食管癌及贲门癌并糖尿病的围手术期处理
作者：陈 超 郭江英 王丰强
单位：陈 超 郭江英 日照市东港区医院外科山东省日照市 276800；王丰强 日照市东港区南湖医院
关键词：食管肿瘤；糖尿病；并发症；外科手术
齐鲁医学杂志990333 中国图书馆分类法分类号：R655.4;R656.6
1985年1月～1998年12月，我院收治了67例食管癌及贲门癌并糖尿病病人，现就围手术期诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组67例病人中，男48例，女19例；年龄46～81岁，平均65岁。食管鳞癌51例，病变位于胸上段1例，胸中段35例，胸下段15例；贲门癌16例。TNM分期I期7例，Ⅱa期15例，Ⅱb期26例，Ⅲ期16例，Ⅳ期3例。入院时已确诊并发糖尿病者45例，其中1型1例，2型44例。采用胰岛素注射治疗1例，长期服降糖药治疗28例，间断服药5例，单纯饮食控制者8例，治疗不清者3例。入院前无糖尿病史者22例，均于术前检查发现。入院时空腹血糖值(FBS)7.7～9.0mmol/L者8例，9.1～11.0mmol/L者28例，11.1～15.0mmol/L者27例，15.1～26.0mmol/L者4例；尿糖阳性49例中11例(+)，25例()，11例()，2例()。糖尿病史最长者19年，合并高血压者13例，冠心病者5例，肺部疾病者8例。
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1.2 手术方法
经右侧颈胸腹三切口颈部食管胃吻合者9例，经左颈胸二切口颈部吻合28例，经左胸后外侧切口主动脉弓上吻合12例，主动脉弓下吻合15例，3例手术未能切除肿瘤。
1.3 治疗结果
手术切除64例，切除率为95.5%，术后发生并发症11例，其中颈部吻合口瘘1例，胸内吻合口瘘1例，切口感染3例，肺部感染4例，糖尿病酮症酸中毒2例；抢救成功者9例；病死2例，1例为胸内吻合口瘘，1例为酮症酸中毒。
2 讨论
2.1 并发糖尿病的特点
①病情隐匿，容易漏诊。本病多发于老年病人，缺乏典型“三多一少”的糖尿病症状；又由于老年人肾动脉硬化，肾糖阈多升高，血糖达10mmol/L以上时，尿糖仍有阴性者，因而容易造成漏诊。本组病人入院前未发现糖尿病者22例，占病人总数的32.8%.所以应以血糖为糖尿病的诊断标准。术前应行常规FBS检查，以免造成漏诊。②2型糖尿病多见。本组中除1例1型病人外，其余病人均为2型。这类病人多伴有高胰岛素血症，血糖升高之原因是由于胰岛素结合受体功能下降或敏感性降低所致〔1〕。在大手术应激状态下，儿茶酚胺、类固醇激素、生长激素等分泌增多，使机体对葡萄糖利用下降，加重了糖代谢紊乱。③心脑血管并发症多，手术风险大。由于2型糖尿病病人多为老年人，常并有高血压、冠心病及脑血管并发症，或潜在并发症，手术刺激后易诱发或加重病情。④手术并发症多，病死率高。由于糖尿病性微血管病变，致使组织循环障碍，组织能量供应不足，低蛋白血症，高渗透压状态，造成全身及局部抵抗力下降，容易发生局部及全身感染，出现严重并发症。本组术后4例发生肺部感染，3例切口感染，2例吻合口瘘。
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2.2 手术适应证
目前食管癌及贲门癌的治疗方法仍是以手术为主的综合治疗，合并糖尿病不是手术的禁忌证，只要无严重的、不能耐受开胸手术的糖尿病并发症，如心脏病、原发性高血压、严重肺部疾病、脑血管病、肾脏病等，手术适应证的选择与无糖尿病的病人相同。虽然手术风险大，外科医师仍应持积极态度进行治疗，以提高其生存率。
2.3 围手术期处理
2.3.1 术前处理 术前处理的重点在于有效控制血糖水平，维持机体内环境的稳定，为手术安全施行及术后顺利康复创造条件。食管癌、贲门癌手术创伤大，时间长，术后需要长期禁饮食，不能很快恢复口服降糖药物。我们认为术前采用普通胰岛素控制血糖是一可靠方法。血糖和尿糖的理想水平文献报道尚不一致〔1，2〕。我们认为FBS控制在6.6～9.0mmol/L之间较为安全。如病人在入院前口服降糖药控制血糖，应在术前改用速效胰岛素治疗。胰岛素用量应根据“小剂量开始，个体化调整”的原则，在不限制病人饮食量(糖尿病饮食)的情况下调整胰岛素用量。通常用生理盐水500mL加8～12U胰岛素及氯化钾1g静脉滴注，根据FBS和餐后血糖(PPBS)逐渐调整至血糖6.6～9.0mmol/L，尿糖(±～+)即可手术。同时注意改善病人的心肺功能，术前3d常规预防性应用抗生素，术前0.5～1.0h静滴或静推1次，以减少术后感染性并发症的发生。
