损伤性肝破裂并失血性休克126例临床分析
作者：孙山岳 郐占波
单位：乳山市人民医院外科山东省乳山市 264500
关键词：肝；损伤和创伤；休克，出血性；手术，外科
齐鲁医学杂志990328 中国图书馆分类法分类号：R657.3+2
损伤性肝破裂并失血性休克临床常见，病死率较高。本文对我院近10年收治的126例病人救治体会分析如下。
1 临床资料
本组病人126例，男86例，女40例；年龄2～73岁，平均34.5岁。交通事故伤98例，坠落伤11例，挤压伤8例，刀刺伤6例，爆炸伤3例。损伤右半肝74例，左半肝26例，左右半肝均累及21例，肝门部5例。合并脑外伤Ⅲ级3例，Ⅱ级5例，Ⅰ级13例。伤及胸部20例(血气胸7例，肋骨骨折13例)，肾脏4例(右肾3例，左肾1例)，脾脏6例，十二指肠3例，胰腺4例，胆管5例，肾3例，小肠5例，结肠2例，四肢、骨盆8例，共81例次。126例均伴有重度失血性休克。手术方式：单纯缝合22例，加用带蒂大网膜或明胶海绵填塞83例，清创性肝组织切除13例，一期胆管引流术5例，纱布条填塞压迫止血3例。其中同时行肝固有动脉结扎术17例。救治成功117例，死亡9例，病死率7.69%，其中7例死于重度失血性休克，1例死于术后多脏器功能衰竭(MOF)，1例死于术后中毒性休克。术后并发胆漏8例，膈下脓肿4例，肝脓肿3例，胆道出血2例，肝内血肿3例。
, http://www.100md.com
2 讨论
对损伤性肝破裂并失血性休克病人应迅速扩容。扩容对肝外伤休克病人来讲，既是抢救措施，也是为手术治疗打基础。迅速补充有效血容量的目的在于维持有效循环血量，争得抢救时间。我们的具体做法是：输入晶体与胶体液比例为3∶1～1∶1，失血越多，比例应越小。扩容速度在开始1～2h内输入拟定总量的40%～60%，余下的依尿量及其他指标逐渐补充。危重病人要采用多通道加压扩容。应当引起重视的是失血性休克晶体液输入过多可导致急性心力衰竭、肺水肿。本组有1例病人，因血液供应不足，大量快速输入晶体液，结果发生急性心力衰竭及肺水肿。另外，当病人在血容量补足的情况下，仍血压不稳、面色苍白、神志朦胧、呼吸深长、呼气中有异味，应当警惕酸碱失衡，扩容量应视具体情况而定，根据临床表现与检验结果综合分析。
在抢救休克的同时尽快采取手术止血。扩容可以提高血压，改善微循环，但肝外伤的病人主要矛盾是出血，手术可以有效地止血，是成功抢救损伤性肝破裂并失血性休克的关键。如果不能把握手术时机，抢救难以奏效。我们体会应在静脉迅速扩容的同时紧急手术止血，决不能片面地等待血压正常时才进行手术。本组7例死于重度失血性休克的病人中，有4例是因为严重休克等待休克改善后手术而延误手术时机，结果病人死亡。因此，抓住手术时机对损伤性肝破裂抢救成功至关重要。
, 百拇医药
采取合理的手术方式，有利于预后及减少并发症。肝破裂总的手术原则是：彻底清创，切除失活肝组织，有效止血，缝扎或修复损伤的胆管〔1〕，建立腹腔通畅引流，具体情况应视损伤程度、病人情况而定。较浅的肝破裂单纯缝合即可；深的裂伤或贯穿伤则必须明确有无较大的血管、胆管断裂，如有断裂应在直视下予以结扎，然后再缝合创面，不留死腔。本组术后出现的胆漏、胆道出血、肝内血肿、脓肿等并发症，其部分原因也在于未正确采取合理手术方式。如1例较深的肝破裂，术中只行裂口缝合，留有死腔，结果形成外伤后肝脓肿。肝破裂创面失活组织的识别和清创、管道断裂的处理是手术治疗肝破裂及预防并发症的关键。对单纯缝合难以消除的死腔应以带蒂大网膜填塞或不完全封闭及充分引流为佳。