急性胆石性胰腺炎手术时机的选择
作者：徐坚明 孙石 王惠珍 刘兰妹
单位：无锡市南长人民医院普外科江苏省无锡市 214021
关键词：胰腺炎；胆结石；外科手术，消化系统
齐鲁医学杂志990314 摘要：①目的：探讨急性胆石性胰腺炎(AGP)的病因、治疗方案及手术方式。②方法 回顾性分析48例行手术治疗的胆石性胰腺炎病人的临床资料和治疗结果。③结果 微小结石在壶腹部的滑动是胰腺炎发作的重要病因之一。48例AGP中，水肿型胰腺炎36例,出血坏死型胰腺炎12例。早期手术12例，死亡2例(6.6%)；早期非手术治疗36例，1例死于多脏器功能衰竭(2.7%)；35例痊愈，其中29例在胰腺炎痊愈后90～180d内择期行胆道手术，无1例死亡。④结论 AGP治疗宜采取个体化治疗方案。
中国图书馆分类法分类号：R657.5
, http://www.100md.com
THE TIMING OF THE OPERATION FOR ACUTE GALLSTONE PANCREATITIS
Xu Jianming, Sun Shi, Wang Huizhen, et al Department of General Surgery, Nanchang People's Hospital, Wuxi 214021
ABSTRACT Objective To evaluate the causes of acute gallstone pancreatitis (AGP), therapeutic regimen and operative pattern. Methods The clinical data and therapeutic outcomes of 48 cases during the past 5 years were reviewed. Results The movement of the small stone in ampulla of vater was one of the important causes which lead to pancreatitis. Of 48 cases with AGP, there were 36 cases with acute edematous pancreatitis and 12 cases with acute necrotic pancreatitis. 12 patients were operated at the early stage and 2 of them died. 36 patients were treated by conservative therapy at the early stage, 1 died of MOF and 35 recovered. Within 90-180 days after recovery, 29 patients accepted the time-selected operation. Conclusion Individual management can be applied to the treatment of AGP.
, 百拇医药
KEY WORDS pancreatitis； cholelithiasis; surgery operative, digestive system
自1901年Opie首先揭开了胆石形成与胰腺的关系之后，直到本世纪70年代中期，急性胆石性胰腺炎(AGP)作为一个独立疾病才被接受〔1〕。但其发病机制尚未完全清楚，治疗上仍有分歧。因此，我们总结了1994年1月～1998年12月收治的48例AGP的处理方法和结果，对AGP的治疗及手术时机作一探讨。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人48例，男16例，女32例；年龄23～89岁，平均48.5岁。入院前发病时间为2～72h，平均20h.除6例多次复发外，均为首次入院。既往有胆石病史者28例(58.3%)。所有病人均合并胆囊结石，其中40例(83.3%)为胆囊多发性细小结石。术前B超示30例(62.8%)伴有胆总管轻度扩张或疑有胆总管末端细小结石梗阻；胆囊合并胆总管结石10例，发生黄疸35例。
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1.2 诊断标准
本组AGP的诊断标准如下：①有胆绞痛病史；②上腹部压痛；③血清淀粉酶>1 000U(Somogyi法)；④生化检查提示血清胆红素>40μmol/L，或ALP>3 751nmol.s-1/L，或ALT>1 250nmol.s-1/L;⑤无酗酒、高钙血症和甘油三酯代谢障碍；⑥B超检查提示胆道结石(胆囊、胆管)。AGP的严重程度按1992年亚特兰大国际胰腺专题讨论会上制订的标准分为轻症、重症两组〔2〕。
1.3 临床分型
本组48例病人中，轻症(水肿型)胰腺炎36例，重症(出血坏死型)胰腺炎12例。
