11.4%Novamin与7%Vamin对术后病人蛋白质代谢影响的比较研究
作者：全竹富 倪元红 黎 宏 王 莉 陈永明 刘放南 黎介寿
单位：南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所，南京 210002
关键词：肠外营养支持；11.4%Novamin，复方氨基酸液；氮平衡
肠外与肠内营养990304 摘要：目的：在腹部外科手术后病人肠外营养支持中行复方氨基酸液11.4%Novamin和7%Vamin对蛋白质代谢影响的比较研究。 方法：70例病人术后1～6天进行肠外营养支持，等热量、等氮(非蛋白热量为105 kJ/kg.d-1，氮量为0.15 g/kg.d-1)。随机分成两组，每组35例。一组氮的供给由11.4%Novamin提供，另一组则由7%Vamin提供。在术前和术后6天营养支持结束后，分别测量体重，测定血浆总蛋白和白蛋白浓度，分析血浆氨基酸谱。术后1～6天每天收集24尿液和腹腔引流液等其他排出液测定氮量，并计算氮平衡。 结果：两组病人术后体重、血浆总蛋白和白蛋白浓度与术前比均有下降，但组间无显著差异。氨基酸谱分析在组间比较无显著差异。氮平衡观察表明，两组术后1～6天累积氮平衡差异显著，11.4%Novamin组为(-82.2±24.7)mg/kg体重，7%Vamin组为(-171.1±201.6)mg/kg体重，P<0.05。 结论：在手术创伤后应用11.4%Novamin进行肠外营养支持比7%Vamin能进一步改善氮平衡。
, 百拇医药
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)03-0131-03
机体在创伤或手术后能量消耗增加，蛋白质分解代谢增强，会出现明显的负氮平衡[1]。如果这种负氮平衡得不到及时纠正，将会导致营养不良和免疫功能损害，并发症和死亡率亦相应增加。因此，对创伤或手术后营养支持十分重要。复方氨基酸液是主要的蛋白质或氮源，11.4%Novamin(商品名，11.4%乐凡命)是华瑞公司生产的新的营养用平衡型复方氨基酸液。我们在腹部外科手术后病人就11.4%Novamin复方氨基酸液对蛋白质代谢的影响与7%Vamin复方氨基酸液(商品名：7%凡命)进行了比较研究。
1 对象和方法
选择择期行腹部中等以上手术的病人70例，按NDST统计软件包提供的随机表分为两组，每组35例。两组术后1～6天禁止饮食，行肠外营养支持，等非蛋白热量，为每天104.6 kJ(25 kcal)/kg,由糖和脂肪(华瑞公司生产的20%英脱利匹特)提供能量，比例为1∶1，等氮，为每天0.15 g/kg。Novamin组氮源由11.4%Novamin复方氨基酸液提供，Vamin组氮源由7%Vamin复方氨基酸液(华瑞公司产品)提供。11.4%Novamin与7%Vamin复方氨基酸液的处方比较见表1。适量补充水和电解质，并根据监测结果调整，维生素和微量元素在两组同样适量补充。所有营养液配制成全营养混合液(TNA)，经外周静脉(PV)或中心静脉(CV)置管持续均匀输注。两组一般临床资料见表2。
, 百拇医药
表1 11.4%Novamin与7%Vamin复方氨基酸液的处方比较 (g/L)
Tab.1 Compositional comparision between 11.4%Novamin and 7%Vamin (g/L) L型氨基酸分类
11.4%Novamin
7%Vamin
L-丙氨酸
16.3
4.3
L-精氨酸
11.2
3.3
, 百拇医药
L-天门冬氨酸
3.3
4.1
L-胱氨酸*
0.2
0
L-谷氨酸
5.7
9.0
甘氨酸
7.9
2.1
L-组氨酸
, 百拇医药
6.8
2.4
L-异亮氨酸
5.7
3.9
L-亮氨酸
7.9
5.3
L-赖氨酸(醋酸盐)
12.7
0
L-赖氨酸(盐酸盐)
0
, 百拇医药
4.9
L-蛋氨酸
5.7
1.9
L-苯丙氨酸
7.9
5.5
L-脯氨酸
6.8
8.1
L-丝氨酸
4.5
7.5
, 百拇医药
L-苏氨酸
5.7
3.0
L-色氨酸
1.9
1.0
L-酪氨酸
0.3
0.4
L-缬氨酸
7.3
4.3
焦亚硫酸钠
, 百拇医药
0.3
0.3