较大的肝内胆管断裂必须予以结扎，肝外胆管损伤要重建或修复并做一期胆道引流，以防胆漏及胆道出血。规则性肝叶切除术治疗肝破裂病死率很高。本组对需行肝切除术的病人，全部采用不规则的清创性肝组织切除术，效果良好。肝动脉结扎术(HAL)是有效的止血方式。Cox〔2〕提倡采用HAL治疗肝外伤，且认为本法安全。本组行HAL 17例，术后无1例出现严重的肝功能损害。我们认为，HAL应选择肝固有动脉，尽量避免行肝总动脉结扎。动脉结扎后由门静脉血流灌注可以维持肝脏血液灌流量、营养及氧的供给，对肝功能恢复影响不大。对病情危重的右肝膈面严重裂伤，可暂时以明胶海绵或纱布填塞止血，本组有3例，但尽量不用纱布填塞，以免发生感染。
, 百拇医药
手术时要重视其他脏器伤的处理。肝外伤合并其他脏器伤并不少见，而且有些是较严重的复合伤。本组复合伤高达81例次。损伤性肝破裂的病人，如发现有危及生命的复合伤应同时紧急处理，肝破裂及肝外复合伤的处理顺序，应以病情的轻重缓急及对生命的威胁程度而定。本组3例合并颅内血肿行颅内血肿清除术；有6例脾破裂行脾切除术；7例血气胸做胸腔闭式引流术均取得了较好效果。
参考文献
1 Soderstrom CA. Gall bladder injuries resulting from blunt abdominal trauma, an experience and review. Ann Surg, 1981,193:60
2 Cox EF. Blunt trauma to the liver;analysis of management and mortality in 323 consecutive patients. Ann Surg, 1988,207:126
收稿1999-03-07
修回1999-06-16, 百拇医药
单位：乳山市人民医院外科山东省乳山市 264500
关键词：肝；损伤和创伤；休克，出血性；手术，外科
齐鲁医学杂志990328 中国图书馆分类法分类号：R657.3+2
损伤性肝破裂并失血性休克临床常见，病死率较高。本文对我院近10年收治的126例病人救治体会分析如下。
1 临床资料
本组病人126例，男86例，女40例；年龄2～73岁，平均34.5岁。交通事故伤98例，坠落伤11例，挤压伤8例，刀刺伤6例，爆炸伤3例。损伤右半肝74例，左半肝26例，左右半肝均累及21例，肝门部5例。合并脑外伤Ⅲ级3例，Ⅱ级5例，Ⅰ级13例。伤及胸部20例(血气胸7例，肋骨骨折13例)，肾脏4例(右肾3例，左肾1例)，脾脏6例，十二指肠3例，胰腺4例，胆管5例，肾3例，小肠5例，结肠2例，四肢、骨盆8例，共81例次。126例均伴有重度失血性休克。手术方式：单纯缝合22例，加用带蒂大网膜或明胶海绵填塞83例，清创性肝组织切除13例，一期胆管引流术5例，纱布条填塞压迫止血3例。其中同时行肝固有动脉结扎术17例。救治成功117例，死亡9例，病死率7.69%，其中7例死于重度失血性休克，1例死于术后多脏器功能衰竭(MOF)，1例死于术后中毒性休克。术后并发胆漏8例，膈下脓肿4例，肝脓肿3例，胆道出血2例，肝内血肿3例。
, http://www.100md.com
2 讨论
