急症皮瓣移植一期修复足部重度碾压伤
作者：李洪春 张开欣 孙天全 段友建 刘志宏 申文瑞
单位：莒县人民医院外科山东省莒县 276500
关键词：足；创伤和损伤；移植，自体；外科皮瓣；急症
齐鲁医学杂志990313 摘要：①目的：探讨急症皮瓣移植一期修复足部重度碾压伤的效果。②方法 采用局部皮瓣转移和游离皮瓣移植急症修复足部重度碾压伤46例。③结果 皮瓣全部成活，创面获得有效修复。随访1～7年，修复皮瓣质地优良，耐磨，感觉好，关节活动优良。④结论 急症皮瓣一期修复足部重度碾压伤能很好地解决肌腱、韧带、关节、骨裸露及皮肤缺损修复难题，最大限度地恢复足的功能。
中国图书馆分类法分类号：R658.3
PLAP TRANSPLANTATION IN THE REPAIRMENT OF SEVERE FOOT CRUSH INJURIES OF EMERGENCY
, 百拇医药
Li Hongchun, Zhang Kaixin, Sun Tianquan, et al Department of Surgery, The People's Hospital of Juxian, Juxian 276500
ABSTRACT Objective To study the effect of repairing severe foot crush injuries of emergency with flap transplantation.Methods 46 emergency cases with severe foot crush injuries were repaired with local transfer flaps or free flaps transplantation.Results All the flaps transplanted survived and the wounds were effectively covered. During the follow-up survey (y=1-7), the flaps had good quality, keen senses, resistance to grind, and sensitive motion of the joints. Conclusion The flap transplantation can be applied to the repairment of the bare tendons, ligaments, joints and bones and the defect of skin, and make the foot function recovered to the maximum.
, http://www.100md.com
KEY WORDS foot; wounds and injuries; transplantation, autologous; surgical flaps; emergencies
足部重度碾压伤局部可供修复组织少，治疗困难。而且传统方法治疗愈后多留有不同程度的功能障碍。1990年3月～1997年12月,我科共收治足部重度碾压伤46例，应用显微外科技术行急症皮瓣移植修复取得了良好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男37例，女9例；年龄13～67岁，平均32岁。左足伤26例，右足伤20例。入院时间20min～3h.损伤原因：车祸碾压伤30例，塌方挤压伤9例，机器轧伤5例，鞭炮炸伤2例。损伤程度：皮肤软组织缺损面积10cm×7cm～18cm×12cm.全部病人均有不同程度的跖骨骨折，最少1个，最多5个9处骨折。Ⅰ～Ⅴ趾完全缺如1例，Ⅰ～Ⅴ跖骨中部以远完全缺如1例；12例伴内踝或外踝骨折；2例跟骨骨折伴部分缺如；6例合并足部其他骨骨折；合并四肢1处骨折22例，多发骨折17例；合并内脏损伤8例，失血性休克9例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
