经尿道激光气化治疗前列腺增生症的效果
作者：宋世德 申永璋 宋世相 丁 波 王纪三
单位：宋世德 申永璋 丁波 王纪三 日照市人医院泌尿外科山东省日照市 276800；宋世相 日照市石臼医院外科
关键词：前列腺肥大；激光手术；尿道
齐鲁医学杂志990312 摘要：①目的：观察经尿道激光气化治疗前腺增生症(BPH)的近期效果。②方法 采用QH-9000Ⅲ型前列腺激光治疗仪经尿道气化治疗前列腺增生症78例。③结果 手术时间平均73min.术后随访30d～1.3年，国际BPH症状评分标准(IPSS)评分从术前(23.60±2.00)分降至(7.56±3.60)分(t=3.71,P<0.001)，最大尿流率从术前(6.40±3.20)mL/s增至(14.60±4.35)mL/s(t=3.02,P<0.01).④结论 经尿道激光气化治疗前列腺增生症效果较好。
中国图书馆分类法分类号：R697+.32
CURATIVE EFFECTS OF TRANSURETHRAL LASER GASIFICATION-ABLATION IN THE TREATMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
Song Shide, Shen Yongzhang, Song Shixiang, et al Department of Urology, Rizhao People's Hospital, Rizhao 276800
ABSTRACT Objective To observe short-term curative effects of transurethral laser gasification-ablation for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods 78 cases with BPH were treated by type QH-9000Ⅲ Nd:+YAG transurethral laser gasification-ablation instrument. Results The mean operative time was 73 minutes. During the follow-up survey of 1-16 months, IPSS decreased from 23.60±2.00 to 7.56±3.60(t=3.71,P<0.001) and MFR increased from (6.40±3.20)mL/s to (14.60±4.35)mL/s(t=3.02,P<0.01). Conclusion Transurethral laser gasification-ablation has good curative effects in the treatment of prostatic hyperplasia.
KEY WORDS prostatic hypertrophy; transurethral; laser surgery; urethra
1997年5月～1998年11月，我们采用QH-9000Ⅲ型前列腺激光治疗仪，治疗前列腺增生症(BPH)78例。经随访观察效果良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
BPH病人78例，年龄60～83岁，平均73.5岁。术前常规做直肠指检，经腹B超测前列腺体积，术前术后分别按国际BPH症状评分标准(IPSS)评分，测最大尿流率(MFR)及残余尿量(Rv)。前列腺体积及质量按国际通用公式计算：W＝左右径×前后径×上下径×π/6〔1〕. 78例均有尿急、尿频、排尿困难，有尿潴留导尿史者17例。入院时有6例带有导尿管，其中1例已带尿管90d.2例带有膀胱造瘘管。4例曾行睾丸切除术，4例伴有脑血栓偏瘫后遗症，2例有糖尿病，5例双肾积水、肾衰竭。
1.2 手术方法
采用微电脑QH-9000Ⅲ型Nd:+YAG前列腺激光治疗仪，波长1 064nm，功率输出方式为连续或间断，可调范围1～100W，红色氦氖激光标记，直径2.4mm光纤探头，操作镜采用F21号Storz膀胱镜，30°角观察镜，Sony摄像监视系统。病人在硬膜外麻醉下取膀胱截石位，经尿道置入膀胱观察镜，连接冷光源、光纤及摄像监视系统，观察膀胱内有无肿瘤、结石等病变，了解双侧输尿管开口位置及喷尿情况、前列腺大小及形态、后唇是否抬高、后尿道长度及精阜状况。激光功率调至50W，先于膀胱颈部5，7点钟两处分别照射40s封闭前列腺动脉，以减少术中出血，然后分别于2，4，5，7，8，10点钟处激光照射、气化，每点时间为60s.若前列腺过大，质量超过50g，后尿道长度>3.5cm，则分两圈12个点照射，远端以精阜为标志，如中叶增生加照6点钟处。此时可见被照射处很快气化、消融、塌陷呈“弹坑”状，直径和深度均约5mm，但还没有产生足够大腔隙，再用裸露光纤探头于“弹坑”间采用接触式气化、切割前列腺组织。由膀胱颈至精阜前，缓慢前后推拉切割4次，若膀胱颈后唇抬高，一并予以削平，此时可见后尿道腔隙明显变宽，形成一宽松通道。术毕置入F20号Foley导尿管，气囊内注水10mL，生理盐水冲洗膀胱1～2d.