1.4 治疗方法
本组均采用手术治疗，其中36例轻症病人早期手术8例，限期手术6例，择期手术22例；而12例重症病人早期手术4例，择期手术7例。手术方式：重症早期手术病人行胆囊切除(或胆囊切开取石引流)，胆总管切开取石引流术，胰包膜切开减压或胰腺坏死组织彻底清除，选择性胰床、小网膜囊和腹腔多管引流为主。限期、择期手术病人全部行胆囊切除，胆总管切开取石引流术。其中1例行十二指肠乳头括约肌切开成形术，2例行胆肠内引流术。
, 百拇医药
1.5 治疗结果
36例水肿型胰腺炎，早期、限期、择期手术均治愈，无死亡。12例出血坏死型胰腺炎，早期手术4例，死亡2例；早期非手术治疗8例，死亡1例，死因为多器官功能衰竭(MOF)；择期手术7例无死亡。
2 讨论
2.1 胆石性胰腺炎的解剖及病因
由于胰胆管在解剖上存在共同通道，胆道疾病引起的胰腺炎，往往是由于局部因素引起胰胆管梗阻，导致胆汁返流入胰管，使胰酶活化，引发胰腺炎。1974年Acosta等〔3〕提出了结石滑动学说。本组资料显示，大部分病人的胆石为细小结石，且术前B超示30例(62.8%)胆总管轻度扩张或疑有胆总管末端细小结石梗阻(有一过性黄疸)，而经非手术治疗胰腺炎稳定后复查B超，25例(83.3%)胆总管扩张或结石消失，说明微小结石在壶腹部的滑动是引起胰腺炎发作的重要原因。近几年来国外学者对大量胰腺炎模型的研究表明，在胰腺炎发病初期，各种消化酶合成正常而排泌受限〔4〕；随着病程进展胰蛋白酶原被激活，则可产生重症胰腺炎〔5〕。由此可见，壶腹部结石滑动引起暂时性梗阻使胰液排出受阻，可能是引起水肿型胰腺炎的基础，加上Oddi括约肌的痉挛使胰内压进一步升高，从而激活胰酶，发生重症胰腺炎。
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2.2 手术时机的选择
关于AGP手术时机的选择，意见不一。Acosta等〔6〕主张早期手术或超早期手术，理由是解除胆道梗阻是处理胆源性胰腺炎的关键。而Ranson〔7〕认为重症胰腺炎病人早期手术有害，应待急性发作消退后手术，理由是绝大多数嵌顿的细小结石最终将自然排出，不会影响病程及结果。1988年Kelly等〔8〕首次前瞻性研究认为延期手术比较合理，以便详细检查胆胰两系，为行比较彻底的胆道手术创造条件。本组共死亡3例，其中2例系坏死型胰腺炎，与病情严重及中毒性休克有关；1例系早期非手术治疗中因高龄并发ARDS，MOF死亡。由此看来手术时机与死亡关系不大，而病情严重程度却是影响病死率的重要因素。我们认为，何时手术应根据病人胆道和胰腺病变情况及治疗过程中病情转化作出合理的选择，亦即张圣道等〔9〕倡导的个体化治疗方案。以胰腺炎为主者，根据坏死型胰腺炎处理原则处理〔10〕。若在ICU监护下非手术综合治疗24h同时出现胰腺坏死感染加重者，即应早期行手术治疗。对无胆道梗阻的单纯水肿型胰腺炎可以在保守治疗的基础上，待胰腺炎症状缓解后，争取在本次住院期内行胆囊切除及有关胆道手术，彻底解除胆道疾患，以防止胰腺炎复发。本组6例复发性胰腺炎中，4例为重症胰腺炎，手术死亡2例，1例在早期非手术治疗中死亡。说明不及时去除胆道疾病，可导致更严重胰腺炎的发作。若合并胰腺炎的胆道疾病经保守治疗无效并出现梗阻性化脓性胆管炎，有胆囊坏疽穿孔可能，应早期行手术治疗。
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2.3 手术方式
解除胆源性病变和胰管减压、清除胰腺坏死组织是胆石性胰腺炎手术治疗的两大重要环节。我们认为手术方式选择应根据胆系病变的性质和胰腺病变的程度而定。如胰腺病变严重，有明显出血坏死或合并感染，手术重点放在胰腺病变上，主要进行广泛的切开胰腺包膜减压，充分游离胰床，彻底清除坏死的胰腺组织，双套管和多导管引流胰床和腹腔；而胆道方面仅作胆总管切开探查引流。如病人情况允许，力争去除结石及切除病变的胆囊，从根本上去除胆源性病变。如果胆系病变严重，如重症胆管炎、胆囊坏疽穿孔，而胰腺病变为水肿型，此时手术重点应放在胆道病变的处理上，胰腺仅作胰包膜切开减压或不作特殊处理。因为胆道疾病去除后，胰腺病变也会随之好转。另外，对限期或择期手术的病人，则行胆系手术。有条件时术中行胆道造影，以明确胆总管末端和肝内胆管病变，有利于术中彻底处理，防止胆道残余结石。其术式有：胆囊切除、胆总管切开取石引流，胆总管末端乳头狭窄者则行经十二指肠Oddi括约肌成形术或胆肠内引流术。
, http://www.100md.com 参考文献
1 Saliston DC. Daris-christpher textbook of surgery. 12th ed. New York: Saunders, 1981.1289
2 迟彦邦主编. 实用肝胆外科. 石家庄：河北科学技术出版社， 1996.586
3 Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med, 1974,290:484