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2.3.2 术中监控 手术麻醉应选择对糖代谢影响小的药物，如安氟醚等。由于手术时间长，手术创伤大，对糖代谢及机体内环境影响较大；术中控制糖的输入，有可能引起低血糖，造成更严重的损害。所以，手术期间应每0.5h测定1次血糖值，若血糖低于6.5mmol/L，即应静脉滴注糖盐水，每500mL中加普通胰岛素4U，防止低血糖的发生。手术以二切口或三切口颈部胃食管吻合为好，这不仅避免了断端残留癌的可能，而且由于糖尿病的存在，吻合口瘘发生率相对较高，颈部吻合口瘘易于处理。贲门癌仍采用主动脉弓下胃食管吻合，但应注意保证吻合口的血运。
2.3.3 术后处理 食管癌、贲门癌并存糖尿病病人，术后易发生严重并发症〔3，4〕，常造成病人死亡。对糖尿病的治疗，也就是对手术并发症的预防和治疗。控制血糖对预防感染、提高机体抵抗力是非常重要的。手术后应用胰岛素最安全的方式是经静脉用药〔2，5〕。进食后逐渐改为口服降糖药物。
手术后的糖尿病病人有7%发生革兰杆菌败血症，而非糖尿病病人的发病不到1%.术后有效抗生素的应用是预防感染性并发症及吻合口瘘的有效措施。
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参考文献
1 Shuman CR. Medical management of diabetic patients during surgery. In: Bergman M， Sicand GA, eds. Surgical inanagement of the diabetic patient. New York Raven,1991.1～17
2 Babineau TJ, Bothe AJ. General surgery considerations in the diabetic patient. Infect Dis Clin North Am,1995,9(1):183
3 王中易，石俊方，刘秉义,等主编.老年外科学.北京：中国科学技术出版社，1998.342
4 黎介寿主编.围手术期处理学.北京：人民卫生出版社，1993.323
5 Eldridge AJ, Sear JW. Perioperative management of diabetic patients. Anaesthesia,1996,51(1)：45
收稿1999-05-24
修回1999-07-20, 百拇医药
单位：陈 超 郭江英 日照市东港区医院外科山东省日照市 276800；王丰强 日照市东港区南湖医院
关键词：食管肿瘤；糖尿病；并发症；外科手术
齐鲁医学杂志990333 中国图书馆分类法分类号：R655.4;R656.6
1985年1月～1998年12月，我院收治了67例食管癌及贲门癌并糖尿病病人，现就围手术期诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组67例病人中，男48例，女19例；年龄46～81岁，平均65岁。食管鳞癌51例，病变位于胸上段1例，胸中段35例，胸下段15例；贲门癌16例。TNM分期I期7例，Ⅱa期15例，Ⅱb期26例，Ⅲ期16例，Ⅳ期3例。入院时已确诊并发糖尿病者45例，其中1型1例，2型44例。采用胰岛素注射治疗1例，长期服降糖药治疗28例，间断服药5例，单纯饮食控制者8例，治疗不清者3例。入院前无糖尿病史者22例，均于术前检查发现。入院时空腹血糖值(FBS)7.7～9.0mmol/L者8例，9.1～11.0mmol/L者28例，11.1～15.0mmol/L者27例，15.1～26.0mmol/L者4例；尿糖阳性49例中11例(+)，25例()，11例()，2例()。糖尿病史最长者19年，合并高血压者13例，冠心病者5例，肺部疾病者8例。
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1.2 手术方法
经右侧颈胸腹三切口颈部食管胃吻合者9例，经左颈胸二切口颈部吻合28例，经左胸后外侧切口主动脉弓上吻合12例，主动脉弓下吻合15例，3例手术未能切除肿瘤。
1.3 治疗结果
手术切除64例，切除率为95.5%，术后发生并发症11例，其中颈部吻合口瘘1例，胸内吻合口瘘1例，切口感染3例，肺部感染4例，糖尿病酮症酸中毒2例；抢救成功者9例；病死2例，1例为胸内吻合口瘘，1例为酮症酸中毒。
2 讨论
2.1 并发糖尿病的特点