全部病人行急症清创一期修复。局部转移皮瓣修复15例，其中足背皮瓣修复内外踝皮肤软组织缺如并骨外露6例，逆行转移小腿内侧皮瓣修复足跟足背4例，小腿外侧皮瓣逆行转移修复3例，外踝上皮瓣逆行转移修复2例。吻合血管游离皮瓣移植31例，其中侧胸皮瓣14例，股前外侧皮瓣8例，以桡动静脉为蒂的前臂皮瓣3例，对侧足背皮瓣5例，对侧小腿内侧皮瓣1例。术后严格按皮瓣移植要求处理，常规抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗。严密观察病情，72h内每0.5～1.0h观察1次皮瓣血运，发现情况及时处理。病房环境温度适宜，体位要正确，肢体适当垫高以防肢体受压。
2 结果
修复术后一期愈合38例，占82.6%；二期愈合8例，占17.4%.皮瓣全部成活，12例皮瓣远端边缘出现少量水泡，8例创面轻度感染，经换药后愈合。住院时间13～28d.随访1～7年，修复皮瓣质地优良、耐磨、感觉好，无溃疡、慢性窦道及骨髓炎表现。踝关节主动活动背伸15°～20°，跖屈35°～45°.全部病人无创伤性骨关节病。除前足缺如者外无明显跛行。全部恢复学习和体力劳动，对外形功能满意。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 全面查体，迅速判断伤情
足外伤有时只是伤情的表面现象，需仔细询问病史和全面查体，判断有无严重失血、颅脑外伤、内脏破裂、多发骨折、血气胸等危及生命的重要损伤，如有上述情况应先抢救生命。基层医院接诊时间短，如果显性失血与休克症状不符时更应注意有无合并伤。在处理合并伤的同时应简单包扎创面，用绷带轻轻压扎即可，已扎紧的止血带或绳子应立即剪断，以防肢体发生缺血性再损伤，遇到大的血管出血可用血管夹止血。病情稳定后需对伤口的部位、大小、损伤程度及皮肤缺损程度作出较准确判断，初步拟定修复方案。
3.2 彻底清创
重度碾压伤时足大部分皮肤软组织挫伤失活。由于现场常有杂草、泥沙以及其他各种异物而使伤口污染，如果清创不彻底，创面感染将影响修复效果，轻者延长病人住院时间，重者导致感染蔓延，可形成多发性骨髓炎而截肢。清创首先在应用止血带下清洗，保护好创面，应用肥皂乳将小腿及创口周围清刷3次，清除附在上面的泥沙及油污等，无菌生理盐水冲刷1次，0.9mol/L双氧水清洗创面，无菌生理盐水再冲刷。用1g/L新洁尔灭反复浸泡冲刷创面3次，每次不少于5min，用纱布轻轻擦洗创面，初步清除表面异物，再用无菌生理盐水冲刷。注意每次冲刷流水要有一定的高度，这样冲击力大，能冲刷掉一些细菌及污物。然后常规消毒，铺无菌巾单。由于组织损伤重，清创时出血一般不多，放开止血带后清创能准确分辨出挫伤失活与健康组织。清创按顺序进行，由创面一侧由浅入深分层清创，由皮肤层、皮下组织层、肌层、肌腱、韧带到骨骼顺序清到另一侧，准确判断正常与失活组织，凡颜色苍白或紫暗，断面无渗血，肌肉钳夹无收缩者均为失活坏死组织，应彻底清除。
, 百拇医药
3.3 修复方式的选择
修复方式选择应根据清创后局部组织缺损程度、大小、部位全面考虑，修复顺序与清创顺序相反，由深至浅，先固定骨骼再修复残存肌腱与韧带。皮肤缺损修复原则先简后繁，首选局部转移皮瓣修复。若局部确无可供移植皮瓣时才考虑应用游离皮瓣。游离皮瓣选择根据病人实际情况，尽量取供区隐蔽、皮瓣厚薄适中的带感觉皮瓣〔1〕。我们近几年主要应用股前外侧皮瓣和侧胸皮瓣。这两块皮瓣优点为血管解剖恒定，血管直径超过1mm，根据需要蒂长度可适当多游离；皮瓣可供切取的面积大，侧胸皮瓣最大可切取45cm×10cm大小，而足部创面一般不超过20cm×10cm，能满足覆盖要求。供区只要不损伤主要血管，大部分可直接拉笼缝合，无需植皮；供区较隐蔽，病人易于接受。
3.4 游离皮瓣移植
术前可用多普勒血管探测仪准确测出供血动脉的走行途径。术中尽量减少对皮瓣的牵拉和钳夹，保留0.5～1.0cm筋膜蒂，皮瓣解剖时要采用锐性剥离，深筋膜与浅筋膜间断缝合固定数针以防分离。全部皮瓣掀起后用剪刀剪下少许远端皮下组织观察其血运情况，如果出血不活跃，应用罂粟碱行蒂部封闭，确认皮瓣有足够血运后再断蒂。血管吻合应遵循高度无创原则〔2〕，尽量选择口径相差不大的血管吻合，特别是足背静脉丰富，总能找到合适吻合点。严防血管蒂扭曲，必要时将蒂部筋膜固定2～3针，并放置引流条以防皮瓣下积血。包扎松紧适度，预防血管蒂受压。
, http://www.100md.com
3.5 急症皮瓣修复的优越性
