肝移植术后营养支持
作者：许 萍 谢 敏
单位：南京市鼓楼医院，南京 210008
关键词：肝移植；营养支持
肠外与肠内营养990307 摘要：目的：探讨肝移植术后的营养支持方法。 方法：对2例肝移植病人术后的营养方法和营养状况进行回顾性分析。在术后2～3天内采用全肠外营养(TPN)，并辅以人血白蛋白以维持血浆白蛋白水平；在术后第3～4天开始肠内营养(EN)结合肠外营养(PN)，并逐渐过渡为完全经口饮食。 结果：2例病人现生活质量均良好。 结论：术后应视移植肝功能恢复的程度，适当控制营养供给量，并循序渐进；一旦病人胃肠功能恢复，宜尽早开始EN，可辅以PN，并尽快过渡到完全经口饮食。
中图分类号：R657.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)03-0141-03
, 百拇医药
肝移植术是创伤较大的手术，且病人往往在术前就已存在严重的肝源性营养不良，因而术后的营养问题较为突出。本文报告2例肝移植术后的营养支持情况，并结合其他同类报道作初步探讨。
1 资料和方法
1.1 病例资料 本院于1996年起施行了2例“背驮式”同种异体原位肝移植术。第1例为女性，50岁，体重44.5 kg，因“肝炎后肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿”，于1996-12-17施行肝移植术，手术历时14 h，术中输血5 200 ml；第2例为男性，32岁，体重44.0 kg，因“酒精性肝硬化、肝功能衰竭”，于1998-08-11施行肝移植术，手术历时13 h，术中输血3 000 ml。
1.2 营养支持方法 例1术后第1～3天病人胃肠功能尚未恢复，只能依赖肠外营养，由输注6.5 g/(kg.d)的葡萄糖开始，逐渐增加供热量，7%凡命500ml,并辅以白蛋白40 g/d；术后第4天开始肠内营养，以供给混合奶及安素开始，热量由418 kJ/d逐渐增加。同时减少肠外营养补充；术后第20天起病人完全依赖经口饮食，而无需肠外营养补充。此时日均供热量为(136.3±39.5) kJ/(kg.d)，氮∶热=1∶110，脂肪供给占总热量的33.9%。
, 百拇医药
例2术后第1和第2天由静脉供给葡萄糖5 g/(kg.d)，7%凡命500ml,并输白蛋白30 g/d；术后第3天开始肠内营养，以混合奶供给46.4 kJ/(kg.d)开始，逐渐增加，静脉营养改为葡萄糖2.5 g/(kg.d)，氨基酸0.6 g/(kg.d)；术后第12天完全依赖经口饮食。术后第20天病人因“局限性腹膜炎”在持续硬膜外麻醉下行“剖腹探查术、腹腔引流术”。腹腔引流术后第3天(即肝移植术后第23天)重新开始肠内营养加肠外营养。腹腔引流术后第6天(即肝移植术后第26天)停用PN和EN，完全依赖经口饮食。此时日均供给量为(114.9±43.3) kJ/(kg.d)，氮∶热=1∶120，脂肪供给占总热量的20.7%。
2 结果
例1术后第1～11天病人体重下降，第12～19天机体逐渐达到正氮平衡，体重亦有所增加，其肝功能指标除血清胆红素外也在术后1个月内逐渐恢复正常(见表1、表2)，但该病人术后1个月后发生胆道并发症，病情出现反复。在行“肝门部胆管-空肠Roux-en-Y内引流术”后，恢复较快，至今存活，且生活质量良好。
, http://www.100md.com
例2术后第14天达正氮平衡，且体重恢复较快，肝功能指标除血清胆红素外均恢复正常(见表1、表2)，该病人现亦存活。
表1 术后氮平衡、体重、血清总蛋白和白蛋白变化 (
±s)
Tab.1 Posteperative changes of nitrogen balance,weight,serum total protein and albumin (±s)
术后第1～3天
术后第4～11天
术后第12～19天
, 百拇医药
术后第20～30天
氮平衡
(g)
体重
(kg)
TP
(g/L)
Alb
(g/L)
氮平衡
(g)
体重
(kg)
, 百拇医药
TP
(g/L)
Alb
