光回退或欠矫，尤其在高度近视者，这个比率可高达60%[3,4]。我们于1996年6月～1997年12月对PRK术后残余近视的42例(58眼)病人进行二次PRK治疗，现就二次PRK手术的安全性、预测性和屈光稳定性作一回顾性分析。
, 百拇医药
资料和方法
1.临床资料 本组病例选择标准为：(1)距初次PRK手术时间为1年左右(至少不早于6个月)；(2)相隔2个月的2次检查屈光度变化≤0.50D；(3)角膜雾浊为0级；(4)除外眼部疾病。42例(58眼)病人中，男性23例(33眼)，女性19例(25眼)；年龄19～50岁，平均29岁。二次PRK术后随访时间为14个月(6～24个月)。
2.二次PRK治疗方法 同常规PRK[4]；预矫正屈光度≤-8.00D者加-0.50D的过矫度数，≥-8.25D者加-0.8～-1.0D的过矫度数。
3.资料分析方法 记录每只术眼的下述数据：(1)初次及二次PRK术前的近视屈光度；(2)二次PRK术后最后一次检查的残余屈光度；(3)每次PRK治疗前后的裸眼视力及最佳矫正视力(BCVA)；(4)角膜雾浊等级；(5)初次及二次PRK治疗的角膜切削深度。
, 百拇医药
数据以
±s表示，用statistica软件进行统计学处理。结 果
1.屈光度 42例患者58只近视眼初次及二次PRK术前屈光度的分布见表1。58眼初次PRK术前屈光度为-11.35D±3.37D，二次PRK术前屈光度为-5.55D±2.67D。二次PRK术后残余近视屈光度为0.15D±0.94D；其中在预矫正度±0.50D以内者30眼(51.7%)，±1.00D以内者44眼(75.9%)，±2.00D以内者54眼(93.1%)。
表1 58只近视眼初次及二次PRK术前屈光度
Tab.1 The pre-operative diopter of the 58 eyes in primary and secondary PRK 屈光度
, 百拇医药
Diopter
眼数Eyes
百分比Percent(%)
初次术前
Before the
Primary
PRK
二次术前
Before the
scondary
PRK
初次术前
, 百拇医药
Before the
Primary
PRK
二次术前
Before the
scondary
PRK
≤-3.00
0
12
0.0
20.7
-3.25～-6.00
, 百拇医药
2
29
3.4
50.0
-6.25～-10.00
21
13
36.2
22.4
-10.25～-15.00
23
4
39.7
, http://www.100md.com
6.9
≥-15.25
12
0
20.7
0.0
2.视力 42例患者58只近视眼两次PRK术前后BCVA和裸眼视力的分布见表2。初次PRK术前的BCVA为0.85±0.24；二次PRK术前的BCVA为0.84±0.26，术后裸眼视力为0.71±0.33，BCVA损失1行者2眼，为切削偏中心大于1mm；损失2行者1眼，为1.0级角膜雾浊。表2 58只近视眼两次PRK术前后最佳矫正视力和裸眼视力的分布
Tab.2 The visual acuity of the 58 eyes in pre-orpost-operation of the primary and secondary PRK 视力
, 百拇医药
Visual
acuity
不同最佳矫正视力眼数(%)
Eyes of theBCVA(%)
二次术后不同
裸眼视力眼数(%)
Eyes of the UCVA
After the secondary
PRK(%)
初次术前
Before the
, 百拇医药
Primary PRK
二次术前Before the
scondary PRK
二次术后
after the
scondary PRK
≤0.5
5(8.6)
3(5.2)
2( 3.4)
4(6.9)
0.6～0.8
, 百拇医药
25(43.1)
29(50.0)
29(50.0)
31(53.4)
≥1.0
28(48.3)
26(44.8)
27(46.6)
23(39.7)