足部皮肤软组织薄，骨骼表浅，关节、韧带及肌腱多，一旦重度碾压伤，这些组织往往同时累及，传统治疗方法为清创后多次换药待肉芽生长，二期皮片覆盖〔3〕。肌腱、韧带血运差，如果无健康组织覆盖往往3～5d就坏死，不得不分次清掉而影响足功能。皮片修复后易引起局部挛缩，功能障碍，须多次松解。更有甚者创面感染引起骨髓炎，最终导致截肢。应用皮瓣修复有以下优点：①皮瓣血运丰富，抗感染力强，修复后与创面早期建立血液循环，能够覆盖裸露肌腱、韧带及骨骼，使这些组织获得良好的血运而保存下来，有利于术后功能恢复〔3〕。②急症修复时血管神经解剖清楚，长短保留适宜，创口周围无组织挛缩和畸形，部分健康组织可利用，创面测量面积准确，缩小了修复范围，节约了供区皮瓣，从而提高修复效果。③皮瓣修复后不易发生挛缩、局部畸形和关节僵硬。皮瓣耐磨，感觉好，如果显雍肿可以适当修薄，同时兼顾供区和受区功能外形。④急症修复手术次数少，可缩短住院时间，减轻病人痛苦和经济负担。术后10d拆线，拆线后可以早期功能锻炼，制动时间短，可最大程度恢复足功能。
, 百拇医药
我们认为，对于足部重度碾压伤皮肤软组织缺损，只要有手术指征，就应行急症皮瓣移植修复，以降低致残率。
参考文献
1范启申，王成琪主编.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995.133
2侯春林主编.带血管蒂组织瓣移位手术图解.上海科学技术出版社，1992.18
3曾炳芳，眭述平，姜佩珠，等.急诊显微外科修复肢体复杂组织缺损.中华显微外科杂志，1997，20(3)：189
收稿1999-04-10
修回1999-07-06, 百拇医药
单位：莒县人民医院外科山东省莒县 276500
关键词：足；创伤和损伤；移植，自体；外科皮瓣；急症
齐鲁医学杂志990313 摘要：①目的：探讨急症皮瓣移植一期修复足部重度碾压伤的效果。②方法 采用局部皮瓣转移和游离皮瓣移植急症修复足部重度碾压伤46例。③结果 皮瓣全部成活，创面获得有效修复。随访1～7年，修复皮瓣质地优良，耐磨，感觉好，关节活动优良。④结论 急症皮瓣一期修复足部重度碾压伤能很好地解决肌腱、韧带、关节、骨裸露及皮肤缺损修复难题，最大限度地恢复足的功能。
中国图书馆分类法分类号：R658.3
PLAP TRANSPLANTATION IN THE REPAIRMENT OF SEVERE FOOT CRUSH INJURIES OF EMERGENCY
, 百拇医药
Li Hongchun, Zhang Kaixin, Sun Tianquan, et al Department of Surgery, The People's Hospital of Juxian, Juxian 276500
ABSTRACT Objective To study the effect of repairing severe foot crush injuries of emergency with flap transplantation.Methods 46 emergency cases with severe foot crush injuries were repaired with local transfer flaps or free flaps transplantation.Results All the flaps transplanted survived and the wounds were effectively covered. During the follow-up survey (y=1-7), the flaps had good quality, keen senses, resistance to grind, and sensitive motion of the joints. Conclusion The flap transplantation can be applied to the repairment of the bare tendons, ligaments, joints and bones and the defect of skin, and make the foot function recovered to the maximum.