(g/L)
氮平衡
(g)
体重
(kg)
TP
(g/L)
Alb
(g/L)
氮平衡
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(g)
体重
(kg)
TP
(g/L)
Alb
(g/L)
例1
-6.5
41.0
61.3
30.9
-3.2
, http://www.100md.com
38.5
56.4
33.2
1.0
41.5
56.0
33.3
未测
42.0
63.4
39.2
±1.9
±0.9
, http://www.100md.com
±3.3
±1.2
±1.9
±1.5
±0.2
±2.4
±1.4
±3.2
±2.0
例2
-15.4
43.5
48.2
, http://www.100md.com
34.4
-0.4
45.0
53.4
37.2
2.5
47.0
56.7
38.4
未测
46.0
60.0
40.09
, 百拇医药
±9.5
±4.3
±1.9
±3.0
±5.4
±1.8
±2.0
±5.8
±1.8
±5.4
±3.5
表2 术后肝功能的变化 (±s)
, 百拇医药
Tab.2 Postoperative changes of liver functions (±s)
术后第1～3天
术后第4～11天
术后第12～19天
术后第20～30天
GPT
(u/L)
GOT
(u/L)
AKP
, 百拇医药
(u/L)
T-BIL
(μmol/L)
GPT
(u/L)
GOT
(u/L)
AKP
(u/L)
T-BIL
(μmol/L)
GPT
(u/L)
, 百拇医药
GOT
(u/L)
AKP
(u/L)
T-BIL
(μmol/L)
GPT
(u/L)
GOT
(u/L)
AKP
(u/L)
T-BIL
, 百拇医药
(μmol/L)
例1
341.5
475.3
114.6
93.9
92.5
38.8
108.0
54.6
57.0
34.4
163.3
, http://www.100md.com
26.9
25.5
24.8
80.7
19.6
±131.7
±131.7
±1.7
±53.3
±80.3
±38.6
±21.9
±20.0
, 百拇医药
±22.7
±11.9
±41.9
±7.6
±12.9
±3.4
±59.1
±3.7
例2
256.3
345.3
65.7
27.7
, 百拇医药
114.6
81.7
59.5
32.6
46.4
13.9
67.3
23.9
14.1
12.0
58.0
20.4
±125.8
, 百拇医药
±177.1
±4.1
±4.3
±27.7
±43.9
±3.4
±7.1
±14.0
±5.2
±5.3
±3.5
±3.4
±2.2
, 百拇医药
±3.4
±3.6
3 讨论
3.1 肝移植受体的营养代谢特点 肝移植术前，受体因病肝的代谢功能障碍常导致机体对糖、蛋白质、脂肪代谢的紊乱。糖代谢紊乱主要表现为肝糖原贮存减少，糖耐量下降，糖异生增强。蛋白质代谢紊乱表现为血浆氨基酸谱比例失调，支链氨基酸/芳香族氨基酸比值明显下降，蛋白质合成受阻，特别是白蛋白合成减少，而机体蛋白质分解增强，体内组织明显消耗，氮量丢失明显。脂肪代谢因肝中甘油三酯合成增加，而脂蛋白合成障碍，导致脂肪运出肝受阻，于是肝内脂肪含量增加而致脂肪浸润[1，2]。因而病人往往存在不同程度的肝源性营养不良，通常表现为低蛋白血症，腹水，水电解质及酸碱失衡，血浆氨基酸谱紊乱，血氨升高，严重者出现肝性脑病及肝肾综合征等；而且病人常常食欲不佳，胃肠功能障碍，经口饮食受限，故有术前营养支持指征。由于病肝的代谢障碍，营养支持效果不理想，因此，有肝移植适应证者宜尽早手术，而将营养状况的改善寄希望于术后。对极重度营养不良，估计难以耐受手术者，术前需慎重考虑营养支持。
, 百拇医药