2 结果
本组78例病人，有效手术时间55～115min，平均73min.术中灌洗液4 000～10 500mL，平均5 600mL.术中、术后均未输血。全部病人术后24～48h停止膀胱冲洗，常规应用抗生素3～5d，7～8d拔除导尿管出院，平均住院时间10.5d.无尿失禁、膀胱穿孔及死亡病人。1次激光治愈75例，治愈率96.3%；2次激光治愈2例；1例改行经膀胱前列腺摘除术，术中发现中叶增生呈活瓣样梗阻。2例术后出血，其中1例合并慢性支气管炎病人于术后11d因用力咳嗽出现淡红色血尿，经多饮水，口服抗生素治疗3d后血尿自行消失；1例术后19d因活动过度出现血尿伴有血块，排尿困难，经膀胱镜下取血块，置Foley导尿管气囊牵引、输液、止血、抗感染治疗，5d后血尿消失。2例放膀胱造瘘管者分别于术后12，14d拔除造瘘管愈合。39例拔除尿管后有不同程度的尿路刺激征，经多饮水及对症处理，7～10d后症状消失。1例附睾炎经局部热敷、抗感染治疗9d痊愈。本组73例病人得到随访，随访时间30d～1.3年，术前5例双肾积水、肾衰竭者，术后30d肾功能得到明显改善，术后90d全部恢复正常。病人治疗前后IPSS评分，MFR，Rv比较，差异均有极显著意义(t=3.02～4.25,P<0.01)。见表1.
表1 激光治疗前后IPSS，MFR及Rv比较(
±s) 时间n
IPSS评分
MFR(qv/mL.s-1)
Rv(V/mL)
治疗前
13
23.60±2.00
6.40±3.20
165.00±89.60
治疗后
13
7.56±3.60*
14.60±4.35*
31.00±28.50*
与治疗前比较，*t=3.02～4.25，P<0.01
3 讨论
BPH的传统治疗方法是开放性前列腺摘除或经尿道电切术(TURP)，但创伤重、并发症多、危险性大，对高龄、高危病人可致死亡〔2〕，经尿道激光切除前列腺是近年开展的一项新技术，是继微波、射频、电切之后一种较先进、可靠有效的非开放手术疗法。激光是一种特殊性质的高能量波，波长1 064nm，利用波长转换效应处理技术使激光热效应与波长的依赖关系分离，能产生较宽范围的组织热梯度，保证对不同组织提供一致的精确气化及凝固。激光作用于人体组织时产生的高热效应、光化学效应、光电压效应及电磁效应使组织产生气化、碳化、凝固、止血等效果。激光能量转换率高，输出功率大，不易被水和血吸收，自由光束穿透组织深，可达15～25mm，激光的止血效果是电凝的60倍〔3〕，这使前列腺术中术后易出血的难题迎刃而解。利用激光照射前列腺组织时局部温度可达300～400℃，立即使组织气化、消融、塌陷，从而解除了机械性梗阻，激光的高热效应可使前列腺及膀胱颈部的α-肾上腺素能受体受到破坏，松弛了后尿道周围的平滑肌，解除了动力性尿道梗阻，改善BPH排尿症状。因此，激光治疗BPH具有无手术刀口、损伤小、出血少、疗效好、恢复快、并发症少、安全度高等优点。
治疗初期，我们单纯采用非接触式激光照射、气化前列腺2，4，5，7，8，10点钟一周，但术后有2例仍排尿困难，呈点滴状；2例排尿乏力。寻找原因，我们考虑对于Ⅰ，Ⅱ度BPH病人，前列腺质量不超过30g，后尿道长度<3.5cm者激光照射、气化一周6个点足以形成宽松通道，解除梗阻；但对于前列腺过大(超过50g)、后尿道长度>3.5cm者，照射、气化一周不足以产生足够腔隙，且“弹坑”样塌陷区排尿时可产生“漩涡”样动力学改变，出现排尿乏力甚至排尿困难，故后来对Ⅲ度，质量超过30g，后尿道长度>3.5cm者均采用两周12个点照射、气化，然后再用裸露光纤探头，于“弹坑”间采用接触式气化前列腺，扩大后尿道腔隙，使通道变得光滑通畅。
经尿道激光气化前列腺适应于：①年老体弱或伴有其他脏器疾病、不能耐受前列腺开放手术者。②年龄较小，自觉症状严重，夜尿次数多的前列腺增生病人。③前列腺增生，以两侧叶增生为主，向膀胱内突出不严重，且不能耐受开放手术或TURP者。④中叶增生向膀胱内突出不严重者。⑤梗阻性肾衰竭或泌尿系统感染经充分引流尿液、控制感染者。手术注意事项：①操作宜轻柔、平稳，前后推拉宜缓慢。②切除前列腺尖部应特别注意，尖部应以精阜为标志，避免损伤尿道外括约肌致尿失禁。③应彻底切除松解膀胱颈后唇，特别是中叶增生、后唇抬高者，以膀胱镜能自由出入摆动为宜，可防止术后再发膀胱颈梗阻，保障远期排尿效果。虽然激光治疗BPH能取得较好效果，但激光本身亦有一定的局限性，切除前列腺只能是部分切除，目前尚不能完全替代开放性手术或TURP，远期疗效也有待于进一步观察。
参考文献
1 Roehborn CG, Chimm HKV, Fulgham PF, et al. The role of transabdominal ultrasound in the preoperative evaluation of patient with benign prostatic hypertrophy. J Urol, 1986,135:1190
2 梅 骅. 关于进一步提高开放性前列腺切除术疗效的几点意见. 中华泌尿外科杂志, 1997,18:131
3 王 晋, 王仁顺. 前列腺增生症的激光治疗. 中华泌尿外科杂志, 1995,12:754
收稿1999-04-20
修回1999-07-14