①病情隐匿，容易漏诊。本病多发于老年病人，缺乏典型“三多一少”的糖尿病症状；又由于老年人肾动脉硬化，肾糖阈多升高，血糖达10mmol/L以上时，尿糖仍有阴性者，因而容易造成漏诊。本组病人入院前未发现糖尿病者22例，占病人总数的32.8%.所以应以血糖为糖尿病的诊断标准。术前应行常规FBS检查，以免造成漏诊。②2型糖尿病多见。本组中除1例1型病人外，其余病人均为2型。这类病人多伴有高胰岛素血症，血糖升高之原因是由于胰岛素结合受体功能下降或敏感性降低所致〔1〕。在大手术应激状态下，儿茶酚胺、类固醇激素、生长激素等分泌增多，使机体对葡萄糖利用下降，加重了糖代谢紊乱。③心脑血管并发症多，手术风险大。由于2型糖尿病病人多为老年人，常并有高血压、冠心病及脑血管并发症，或潜在并发症，手术刺激后易诱发或加重病情。④手术并发症多，病死率高。由于糖尿病性微血管病变，致使组织循环障碍，组织能量供应不足，低蛋白血症，高渗透压状态，造成全身及局部抵抗力下降，容易发生局部及全身感染，出现严重并发症。本组术后4例发生肺部感染，3例切口感染，2例吻合口瘘。
, 百拇医药
2.2 手术适应证
目前食管癌及贲门癌的治疗方法仍是以手术为主的综合治疗，合并糖尿病不是手术的禁忌证，只要无严重的、不能耐受开胸手术的糖尿病并发症，如心脏病、原发性高血压、严重肺部疾病、脑血管病、肾脏病等，手术适应证的选择与无糖尿病的病人相同。虽然手术风险大，外科医师仍应持积极态度进行治疗，以提高其生存率。
2.3 围手术期处理
2.3.1 术前处理 术前处理的重点在于有效控制血糖水平，维持机体内环境的稳定，为手术安全施行及术后顺利康复创造条件。食管癌、贲门癌手术创伤大，时间长，术后需要长期禁饮食，不能很快恢复口服降糖药物。我们认为术前采用普通胰岛素控制血糖是一可靠方法。血糖和尿糖的理想水平文献报道尚不一致〔1，2〕。我们认为FBS控制在6.6～9.0mmol/L之间较为安全。如病人在入院前口服降糖药控制血糖，应在术前改用速效胰岛素治疗。胰岛素用量应根据“小剂量开始，个体化调整”的原则，在不限制病人饮食量(糖尿病饮食)的情况下调整胰岛素用量。通常用生理盐水500mL加8～12U胰岛素及氯化钾1g静脉滴注，根据FBS和餐后血糖(PPBS)逐渐调整至血糖6.6～9.0mmol/L，尿糖(±～+)即可手术。同时注意改善病人的心肺功能，术前3d常规预防性应用抗生素，术前0.5～1.0h静滴或静推1次，以减少术后感染性并发症的发生。
, http://www.100md.com
2.3.2 术中监控 手术麻醉应选择对糖代谢影响小的药物，如安氟醚等。由于手术时间长，手术创伤大，对糖代谢及机体内环境影响较大；术中控制糖的输入，有可能引起低血糖，造成更严重的损害。所以，手术期间应每0.5h测定1次血糖值，若血糖低于6.5mmol/L，即应静脉滴注糖盐水，每500mL中加普通胰岛素4U，防止低血糖的发生。手术以二切口或三切口颈部胃食管吻合为好，这不仅避免了断端残留癌的可能，而且由于糖尿病的存在，吻合口瘘发生率相对较高，颈部吻合口瘘易于处理。贲门癌仍采用主动脉弓下胃食管吻合，但应注意保证吻合口的血运。
2.3.3 术后处理 食管癌、贲门癌并存糖尿病病人，术后易发生严重并发症〔3，4〕，常造成病人死亡。对糖尿病的治疗，也就是对手术并发症的预防和治疗。控制血糖对预防感染、提高机体抵抗力是非常重要的。手术后应用胰岛素最安全的方式是经静脉用药〔2，5〕。进食后逐渐改为口服降糖药物。
手术后的糖尿病病人有7%发生革兰杆菌败血症，而非糖尿病病人的发病不到1%.术后有效抗生素的应用是预防感染性并发症及吻合口瘘的有效措施。
, 百拇医药
参考文献
1 Shuman CR. Medical management of diabetic patients during surgery. In: Bergman M， Sicand GA, eds. Surgical inanagement of the diabetic patient. New York Raven,1991.1～17
2 Babineau TJ, Bothe AJ. General surgery considerations in the diabetic patient. Infect Dis Clin North Am,1995,9(1):183
3 王中易，石俊方，刘秉义,等主编.老年外科学.北京：中国科学技术出版社，1998.342
4 黎介寿主编.围手术期处理学.北京：人民卫生出版社，1993.323
5 Eldridge AJ, Sear JW. Perioperative management of diabetic patients. Anaesthesia,1996,51(1)：45
收稿1999-05-24
修回1999-07-20, 百拇医药