对损伤性肝破裂并失血性休克病人应迅速扩容。扩容对肝外伤休克病人来讲，既是抢救措施，也是为手术治疗打基础。迅速补充有效血容量的目的在于维持有效循环血量，争得抢救时间。我们的具体做法是：输入晶体与胶体液比例为3∶1～1∶1，失血越多，比例应越小。扩容速度在开始1～2h内输入拟定总量的40%～60%，余下的依尿量及其他指标逐渐补充。危重病人要采用多通道加压扩容。应当引起重视的是失血性休克晶体液输入过多可导致急性心力衰竭、肺水肿。本组有1例病人，因血液供应不足，大量快速输入晶体液，结果发生急性心力衰竭及肺水肿。另外，当病人在血容量补足的情况下，仍血压不稳、面色苍白、神志朦胧、呼吸深长、呼气中有异味，应当警惕酸碱失衡，扩容量应视具体情况而定，根据临床表现与检验结果综合分析。
在抢救休克的同时尽快采取手术止血。扩容可以提高血压，改善微循环，但肝外伤的病人主要矛盾是出血，手术可以有效地止血，是成功抢救损伤性肝破裂并失血性休克的关键。如果不能把握手术时机，抢救难以奏效。我们体会应在静脉迅速扩容的同时紧急手术止血，决不能片面地等待血压正常时才进行手术。本组7例死于重度失血性休克的病人中，有4例是因为严重休克等待休克改善后手术而延误手术时机，结果病人死亡。因此，抓住手术时机对损伤性肝破裂抢救成功至关重要。
, 百拇医药
采取合理的手术方式，有利于预后及减少并发症。肝破裂总的手术原则是：彻底清创，切除失活肝组织，有效止血，缝扎或修复损伤的胆管〔1〕，建立腹腔通畅引流，具体情况应视损伤程度、病人情况而定。较浅的肝破裂单纯缝合即可；深的裂伤或贯穿伤则必须明确有无较大的血管、胆管断裂，如有断裂应在直视下予以结扎，然后再缝合创面，不留死腔。本组术后出现的胆漏、胆道出血、肝内血肿、脓肿等并发症，其部分原因也在于未正确采取合理手术方式。如1例较深的肝破裂，术中只行裂口缝合，留有死腔，结果形成外伤后肝脓肿。肝破裂创面失活组织的识别和清创、管道断裂的处理是手术治疗肝破裂及预防并发症的关键。对单纯缝合难以消除的死腔应以带蒂大网膜填塞或不完全封闭及充分引流为佳。较大的肝内胆管断裂必须予以结扎，肝外胆管损伤要重建或修复并做一期胆道引流，以防胆漏及胆道出血。规则性肝叶切除术治疗肝破裂病死率很高。本组对需行肝切除术的病人，全部采用不规则的清创性肝组织切除术，效果良好。肝动脉结扎术(HAL)是有效的止血方式。Cox〔2〕提倡采用HAL治疗肝外伤，且认为本法安全。本组行HAL 17例，术后无1例出现严重的肝功能损害。我们认为，HAL应选择肝固有动脉，尽量避免行肝总动脉结扎。动脉结扎后由门静脉血流灌注可以维持肝脏血液灌流量、营养及氧的供给，对肝功能恢复影响不大。对病情危重的右肝膈面严重裂伤，可暂时以明胶海绵或纱布填塞止血，本组有3例，但尽量不用纱布填塞，以免发生感染。
, 百拇医药
手术时要重视其他脏器伤的处理。肝外伤合并其他脏器伤并不少见，而且有些是较严重的复合伤。本组复合伤高达81例次。损伤性肝破裂的病人，如发现有危及生命的复合伤应同时紧急处理，肝破裂及肝外复合伤的处理顺序，应以病情的轻重缓急及对生命的威胁程度而定。本组3例合并颅内血肿行颅内血肿清除术；有6例脾破裂行脾切除术；7例血气胸做胸腔闭式引流术均取得了较好效果。
参考文献
1 Soderstrom CA. Gall bladder injuries resulting from blunt abdominal trauma, an experience and review. Ann Surg, 1981,193:60
2 Cox EF. Blunt trauma to the liver;analysis of management and mortality in 323 consecutive patients. Ann Surg, 1988,207:126
收稿1999-03-07
修回1999-06-16, 百拇医药