* 以L-半胱氨酸的形式加入
表2 两组病人一般临床资料
Tab.2 Patient clinical data 项 目
Novamin组
(n=35)
Vamin组
(n=35)
平均年龄(岁)
52.9±11.3
, 百拇医药 50.9±10.7
性别(男/女)
26/9
29/6
术前体重(kg)
62.1±10.1
63.4±8.5
手术种类(%)
胃大部切除
17(48.6)
18(51.4)
胆道手术
, http://www.100md.com
1(2.9)
2(5.7)
结直肠切除
12(34.3)
9(25.7)
胰腺手术
0
1(2.9)
其他
5(14.3)
5(14.3)
输液途径(PV/CV)
, 百拇医药 32/3
31/4
所有病人在手术前和术后营养支持结束后第7天晨分别测量体重，抽静脉血常规测定血浆总蛋白和白蛋白，并每组随机选择10例在手术前和术后第7天行血浆氨基酸谱分析(由南京大学生化测试中心专用氨基酸分析仪完成)，观察总氨基酸量和谷氨酰胺、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、色氨酸、丙氨酸、甘氨酸、谷氨酸和胱氨酸水平。所有病人术后1～6天收集全部尿液及腹腔引流等各种引流液,按凯氏定氮法行氮排出量测定，并按(氮入量-氮出量)计算氮平衡。
所有数据以均数±标准差(
±s)表示，组内实验后与实验前比较以及组间比较采用平均数比较的t检验。
2 结果
2.1 体重和血浆总蛋白、白蛋白的变化 两组病人术后第7天与术前比较，体重、血浆总蛋白和白蛋白浓度均有下降，其中两组血浆白蛋白下降与术前比较差异显著或非常显著，但组间比较差异不显著(见表3)。
, 百拇医药
表3 两组病人体重、血浆总蛋白和白蛋白浓度的变化
Tab.3 Changes in body weight,total plasma protein and albumin concentration 项 目
Novamin组
Vamin组
术前
术后第7天
术前
术后第7天
体重(kg)
62.1±10.1
, 百拇医药
60.6±10.3
63.4±8.5
61.8±8.2
总蛋白(g/L)
64.4±7.9
62.5±6.2
63.6±5.9
60.5±8.4
白蛋白(g/L)
38.1±5.5
34.2±4.2**
37.9±5.9
, 百拇医药
34.5±4.8*
组内前后比较，*P<0.05,**P<0.01
2.2 血浆氨基酸谱的变化 两组病人血浆总氨基酸量和谷氨酰胺、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、色氨酸、丙氨酸、甘氨酸、谷氨酸、胱氨酸等8种氨基酸浓度在术前或术后组间比较均无显著差异(详见表4)。
表4 两组病人血浆氨基酸谱的变化 (μmol/L)
Tab.4 Changes in plasma amino acid profile (μmol/L) 氨基酸种类
Novamin组
Vamin组
术 前
, http://www.100md.com
术后第7天
术 前
术后第7天
总氨基酸
3018.7±264.6
3330.5±515.4
3178.1±266.9
3131.2±354.8
谷氨酰胺
554.4±121.0
417.7±174.4
650.3±125.1
, 百拇医药
540.4±69.3*
缬氨酸
232.0±65.1
316.6±111.8
225.4±58.0
283.0±82.4
亮氨酸
128.3±49.8
185.3±67.4*
144.5±41.5
157.5±46.0
, 百拇医药
异亮氨酸
77.9±27.2
126.2±42.6**
81.1±25.7
108.2±33.4
赖氨酸
181.8±55.4
267.3±113.4*
207.2±80.9
225.1±79.7
色氨酸
, http://www.100md.com
63.5±32.9
71.2±32.1
70.7±17.4
64.4±9.5
丙氨酸
373.1±82.0
478.6±245.0
393.8±117.4
383.0±108.3
甘氨酸
254.2±60.3
297.6±121.4
, 百拇医药