肝移植术后的机体处于应激状态，且又常规应用免疫抑制剂，使机体处于高分解代谢，进一步增加氮的丢失；同时，由于受热缺血、冷缺血、灌洗保存及再灌注损伤的影响，使移植肝代谢功能受到严重损害，致使机体对营养物质代谢发生明显紊乱，营养不良进一步加重。此期机体对热量及各营养素的需要量增加，但供给后肝却不能正常代谢，只有待移植肝功能进入全面恢复期后，才有可能改善病人的营养状况，因而肝移植术后早期的热量及脂肪、蛋白质的供给应慎重，即使负氮平衡，也不可操之过急，供给过多[3]。
3.2 肝移植术后早期营养支持的选择 肝移植术后第1～3天，病人不能进食，宜采用TPN。此期移植肝功能尚未恢复，且机体处于应激分解期，分解激素分泌增加，移植肝对氨基酸、脂肪乳剂及葡萄糖的耐受性降低，因而此期宜输入适量的葡萄糖供给热量，并适量输入氨基酸及白蛋白，同时注意保持水、电解质平衡及补充维生素，注意避免过高的热量供给，以免加重肝的负担。本文两例病人此期的供热量分别为(108.1±27.6) kJ/(kg.d)和(94.2±35.6) kJ/(kg.d)
, 百拇医药
根据肝移植术后进食程度同一般腹部手术[4]的观点，通常术后3～4天病人即可经口饮食。至于是否采用脂肪乳剂争议较大，一般可视肝功能情况而定，对于黄疸较明显者应避免使用。本文两例为慎重起见，未用脂肪乳剂。
术后第3～4天，胃肠功能开始恢复，应尽早开始肠内营养，同时采取部分肠外营养补充，以帮助病人尽快过渡到正常饮食[5]。刘敦贵等报告2例在术后第1～15天采用TPN，术后第16～30天以PN与EN(包括进食)同时提供营养支持[6]。相比之下，本组术后1个月内的氮平衡、体重、总蛋白、白蛋白变化情况结果较好。作者认为肝移植术后尽早采用EN，并以PN为辅的营养方式优于TPN。其原因有以下两个方面：
3.2.1 肝移植术后TPN的优势难以发挥 TPN的优势主要在于：首先是胃肠道功能完全丧失时唯一的营养途径；其次可以提供远高于胃肠道营养途径所能获得的营养量，使中、重度营养不良在短期内纠正成为可能。但对肝源性营养不良，由于肝功能障碍，过高的热量及氮量等的供给对病人不利。术后第3～4天后病人如能经口饮食，则大多数情况下可基本满足需求，对不足部分再适当辅以PN即可，无需对手术3～4天后胃肠功能恢复能经口饮食的病人仍采用TPN。
, 百拇医药
3.2.2 TPN本身存在着许多不足 首先是TPN的并发症较多，通常可分为置管有关的并发症、感染并发症(导管败血症)、代谢并发症及其他并发症(如肝胆功能异常、淤胆，肠道屏障功能减退等)；其次是TPN费用高，操作、管理、监测都较复杂。因此，比起肠内营养的营养全面、价格较低、简便安全等优点，实为不得已之举。
综上所述，肝移植术后1个月内，由于肝功能尚未完全恢复，营养供给需视肝功能情况适当控制，以免增加肝的负担。一旦胃肠道功能恢复，宜及时给予肠内营养，同时可适当辅以PN。此种营养方式在理论和实践上均优于TPN。
参考文献：
[1]Nompleggi DJ,Bonkovsky HL.Nutrional supplementation in chronic liver disease.An analytical review[J].Hepatology,1994,19:518
, 百拇医药
[2]Verboeket-van de Venne W,Westerterp KR,van Hoek B et al.Energy expenditure and substrate metabolism in patients with cirrhosis of the liver:effects of the pattern of food intake[J].Gut,1995,36:110
[3]蒋朱明，朱 预，王 彭 等.人工胃肠支持——肠外与肠内营养[M].北京：人民卫生出版社，1993.127
[4]黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践[M].广州：广东科技出版社，1998.202
[5]Nour B,Reyes J,Tzakis A et al.Intestinal transplantation with or without other abdominal organs:nutritional and dietary management of 50 patients[J].Transplatation Proc,1994,26(3):1432