, http://www.100md.com
KEY WORDS foot; wounds and injuries; transplantation, autologous; surgical flaps; emergencies
足部重度碾压伤局部可供修复组织少，治疗困难。而且传统方法治疗愈后多留有不同程度的功能障碍。1990年3月～1997年12月,我科共收治足部重度碾压伤46例，应用显微外科技术行急症皮瓣移植修复取得了良好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男37例，女9例；年龄13～67岁，平均32岁。左足伤26例，右足伤20例。入院时间20min～3h.损伤原因：车祸碾压伤30例，塌方挤压伤9例，机器轧伤5例，鞭炮炸伤2例。损伤程度：皮肤软组织缺损面积10cm×7cm～18cm×12cm.全部病人均有不同程度的跖骨骨折，最少1个，最多5个9处骨折。Ⅰ～Ⅴ趾完全缺如1例，Ⅰ～Ⅴ跖骨中部以远完全缺如1例；12例伴内踝或外踝骨折；2例跟骨骨折伴部分缺如；6例合并足部其他骨骨折；合并四肢1处骨折22例，多发骨折17例；合并内脏损伤8例，失血性休克9例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
全部病人行急症清创一期修复。局部转移皮瓣修复15例，其中足背皮瓣修复内外踝皮肤软组织缺如并骨外露6例，逆行转移小腿内侧皮瓣修复足跟足背4例，小腿外侧皮瓣逆行转移修复3例，外踝上皮瓣逆行转移修复2例。吻合血管游离皮瓣移植31例，其中侧胸皮瓣14例，股前外侧皮瓣8例，以桡动静脉为蒂的前臂皮瓣3例，对侧足背皮瓣5例，对侧小腿内侧皮瓣1例。术后严格按皮瓣移植要求处理，常规抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗。严密观察病情，72h内每0.5～1.0h观察1次皮瓣血运，发现情况及时处理。病房环境温度适宜，体位要正确，肢体适当垫高以防肢体受压。
2 结果
修复术后一期愈合38例，占82.6%；二期愈合8例，占17.4%.皮瓣全部成活，12例皮瓣远端边缘出现少量水泡，8例创面轻度感染，经换药后愈合。住院时间13～28d.随访1～7年，修复皮瓣质地优良、耐磨、感觉好，无溃疡、慢性窦道及骨髓炎表现。踝关节主动活动背伸15°～20°，跖屈35°～45°.全部病人无创伤性骨关节病。除前足缺如者外无明显跛行。全部恢复学习和体力劳动，对外形功能满意。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 全面查体，迅速判断伤情
足外伤有时只是伤情的表面现象，需仔细询问病史和全面查体，判断有无严重失血、颅脑外伤、内脏破裂、多发骨折、血气胸等危及生命的重要损伤，如有上述情况应先抢救生命。基层医院接诊时间短，如果显性失血与休克症状不符时更应注意有无合并伤。在处理合并伤的同时应简单包扎创面，用绷带轻轻压扎即可，已扎紧的止血带或绳子应立即剪断，以防肢体发生缺血性再损伤，遇到大的血管出血可用血管夹止血。病情稳定后需对伤口的部位、大小、损伤程度及皮肤缺损程度作出较准确判断，初步拟定修复方案。
3.2 彻底清创