264.2±80.9
231.7±74.7
谷氨酸
81.1±35.6
124.9±69.9
84.6±56.3
86.1±43.3
胱氨酸
123.4±26.1
165.5±67.6
147.2±27.7
151.6±62.9
, 百拇医药
组内前后比较，*P<0.05,**P<0.01
2.3 氮平衡的变化 两组术后1～6天累积氮平衡显示均为负氮平衡，经统计学分析比较差异显著。Novamin组为(-82.2±24.7)mg/kg体重，显著低于Vamin组，后者为(-171.1±201.6)mg/kg体重，P<0.05。与Vamin组比较，Novamin组提前于术后第5天开始进入正氮平衡。两组逐日氮平衡变化见表5。
表5 两组病人氮平衡的变化 (mg/kg体重)
Tab.5 Daily nitrogen balance (mg/kg body weight) 术后天数
Novamin组
Vamin组
第1天
, 百拇医药
-25.3±46.6
-42.3±59.9
第2天
-30.5±48.9
-39.4±43.3
第3天
-24.4±60.0
-40.3±55.4
第4天
-7.6±48.6*
-29.0±40.7
第5天
, http://www.100md.com
4.4±43.8*
-17.5±39.4
第6天
1.3±43.0
-2.6±37.5
组间比较，*P<0.05
3 讨论
虽然11.4%Novamin和7%Vamin一样，是按鸡蛋蛋白模式配制的具有高生物价值的营养用平衡型复方氨基酸溶液，但处方已有了一些新的变化。①与鸡蛋蛋白相比，7%Vamin中苯丙氨酸水平较高，曾有研究表明，应激状态下病人血中苯丙氨酸水平增高[2]。故7%Vamin有可能进一步加重应激病人高苯丙氨酸血症。在11.4%Novamin中，将苯丙氨酸供给量适当减少，重新调整至与鸡蛋蛋白接近的水平。②虽然与鸡蛋蛋白一样，7%Vamin中谷氨酸与天门冬氨酸含量均较高，但长期观察表明，这两种氨基酸是7%Vmain输注过程中出现恶心、呕吐等症状的原因，11.4%Novamin显著降低了这两种氨基酸的供给。③11.4%Novamin明显增加了精氨酸等的供给量，新添加了胱氨酸。近年来的研究表明，在创伤、手术、感染等情况下存在有不同程度的免疫功能抑制，精氨酸具有一定的免疫增强作用[3]。胱氨酸是谷胱甘肽的重要组成部分，在体内具有对抗氧自由基的损伤作用，对创伤修复具有一定的促进作用。胱氨酸在疾病或应激状态下需要外源性补充，属于条件必需氨基酸[4]。④按等量氨基酸的含氮量计算，11.4%Novamin 1 000 ml含氮量为18 g，氨基酸/氮比值为6.33∶1；而7%Vamin 1 000 ml的含氮量为9.4 g，氨基酸/氮比值为7.45∶1，11.4%Novamin优于7%Vamin。另外，由于11.4%Novamin浓度高，对需要严格限制水量的病人，具有较大的优越性。
, http://www.100md.com
本研究中，两组手术创伤病人术后体重、血浆蛋白均有下降，组间比较无显著差异。这与体重、血浆白蛋白等指标不能作为短时间营养支持有效的敏感指标有关。在术后短期等热量、等氮的肠外营养支持时，两组体重、血浆蛋白虽无显著差异，但氮平衡观察表明，11.4%Novamin组提前进入正氮平衡，且累积负氮平衡显著减少。血浆氨基酸谱分析表明，两组在总氨基酸量和单个氨基酸方面组间比较虽无显著差异，但11.4%Novamin组总氨基酸量和多数单个氨基酸水平有增加的趋势。
总之，通过氮平衡观察，并与7%Vamin比较，在手术创伤后应用11.4%Novamin能进一步改善氮平衡。
参考文献：
[1]全竹富，黎介寿，刘福坤 等.全肠外营养和消炎痛对创伤后应激反应及蛋白质代谢的影响[J].解放军医学杂志，1995，20(1)：24
[2]黎介寿，李爱华，顾寿年 等.TPN支持下腹腔感染患者血清氨基酸谱的变化[J].中华外科杂志，1989，27(10)：629
[3]杨道贵，杨风辉，隋永领 等.术前精氨酸强化PN对结直肠癌病人免疫功能的影响[J].肠外与肠内营养，1999，6(2)：66
[4]邵继智.国外人工胃肠支持研究概况[M].见：蒋朱明，朱 预主编.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1993.252～281