[6]刘敦贵，叶启发，刘慎微 等.肝移植后的营养支持[J].肠外与肠内营养，1997，4(2)：63
收稿日期：1999-02-14；修订日期：1999-03-08, 百拇医药
单位：南京市鼓楼医院，南京 210008
关键词：肝移植；营养支持
肠外与肠内营养990307 摘要：目的：探讨肝移植术后的营养支持方法。 方法：对2例肝移植病人术后的营养方法和营养状况进行回顾性分析。在术后2～3天内采用全肠外营养(TPN)，并辅以人血白蛋白以维持血浆白蛋白水平；在术后第3～4天开始肠内营养(EN)结合肠外营养(PN)，并逐渐过渡为完全经口饮食。 结果：2例病人现生活质量均良好。 结论：术后应视移植肝功能恢复的程度，适当控制营养供给量，并循序渐进；一旦病人胃肠功能恢复，宜尽早开始EN，可辅以PN，并尽快过渡到完全经口饮食。
中图分类号：R657.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)03-0141-03
, 百拇医药
肝移植术是创伤较大的手术，且病人往往在术前就已存在严重的肝源性营养不良，因而术后的营养问题较为突出。本文报告2例肝移植术后的营养支持情况，并结合其他同类报道作初步探讨。
1 资料和方法
1.1 病例资料 本院于1996年起施行了2例“背驮式”同种异体原位肝移植术。第1例为女性，50岁，体重44.5 kg，因“肝炎后肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿”，于1996-12-17施行肝移植术，手术历时14 h，术中输血5 200 ml；第2例为男性，32岁，体重44.0 kg，因“酒精性肝硬化、肝功能衰竭”，于1998-08-11施行肝移植术，手术历时13 h，术中输血3 000 ml。
1.2 营养支持方法 例1术后第1～3天病人胃肠功能尚未恢复，只能依赖肠外营养，由输注6.5 g/(kg.d)的葡萄糖开始，逐渐增加供热量，7%凡命500ml,并辅以白蛋白40 g/d；术后第4天开始肠内营养，以供给混合奶及安素开始，热量由418 kJ/d逐渐增加。同时减少肠外营养补充；术后第20天起病人完全依赖经口饮食，而无需肠外营养补充。此时日均供热量为(136.3±39.5) kJ/(kg.d)，氮∶热=1∶110，脂肪供给占总热量的33.9%。
, 百拇医药
例2术后第1和第2天由静脉供给葡萄糖5 g/(kg.d)，7%凡命500ml,并输白蛋白30 g/d；术后第3天开始肠内营养，以混合奶供给46.4 kJ/(kg.d)开始，逐渐增加，静脉营养改为葡萄糖2.5 g/(kg.d)，氨基酸0.6 g/(kg.d)；术后第12天完全依赖经口饮食。术后第20天病人因“局限性腹膜炎”在持续硬膜外麻醉下行“剖腹探查术、腹腔引流术”。腹腔引流术后第3天(即肝移植术后第23天)重新开始肠内营养加肠外营养。腹腔引流术后第6天(即肝移植术后第26天)停用PN和EN，完全依赖经口饮食。此时日均供给量为(114.9±43.3) kJ/(kg.d)，氮∶热=1∶120，脂肪供给占总热量的20.7%。
2 结果
例1术后第1～11天病人体重下降，第12～19天机体逐渐达到正氮平衡，体重亦有所增加，其肝功能指标除血清胆红素外也在术后1个月内逐渐恢复正常(见表1、表2)，但该病人术后1个月后发生胆道并发症，病情出现反复。在行“肝门部胆管-空肠Roux-en-Y内引流术”后，恢复较快，至今存活，且生活质量良好。
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例2术后第14天达正氮平衡，且体重恢复较快，肝功能指标除血清胆红素外均恢复正常(见表1、表2)，该病人现亦存活。
表1 术后氮平衡、体重、血清总蛋白和白蛋白变化 (