4 姜永峰, 张延龄. 急性胰腺炎的实验研究进展.国外医学外科分册, 1996,23(1):13
5 Gastillo CF. Insterstitial protease activation is the central event in progression to necrotizing pancreatitis. Surgery, 1994,116(3):497
, http://www.100md.com
6 Acosta JM, Rossi R, Galli DM. Early surgery fot acute gallstone pancreatitis: evalation of a systemic approach. Surgery,1978, 83:367
7 Ranson JHC. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg,1979,189:654
8 Kelly TR, Wanger DS. Gallstone pancreatitis: a prostective randomized trial of riming of surgery. Surgery,1988,104:600
9 张圣道,张臣烈,汤耀卿,等. 急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结. 外科,1996,1:60
10张臣烈,汤耀卿,袁祖荣,等. 急性胰腺炎外科处理方案(1996年修订稿). 中国实用外科杂志,1997,17(4):251
收稿1999-04-16
修回1999-07-08, http://www.100md.com
单位：无锡市南长人民医院普外科江苏省无锡市 214021
关键词：胰腺炎；胆结石；外科手术，消化系统
齐鲁医学杂志990314 摘要：①目的：探讨急性胆石性胰腺炎(AGP)的病因、治疗方案及手术方式。②方法 回顾性分析48例行手术治疗的胆石性胰腺炎病人的临床资料和治疗结果。③结果 微小结石在壶腹部的滑动是胰腺炎发作的重要病因之一。48例AGP中，水肿型胰腺炎36例,出血坏死型胰腺炎12例。早期手术12例，死亡2例(6.6%)；早期非手术治疗36例，1例死于多脏器功能衰竭(2.7%)；35例痊愈，其中29例在胰腺炎痊愈后90～180d内择期行胆道手术，无1例死亡。④结论 AGP治疗宜采取个体化治疗方案。
中国图书馆分类法分类号：R657.5
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THE TIMING OF THE OPERATION FOR ACUTE GALLSTONE PANCREATITIS
Xu Jianming, Sun Shi, Wang Huizhen, et al Department of General Surgery, Nanchang People's Hospital, Wuxi 214021
ABSTRACT Objective To evaluate the causes of acute gallstone pancreatitis (AGP), therapeutic regimen and operative pattern. Methods The clinical data and therapeutic outcomes of 48 cases during the past 5 years were reviewed. Results The movement of the small stone in ampulla of vater was one of the important causes which lead to pancreatitis. Of 48 cases with AGP, there were 36 cases with acute edematous pancreatitis and 12 cases with acute necrotic pancreatitis. 12 patients were operated at the early stage and 2 of them died. 36 patients were treated by conservative therapy at the early stage, 1 died of MOF and 35 recovered. Within 90-180 days after recovery, 29 patients accepted the time-selected operation. Conclusion Individual management can be applied to the treatment of AGP.