收稿日期：1999-01-20, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院 解放军普通外科研究所，南京 210002
关键词：肠外营养支持；11.4%Novamin，复方氨基酸液；氮平衡
肠外与肠内营养990304 摘要：目的：在腹部外科手术后病人肠外营养支持中行复方氨基酸液11.4%Novamin和7%Vamin对蛋白质代谢影响的比较研究。 方法：70例病人术后1～6天进行肠外营养支持，等热量、等氮(非蛋白热量为105 kJ/kg.d-1，氮量为0.15 g/kg.d-1)。随机分成两组，每组35例。一组氮的供给由11.4%Novamin提供，另一组则由7%Vamin提供。在术前和术后6天营养支持结束后，分别测量体重，测定血浆总蛋白和白蛋白浓度，分析血浆氨基酸谱。术后1～6天每天收集24尿液和腹腔引流液等其他排出液测定氮量，并计算氮平衡。 结果：两组病人术后体重、血浆总蛋白和白蛋白浓度与术前比均有下降，但组间无显著差异。氨基酸谱分析在组间比较无显著差异。氮平衡观察表明，两组术后1～6天累积氮平衡差异显著，11.4%Novamin组为(-82.2±24.7)mg/kg体重，7%Vamin组为(-171.1±201.6)mg/kg体重，P<0.05。 结论：在手术创伤后应用11.4%Novamin进行肠外营养支持比7%Vamin能进一步改善氮平衡。
, 百拇医药
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(1999)03-0131-03
机体在创伤或手术后能量消耗增加，蛋白质分解代谢增强，会出现明显的负氮平衡[1]。如果这种负氮平衡得不到及时纠正，将会导致营养不良和免疫功能损害，并发症和死亡率亦相应增加。因此，对创伤或手术后营养支持十分重要。复方氨基酸液是主要的蛋白质或氮源，11.4%Novamin(商品名，11.4%乐凡命)是华瑞公司生产的新的营养用平衡型复方氨基酸液。我们在腹部外科手术后病人就11.4%Novamin复方氨基酸液对蛋白质代谢的影响与7%Vamin复方氨基酸液(商品名：7%凡命)进行了比较研究。
1 对象和方法
选择择期行腹部中等以上手术的病人70例，按NDST统计软件包提供的随机表分为两组，每组35例。两组术后1～6天禁止饮食，行肠外营养支持，等非蛋白热量，为每天104.6 kJ(25 kcal)/kg,由糖和脂肪(华瑞公司生产的20%英脱利匹特)提供能量，比例为1∶1，等氮，为每天0.15 g/kg。Novamin组氮源由11.4%Novamin复方氨基酸液提供，Vamin组氮源由7%Vamin复方氨基酸液(华瑞公司产品)提供。11.4%Novamin与7%Vamin复方氨基酸液的处方比较见表1。适量补充水和电解质，并根据监测结果调整，维生素和微量元素在两组同样适量补充。所有营养液配制成全营养混合液(TNA)，经外周静脉(PV)或中心静脉(CV)置管持续均匀输注。两组一般临床资料见表2。
, 百拇医药
表1 11.4%Novamin与7%Vamin复方氨基酸液的处方比较 (g/L)
Tab.1 Compositional comparision between 11.4%Novamin and 7%Vamin (g/L) L型氨基酸分类
11.4%Novamin
7%Vamin
L-丙氨酸
16.3
4.3
L-精氨酸
11.2
3.3
, 百拇医药
L-天门冬氨酸
3.3
4.1
L-胱氨酸*
0.2
0
L-谷氨酸
5.7
9.0
甘氨酸
7.9
2.1
L-组氨酸
, 百拇医药
6.8
2.4
L-异亮氨酸
5.7
3.9
L-亮氨酸
7.9
5.3
L-赖氨酸(醋酸盐)
12.7
0
L-赖氨酸(盐酸盐)
0
, 百拇医药
4.9
L-蛋氨酸
5.7
1.9
L-苯丙氨酸
7.9
5.5
L-脯氨酸
6.8
8.1
L-丝氨酸
4.5
7.5
, 百拇医药
L-苏氨酸
5.7
3.0
L-色氨酸
1.9
1.0
L-酪氨酸
0.3
0.4
L-缬氨酸
7.3
4.3
焦亚硫酸钠
, 百拇医药