±s)Tab.1 Posteperative changes of nitrogen balance,weight,serum total protein and albumin (
±s)术后第1～3天
术后第4～11天
术后第12～19天
, 百拇医药
术后第20～30天
氮平衡
(g)
体重
(kg)
TP
(g/L)
Alb
(g/L)
氮平衡
(g)
体重
(kg)
, 百拇医药
TP
(g/L)
Alb
(g/L)
氮平衡
(g)
体重
(kg)
TP
(g/L)
Alb
(g/L)
氮平衡
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(g)
体重
(kg)
TP
(g/L)
Alb
(g/L)
例1
-6.5
41.0
61.3
30.9
-3.2
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38.5
56.4
33.2
1.0
41.5
56.0
33.3
未测
42.0
63.4
39.2
±1.9
±0.9
, http://www.100md.com
±3.3
±1.2
±1.9
±1.5
±0.2
±2.4
±1.4
±3.2
±2.0
例2
-15.4
43.5
48.2
, http://www.100md.com
34.4
-0.4
45.0
53.4
37.2
2.5
47.0
56.7
38.4
未测
46.0
60.0
40.09
, 百拇医药
±9.5
±4.3
±1.9
±3.0
±5.4
±1.8
±2.0
±5.8
±1.8
±5.4
±3.5
表2 术后肝功能的变化 (
±s), 百拇医药
Tab.2 Postoperative changes of liver functions (
±s)术后第1～3天
术后第4～11天
术后第12～19天
术后第20～30天
GPT
(u/L)
GOT
(u/L)
AKP
, 百拇医药
(u/L)
T-BIL
(μmol/L)
GPT
(u/L)
GOT
(u/L)
AKP
(u/L)
T-BIL
(μmol/L)
GPT
(u/L)
, 百拇医药
GOT
(u/L)
AKP
(u/L)
T-BIL
(μmol/L)
GPT
(u/L)
GOT
(u/L)
AKP
(u/L)
T-BIL
, 百拇医药
(μmol/L)
例1
341.5
475.3
114.6
93.9
92.5
38.8
108.0
54.6
57.0
34.4
163.3
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26.9
25.5
24.8
80.7
19.6
±131.7
±131.7
±1.7
±53.3
±80.3
±38.6
±21.9
±20.0
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±22.7
±11.9
±41.9
±7.6
±12.9
±3.4
±59.1
±3.7
例2
256.3
345.3
65.7
27.7
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114.6
81.7
59.5
32.6
46.4
13.9
67.3
23.9
14.1
12.0
58.0
20.4
±125.8
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±177.1
±4.1
±4.3
±27.7
±43.9
±3.4
±7.1
±14.0
±5.2
±5.3
±3.5
±3.4
±2.2
, 百拇医药
±3.4
±3.6
3 讨论