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KEY WORDS pancreatitis； cholelithiasis; surgery operative, digestive system
自1901年Opie首先揭开了胆石形成与胰腺的关系之后，直到本世纪70年代中期，急性胆石性胰腺炎(AGP)作为一个独立疾病才被接受〔1〕。但其发病机制尚未完全清楚，治疗上仍有分歧。因此，我们总结了1994年1月～1998年12月收治的48例AGP的处理方法和结果，对AGP的治疗及手术时机作一探讨。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人48例，男16例，女32例；年龄23～89岁，平均48.5岁。入院前发病时间为2～72h，平均20h.除6例多次复发外，均为首次入院。既往有胆石病史者28例(58.3%)。所有病人均合并胆囊结石，其中40例(83.3%)为胆囊多发性细小结石。术前B超示30例(62.8%)伴有胆总管轻度扩张或疑有胆总管末端细小结石梗阻；胆囊合并胆总管结石10例，发生黄疸35例。
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1.2 诊断标准
本组AGP的诊断标准如下：①有胆绞痛病史；②上腹部压痛；③血清淀粉酶>1 000U(Somogyi法)；④生化检查提示血清胆红素>40μmol/L，或ALP>3 751nmol.s-1/L，或ALT>1 250nmol.s-1/L;⑤无酗酒、高钙血症和甘油三酯代谢障碍；⑥B超检查提示胆道结石(胆囊、胆管)。AGP的严重程度按1992年亚特兰大国际胰腺专题讨论会上制订的标准分为轻症、重症两组〔2〕。
1.3 临床分型
本组48例病人中，轻症(水肿型)胰腺炎36例，重症(出血坏死型)胰腺炎12例。
1.4 治疗方法
本组均采用手术治疗，其中36例轻症病人早期手术8例，限期手术6例，择期手术22例；而12例重症病人早期手术4例，择期手术7例。手术方式：重症早期手术病人行胆囊切除(或胆囊切开取石引流)，胆总管切开取石引流术，胰包膜切开减压或胰腺坏死组织彻底清除，选择性胰床、小网膜囊和腹腔多管引流为主。限期、择期手术病人全部行胆囊切除，胆总管切开取石引流术。其中1例行十二指肠乳头括约肌切开成形术，2例行胆肠内引流术。
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1.5 治疗结果
36例水肿型胰腺炎，早期、限期、择期手术均治愈，无死亡。12例出血坏死型胰腺炎，早期手术4例，死亡2例；早期非手术治疗8例，死亡1例，死因为多器官功能衰竭(MOF)；择期手术7例无死亡。
2 讨论
2.1 胆石性胰腺炎的解剖及病因
由于胰胆管在解剖上存在共同通道，胆道疾病引起的胰腺炎，往往是由于局部因素引起胰胆管梗阻，导致胆汁返流入胰管，使胰酶活化，引发胰腺炎。1974年Acosta等〔3〕提出了结石滑动学说。本组资料显示，大部分病人的胆石为细小结石，且术前B超示30例(62.8%)胆总管轻度扩张或疑有胆总管末端细小结石梗阻(有一过性黄疸)，而经非手术治疗胰腺炎稳定后复查B超，25例(83.3%)胆总管扩张或结石消失，说明微小结石在壶腹部的滑动是引起胰腺炎发作的重要原因。近几年来国外学者对大量胰腺炎模型的研究表明，在胰腺炎发病初期，各种消化酶合成正常而排泌受限〔4〕；随着病程进展胰蛋白酶原被激活，则可产生重症胰腺炎〔5〕。由此可见，壶腹部结石滑动引起暂时性梗阻使胰液排出受阻，可能是引起水肿型胰腺炎的基础，加上Oddi括约肌的痉挛使胰内压进一步升高，从而激活胰酶，发生重症胰腺炎。
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2.2 手术时机的选择