重度碾压伤时足大部分皮肤软组织挫伤失活。由于现场常有杂草、泥沙以及其他各种异物而使伤口污染，如果清创不彻底，创面感染将影响修复效果，轻者延长病人住院时间，重者导致感染蔓延，可形成多发性骨髓炎而截肢。清创首先在应用止血带下清洗，保护好创面，应用肥皂乳将小腿及创口周围清刷3次，清除附在上面的泥沙及油污等，无菌生理盐水冲刷1次，0.9mol/L双氧水清洗创面，无菌生理盐水再冲刷。用1g/L新洁尔灭反复浸泡冲刷创面3次，每次不少于5min，用纱布轻轻擦洗创面，初步清除表面异物，再用无菌生理盐水冲刷。注意每次冲刷流水要有一定的高度，这样冲击力大，能冲刷掉一些细菌及污物。然后常规消毒，铺无菌巾单。由于组织损伤重，清创时出血一般不多，放开止血带后清创能准确分辨出挫伤失活与健康组织。清创按顺序进行，由创面一侧由浅入深分层清创，由皮肤层、皮下组织层、肌层、肌腱、韧带到骨骼顺序清到另一侧，准确判断正常与失活组织，凡颜色苍白或紫暗，断面无渗血，肌肉钳夹无收缩者均为失活坏死组织，应彻底清除。
, 百拇医药
3.3 修复方式的选择
修复方式选择应根据清创后局部组织缺损程度、大小、部位全面考虑，修复顺序与清创顺序相反，由深至浅，先固定骨骼再修复残存肌腱与韧带。皮肤缺损修复原则先简后繁，首选局部转移皮瓣修复。若局部确无可供移植皮瓣时才考虑应用游离皮瓣。游离皮瓣选择根据病人实际情况，尽量取供区隐蔽、皮瓣厚薄适中的带感觉皮瓣〔1〕。我们近几年主要应用股前外侧皮瓣和侧胸皮瓣。这两块皮瓣优点为血管解剖恒定，血管直径超过1mm，根据需要蒂长度可适当多游离；皮瓣可供切取的面积大，侧胸皮瓣最大可切取45cm×10cm大小，而足部创面一般不超过20cm×10cm，能满足覆盖要求。供区只要不损伤主要血管，大部分可直接拉笼缝合，无需植皮；供区较隐蔽，病人易于接受。
3.4 游离皮瓣移植
术前可用多普勒血管探测仪准确测出供血动脉的走行途径。术中尽量减少对皮瓣的牵拉和钳夹，保留0.5～1.0cm筋膜蒂，皮瓣解剖时要采用锐性剥离，深筋膜与浅筋膜间断缝合固定数针以防分离。全部皮瓣掀起后用剪刀剪下少许远端皮下组织观察其血运情况，如果出血不活跃，应用罂粟碱行蒂部封闭，确认皮瓣有足够血运后再断蒂。血管吻合应遵循高度无创原则〔2〕，尽量选择口径相差不大的血管吻合，特别是足背静脉丰富，总能找到合适吻合点。严防血管蒂扭曲，必要时将蒂部筋膜固定2～3针，并放置引流条以防皮瓣下积血。包扎松紧适度，预防血管蒂受压。
, http://www.100md.com
3.5 急症皮瓣修复的优越性
足部皮肤软组织薄，骨骼表浅，关节、韧带及肌腱多，一旦重度碾压伤，这些组织往往同时累及，传统治疗方法为清创后多次换药待肉芽生长，二期皮片覆盖〔3〕。肌腱、韧带血运差，如果无健康组织覆盖往往3～5d就坏死，不得不分次清掉而影响足功能。皮片修复后易引起局部挛缩，功能障碍，须多次松解。更有甚者创面感染引起骨髓炎，最终导致截肢。应用皮瓣修复有以下优点：①皮瓣血运丰富，抗感染力强，修复后与创面早期建立血液循环，能够覆盖裸露肌腱、韧带及骨骼，使这些组织获得良好的血运而保存下来，有利于术后功能恢复〔3〕。②急症修复时血管神经解剖清楚，长短保留适宜，创口周围无组织挛缩和畸形，部分健康组织可利用，创面测量面积准确，缩小了修复范围，节约了供区皮瓣，从而提高修复效果。③皮瓣修复后不易发生挛缩、局部畸形和关节僵硬。皮瓣耐磨，感觉好，如果显雍肿可以适当修薄，同时兼顾供区和受区功能外形。④急症修复手术次数少，可缩短住院时间，减轻病人痛苦和经济负担。术后10d拆线，拆线后可以早期功能锻炼，制动时间短，可最大程度恢复足功能。
, 百拇医药
我们认为，对于足部重度碾压伤皮肤软组织缺损，只要有手术指征，就应行急症皮瓣移植修复，以降低致残率。
参考文献
1范启申，王成琪主编.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995.133
2侯春林主编.带血管蒂组织瓣移位手术图解.上海科学技术出版社，1992.18
3曾炳芳，眭述平，姜佩珠，等.急诊显微外科修复肢体复杂组织缺损.中华显微外科杂志，1997，20(3)：189
收稿1999-04-10
修回1999-07-06, 百拇医药