3.1 肝移植受体的营养代谢特点 肝移植术前，受体因病肝的代谢功能障碍常导致机体对糖、蛋白质、脂肪代谢的紊乱。糖代谢紊乱主要表现为肝糖原贮存减少，糖耐量下降，糖异生增强。蛋白质代谢紊乱表现为血浆氨基酸谱比例失调，支链氨基酸/芳香族氨基酸比值明显下降，蛋白质合成受阻，特别是白蛋白合成减少，而机体蛋白质分解增强，体内组织明显消耗，氮量丢失明显。脂肪代谢因肝中甘油三酯合成增加，而脂蛋白合成障碍，导致脂肪运出肝受阻，于是肝内脂肪含量增加而致脂肪浸润[1，2]。因而病人往往存在不同程度的肝源性营养不良，通常表现为低蛋白血症，腹水，水电解质及酸碱失衡，血浆氨基酸谱紊乱，血氨升高，严重者出现肝性脑病及肝肾综合征等；而且病人常常食欲不佳，胃肠功能障碍，经口饮食受限，故有术前营养支持指征。由于病肝的代谢障碍，营养支持效果不理想，因此，有肝移植适应证者宜尽早手术，而将营养状况的改善寄希望于术后。对极重度营养不良，估计难以耐受手术者，术前需慎重考虑营养支持。
, 百拇医药
肝移植术后的机体处于应激状态，且又常规应用免疫抑制剂，使机体处于高分解代谢，进一步增加氮的丢失；同时，由于受热缺血、冷缺血、灌洗保存及再灌注损伤的影响，使移植肝代谢功能受到严重损害，致使机体对营养物质代谢发生明显紊乱，营养不良进一步加重。此期机体对热量及各营养素的需要量增加，但供给后肝却不能正常代谢，只有待移植肝功能进入全面恢复期后，才有可能改善病人的营养状况，因而肝移植术后早期的热量及脂肪、蛋白质的供给应慎重，即使负氮平衡，也不可操之过急，供给过多[3]。
3.2 肝移植术后早期营养支持的选择 肝移植术后第1～3天，病人不能进食，宜采用TPN。此期移植肝功能尚未恢复，且机体处于应激分解期，分解激素分泌增加，移植肝对氨基酸、脂肪乳剂及葡萄糖的耐受性降低，因而此期宜输入适量的葡萄糖供给热量，并适量输入氨基酸及白蛋白，同时注意保持水、电解质平衡及补充维生素，注意避免过高的热量供给，以免加重肝的负担。本文两例病人此期的供热量分别为(108.1±27.6) kJ/(kg.d)和(94.2±35.6) kJ/(kg.d)
, 百拇医药
根据肝移植术后进食程度同一般腹部手术[4]的观点，通常术后3～4天病人即可经口饮食。至于是否采用脂肪乳剂争议较大，一般可视肝功能情况而定，对于黄疸较明显者应避免使用。本文两例为慎重起见，未用脂肪乳剂。
术后第3～4天，胃肠功能开始恢复，应尽早开始肠内营养，同时采取部分肠外营养补充，以帮助病人尽快过渡到正常饮食[5]。刘敦贵等报告2例在术后第1～15天采用TPN，术后第16～30天以PN与EN(包括进食)同时提供营养支持[6]。相比之下，本组术后1个月内的氮平衡、体重、总蛋白、白蛋白变化情况结果较好。作者认为肝移植术后尽早采用EN，并以PN为辅的营养方式优于TPN。其原因有以下两个方面：
3.2.1 肝移植术后TPN的优势难以发挥 TPN的优势主要在于：首先是胃肠道功能完全丧失时唯一的营养途径；其次可以提供远高于胃肠道营养途径所能获得的营养量，使中、重度营养不良在短期内纠正成为可能。但对肝源性营养不良，由于肝功能障碍，过高的热量及氮量等的供给对病人不利。术后第3～4天后病人如能经口饮食，则大多数情况下可基本满足需求，对不足部分再适当辅以PN即可，无需对手术3～4天后胃肠功能恢复能经口饮食的病人仍采用TPN。
, 百拇医药
3.2.2 TPN本身存在着许多不足 首先是TPN的并发症较多，通常可分为置管有关的并发症、感染并发症(导管败血症)、代谢并发症及其他并发症(如肝胆功能异常、淤胆，肠道屏障功能减退等)；其次是TPN费用高，操作、管理、监测都较复杂。因此，比起肠内营养的营养全面、价格较低、简便安全等优点，实为不得已之举。
综上所述，肝移植术后1个月内，由于肝功能尚未完全恢复，营养供给需视肝功能情况适当控制，以免增加肝的负担。一旦胃肠道功能恢复，宜及时给予肠内营养，同时可适当辅以PN。此种营养方式在理论和实践上均优于TPN。
参考文献：
[1]Nompleggi DJ,Bonkovsky HL.Nutrional supplementation in chronic liver disease.An analytical review[J].Hepatology,1994,19:518
, 百拇医药
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收稿日期：1999-02-14；修订日期：1999-03-08, 百拇医药