关于AGP手术时机的选择，意见不一。Acosta等〔6〕主张早期手术或超早期手术，理由是解除胆道梗阻是处理胆源性胰腺炎的关键。而Ranson〔7〕认为重症胰腺炎病人早期手术有害，应待急性发作消退后手术，理由是绝大多数嵌顿的细小结石最终将自然排出，不会影响病程及结果。1988年Kelly等〔8〕首次前瞻性研究认为延期手术比较合理，以便详细检查胆胰两系，为行比较彻底的胆道手术创造条件。本组共死亡3例，其中2例系坏死型胰腺炎，与病情严重及中毒性休克有关；1例系早期非手术治疗中因高龄并发ARDS，MOF死亡。由此看来手术时机与死亡关系不大，而病情严重程度却是影响病死率的重要因素。我们认为，何时手术应根据病人胆道和胰腺病变情况及治疗过程中病情转化作出合理的选择，亦即张圣道等〔9〕倡导的个体化治疗方案。以胰腺炎为主者，根据坏死型胰腺炎处理原则处理〔10〕。若在ICU监护下非手术综合治疗24h同时出现胰腺坏死感染加重者，即应早期行手术治疗。对无胆道梗阻的单纯水肿型胰腺炎可以在保守治疗的基础上，待胰腺炎症状缓解后，争取在本次住院期内行胆囊切除及有关胆道手术，彻底解除胆道疾患，以防止胰腺炎复发。本组6例复发性胰腺炎中，4例为重症胰腺炎，手术死亡2例，1例在早期非手术治疗中死亡。说明不及时去除胆道疾病，可导致更严重胰腺炎的发作。若合并胰腺炎的胆道疾病经保守治疗无效并出现梗阻性化脓性胆管炎，有胆囊坏疽穿孔可能，应早期行手术治疗。
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2.3 手术方式
解除胆源性病变和胰管减压、清除胰腺坏死组织是胆石性胰腺炎手术治疗的两大重要环节。我们认为手术方式选择应根据胆系病变的性质和胰腺病变的程度而定。如胰腺病变严重，有明显出血坏死或合并感染，手术重点放在胰腺病变上，主要进行广泛的切开胰腺包膜减压，充分游离胰床，彻底清除坏死的胰腺组织，双套管和多导管引流胰床和腹腔；而胆道方面仅作胆总管切开探查引流。如病人情况允许，力争去除结石及切除病变的胆囊，从根本上去除胆源性病变。如果胆系病变严重，如重症胆管炎、胆囊坏疽穿孔，而胰腺病变为水肿型，此时手术重点应放在胆道病变的处理上，胰腺仅作胰包膜切开减压或不作特殊处理。因为胆道疾病去除后，胰腺病变也会随之好转。另外，对限期或择期手术的病人，则行胆系手术。有条件时术中行胆道造影，以明确胆总管末端和肝内胆管病变，有利于术中彻底处理，防止胆道残余结石。其术式有：胆囊切除、胆总管切开取石引流，胆总管末端乳头狭窄者则行经十二指肠Oddi括约肌成形术或胆肠内引流术。
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1 Saliston DC. Daris-christpher textbook of surgery. 12th ed. New York: Saunders, 1981.1289
2 迟彦邦主编. 实用肝胆外科. 石家庄：河北科学技术出版社， 1996.586
3 Acosta JM, Ledesma CL. Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med, 1974,290:484
4 姜永峰, 张延龄. 急性胰腺炎的实验研究进展.国外医学外科分册, 1996,23(1):13
5 Gastillo CF. Insterstitial protease activation is the central event in progression to necrotizing pancreatitis. Surgery, 1994,116(3):497
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6 Acosta JM, Rossi R, Galli DM. Early surgery fot acute gallstone pancreatitis: evalation of a systemic approach. Surgery,1978, 83:367
7 Ranson JHC. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg,1979,189:654
8 Kelly TR, Wanger DS. Gallstone pancreatitis: a prostective randomized trial of riming of surgery. Surgery,1988,104:600
9 张圣道,张臣烈,汤耀卿,等. 急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结. 外科,1996,1:60
10张臣烈,汤耀卿,袁祖荣,等. 急性胰腺炎外科处理方案(1996年修订稿). 中国实用外科杂志,1997,17(4):251
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修回1999-07-08, http://www.100md.com