3.角膜雾浊 二次PRK术前角膜雾浊均为0级，术后角膜雾浊为0级者42眼(72.4%)，0.5级为15眼(25.9%)；1.0级为1眼(1.7%)。
, http://www.100md.com 4.角膜中央切削深度 初次PRK角膜中央切削深度平均为112μm±16μm(88～144μm)，术后1年实际角膜中央切削深度为71μm±23μm(24～119μm)。二次PRK治疗的切削深度为73μm±23μm(41～114μm)。讨 论
一般认为，PRK治疗近视的疗效与术前预矫正度的大小有关，预矫正度愈高，角膜切削深度愈深，PRK术后出现屈光回退或欠矫的比率就愈高，疗效愈差。有报道PRK术后因屈光回退或欠矫导致残余近视(≥-1.0D)的发生率在低、中度和高度近视中分别为6.3%、50.8%[5]。本组病例初次PRK术前的近视屈光度为-11.35D±3.75D，≥-6.25D者占96.6%；初次PRK角膜中央切削深度为112μm±16μm，术后实际切削深度为71μm±23μm，说明高度近视是PRK术后出现屈光回退或欠矫的一个主要因素，其原因是切削区内上皮下角膜组织增生或激光能量衰减导致角膜厚度的改变低于预矫正度的要求。经初次PRK术后，近视度下降至
-5.55D±2.67D，其中41眼的近视度≤-6.00D。我们采用单中心多区分步切削方法，对本组病例进行二次PRK治疗，术后给予强效激素。结果表明，全组术后1年裸眼视力≥0.6、≥1.0者分别占93.1%和39.7%；残余近视度为-0.15D±0.94D，在预矫正度±1.00D以内者占75.9%，与Epstein等[6]和Seiler等[7]报道的结果相近，说明对PRK术后残余近视进行二次手术，由于预矫正近视度显著下降，术后屈光稳定性较初次PRK显著提高。我们在二次PRK治疗时，对≤-8.00D、≥-8.25D的病例分别增加-0.50D和-0.80～-1.00D的过矫度数，但仍有部分病例再次出现屈光回退或欠矫。因此，对有些病例可根据初次PRK术后的残余屈光程度，适当加大过矫度数[8]。
, 百拇医药
角膜雾浊是PRK术后常见的并发症。Seiler等[9]认为，切削深度并不是影响角膜雾浊形成的全部原因，切削的形状、个体愈合反应及切削时每个脉冲对角膜细胞的刺激也是角膜雾浊形成的重要原因。Marshall等[10]的研究证实，PRK术后角膜切削区内角膜上皮和基质之间存在5～10μm的增生组织，主要成分为无细胞结缔组织，胶原纤维排列紊乱、成簇。若增生明显则在临床上表现为上皮下雾浊。本组病例在二次PRK术前角膜雾浊均为0级，二次治疗均采用单纯的PRK切削方法，角膜中央切削深度由初次手术时的112μm±16μm减少为73μm±23μm，但术后有25.9%(15眼)角膜雾浊为0.5级，有1眼为1级，说明切削深度并非是影响角膜雾浊的惟一因素，且二次PRK手术有加重上述角膜组织增生的倾向。提示我们在实施二次手术时，可先应用准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)程序将角膜上皮下的瘢痕组织切除，再用PRK进行屈光性切削，以提高二次PRK手术的准确性，获得更为理想的疗效[8]。
, 百拇医药 本组病例中有3眼在二次PRK手术后，最佳矫正视力损失≥1行，其原因为切削偏中心及角膜雾浊，说明除了屈光回退或欠矫外，切削偏中心、角膜雾浊等也是影响治疗效果的相关因素。
综上所述，二次PRK手术是治疗初次PRK术后屈光回退或欠矫而出现的残余近视的有效、安全的方法，能进一步提高PRK治疗近视的成功率，且不显著增加并发症。二次PRK手术时机应选择初次PRK术后1年左右且屈光状态稳定2个月以上的病例进行。
参考文献
1 Gartry DS, Kerr Muir-MG, Marshall J. Excimer laser photorefractive keratectomy. 18 month follow-up. Ophthamology, 1992, 99:1209-1219.
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(收稿日期：1998-09-18), 百拇医药