0.3
0.3
* 以L-半胱氨酸的形式加入
表2 两组病人一般临床资料
Tab.2 Patient clinical data 项 目
Novamin组
(n=35)
Vamin组
(n=35)
平均年龄(岁)
52.9±11.3
, 百拇医药 50.9±10.7
性别(男/女)
26/9
29/6
术前体重(kg)
62.1±10.1
63.4±8.5
手术种类(%)
胃大部切除
17(48.6)
18(51.4)
胆道手术
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1(2.9)
2(5.7)
结直肠切除
12(34.3)
9(25.7)
胰腺手术
0
1(2.9)
其他
5(14.3)
5(14.3)
输液途径(PV/CV)
, 百拇医药 32/3
31/4
所有病人在手术前和术后营养支持结束后第7天晨分别测量体重，抽静脉血常规测定血浆总蛋白和白蛋白，并每组随机选择10例在手术前和术后第7天行血浆氨基酸谱分析(由南京大学生化测试中心专用氨基酸分析仪完成)，观察总氨基酸量和谷氨酰胺、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、色氨酸、丙氨酸、甘氨酸、谷氨酸和胱氨酸水平。所有病人术后1～6天收集全部尿液及腹腔引流等各种引流液,按凯氏定氮法行氮排出量测定，并按(氮入量-氮出量)计算氮平衡。
所有数据以均数±标准差(
±s)表示，组内实验后与实验前比较以及组间比较采用平均数比较的t检验。2 结果
2.1 体重和血浆总蛋白、白蛋白的变化 两组病人术后第7天与术前比较，体重、血浆总蛋白和白蛋白浓度均有下降，其中两组血浆白蛋白下降与术前比较差异显著或非常显著，但组间比较差异不显著(见表3)。
, 百拇医药
表3 两组病人体重、血浆总蛋白和白蛋白浓度的变化
Tab.3 Changes in body weight,total plasma protein and albumin concentration 项 目
Novamin组
Vamin组
术前
术后第7天
术前
术后第7天
体重(kg)
62.1±10.1
, 百拇医药
60.6±10.3
63.4±8.5
61.8±8.2
总蛋白(g/L)
64.4±7.9
62.5±6.2
63.6±5.9
60.5±8.4
白蛋白(g/L)
38.1±5.5
34.2±4.2**
37.9±5.9
, 百拇医药
34.5±4.8*
组内前后比较，*P<0.05,**P<0.01
2.2 血浆氨基酸谱的变化 两组病人血浆总氨基酸量和谷氨酰胺、缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、色氨酸、丙氨酸、甘氨酸、谷氨酸、胱氨酸等8种氨基酸浓度在术前或术后组间比较均无显著差异(详见表4)。
表4 两组病人血浆氨基酸谱的变化 (μmol/L)
Tab.4 Changes in plasma amino acid profile (μmol/L) 氨基酸种类
Novamin组
Vamin组
术 前
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术后第7天
术 前
术后第7天
总氨基酸
3018.7±264.6
3330.5±515.4
3178.1±266.9
3131.2±354.8
谷氨酰胺
554.4±121.0
417.7±174.4
650.3±125.1
, 百拇医药
540.4±69.3*
缬氨酸
232.0±65.1
316.6±111.8
225.4±58.0
283.0±82.4
亮氨酸
128.3±49.8
185.3±67.4*
144.5±41.5
157.5±46.0
, 百拇医药
异亮氨酸
77.9±27.2
126.2±42.6**
81.1±25.7
108.2±33.4
赖氨酸
181.8±55.4
267.3±113.4*
207.2±80.9
225.1±79.7
色氨酸
, http://www.100md.com
63.5±32.9
71.2±32.1
70.7±17.4
64.4±9.5
丙氨酸
373.1±82.0
478.6±245.0
393.8±117.4
383.0±108.3
甘氨酸
254.2±60.3
297.6±121.4
, 百拇医药
264.2±80.9
231.7±74.7
谷氨酸
81.1±35.6
124.9±69.9
84.6±56.3
86.1±43.3
胱氨酸
123.4±26.1
165.5±67.6
147.2±27.7
151.6±62.9
, 百拇医药
组内前后比较，*P<0.05,**P<0.01
2.3 氮平衡的变化 两组术后1～6天累积氮平衡显示均为负氮平衡，经统计学分析比较差异显著。Novamin组为(-82.2±24.7)mg/kg体重，显著低于Vamin组，后者为(-171.1±201.6)mg/kg体重，P<0.05。与Vamin组比较，Novamin组提前于术后第5天开始进入正氮平衡。两组逐日氮平衡变化见表5。
表5 两组病人氮平衡的变化 (mg/kg体重)
Tab.5 Daily nitrogen balance (mg/kg body weight) 术后天数
Novamin组
Vamin组
第1天
, 百拇医药
-25.3±46.6
-42.3±59.9
第2天
-30.5±48.9
-39.4±43.3
第3天
-24.4±60.0
-40.3±55.4
第4天
-7.6±48.6*
-29.0±40.7
第5天
, http://www.100md.com
4.4±43.8*
-17.5±39.4
第6天
1.3±43.0
-2.6±37.5
组间比较，*P<0.05
3 讨论
虽然11.4%Novamin和7%Vamin一样，是按鸡蛋蛋白模式配制的具有高生物价值的营养用平衡型复方氨基酸溶液，但处方已有了一些新的变化。①与鸡蛋蛋白相比，7%Vamin中苯丙氨酸水平较高，曾有研究表明，应激状态下病人血中苯丙氨酸水平增高[2]。故7%Vamin有可能进一步加重应激病人高苯丙氨酸血症。在11.4%Novamin中，将苯丙氨酸供给量适当减少，重新调整至与鸡蛋蛋白接近的水平。②虽然与鸡蛋蛋白一样，7%Vamin中谷氨酸与天门冬氨酸含量均较高，但长期观察表明，这两种氨基酸是7%Vmain输注过程中出现恶心、呕吐等症状的原因，11.4%Novamin显著降低了这两种氨基酸的供给。③11.4%Novamin明显增加了精氨酸等的供给量，新添加了胱氨酸。近年来的研究表明，在创伤、手术、感染等情况下存在有不同程度的免疫功能抑制，精氨酸具有一定的免疫增强作用[3]。胱氨酸是谷胱甘肽的重要组成部分，在体内具有对抗氧自由基的损伤作用，对创伤修复具有一定的促进作用。胱氨酸在疾病或应激状态下需要外源性补充，属于条件必需氨基酸[4]。④按等量氨基酸的含氮量计算，11.4%Novamin 1 000 ml含氮量为18 g，氨基酸/氮比值为6.33∶1；而7%Vamin 1 000 ml的含氮量为9.4 g，氨基酸/氮比值为7.45∶1，11.4%Novamin优于7%Vamin。另外，由于11.4%Novamin浓度高，对需要严格限制水量的病人，具有较大的优越性。
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本研究中，两组手术创伤病人术后体重、血浆蛋白均有下降，组间比较无显著差异。这与体重、血浆白蛋白等指标不能作为短时间营养支持有效的敏感指标有关。在术后短期等热量、等氮的肠外营养支持时，两组体重、血浆蛋白虽无显著差异，但氮平衡观察表明，11.4%Novamin组提前进入正氮平衡，且累积负氮平衡显著减少。血浆氨基酸谱分析表明，两组在总氨基酸量和单个氨基酸方面组间比较虽无显著差异，但11.4%Novamin组总氨基酸量和多数单个氨基酸水平有增加的趋势。
总之，通过氮平衡观察，并与7%Vamin比较，在手术创伤后应用11.4%Novamin能进一步改善氮平衡。
参考文献：
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[4]邵继智.国外人工胃肠支持研究概况[M].见：蒋朱明，朱 预主编.人工胃肠支持.北京：人民卫生出版社，1993.252～281
收稿日期：1999-01-20, http://www.100md.com