开放性胫腓骨骨折74例临床分析
作者：尚清芳 张 猛 高玉森
单位：胶州市人民医院骨科山东省胶州市 266300
关键词：骨折，开放性；胫骨；腓骨；骨折固定术
齐鲁医学杂志990326 中国图书馆分类法分类号：R683.42
胫腓骨开放性骨折在长管状骨骨折中最为常见，其治疗难度大。1992～1997年,我院共收治开放性胫腓骨骨折病人74例，现将其治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组74例病人中，男57例，女17例；年龄14～62岁，平均32.4岁。致伤原因：车祸伤48例，坠落及砸压伤22例，枪击伤4例。12例合并其他脏器损伤。按Gustilo法分型〔1〕：Ⅰ型25例，Ⅱ型21例，Ⅲa型13例，Ⅲb型9例，Ⅲc型6例。骨折位于胫骨上1/3段者22例，中1/3段者28例，下1/3段者24例。
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1.2 治疗方法
所有病人受伤到清创治疗时间为2～14h，平均6.9h.除2例骨折合并周围组织严重损伤而给予一期截肢外，对于Ⅰ，Ⅱ型损伤彻底清创，一期闭合伤口。对其他较严重的Ⅱ，Ⅲ型损伤，经反复冲洗，仔细清创后，延期缝合皮肤伤口25例，二期修复13例。伤口修复及闭合的方法包括直接缝合、皮瓣转移、直接缝合加侧方减张缝合、游离植皮、比目鱼肌肌瓣转移等。清创后，72例均行骨折复位固定术，其中加压钢板固定12例，拉力螺丝钉固定7例，石膏外固定加跟骨牵引4例，采用单臂多功能外固定架固定49例。术中及术后应用抗生素7～10d，有感染者抗生素应用至感染控制后7～14d.
1.3 治疗结果
本组清创时一期截肢2例，术后因肢体血运差,感染致肢体坏死而截肢(当时病人家属不同意一期截肢)2例。一期闭合伤口46例中有8例出现感染，感染率17.00%；延期闭合及二期缝合者有2例感染，感染率为5.26%.本组病人均获得随访，随访时间60d～2年。行内固定与石膏外固定加跟骨牵引23例中出现延迟愈合3例，2例不愈合，占21.70%;行外固定架固定49例中出现延迟愈合4例，不愈合1例，占10.20%.不愈合或延迟愈合病人均在给予自体骨植骨外固定架加压固定后愈合。本组总治愈率80.57%.
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2 讨论
尽管新的有效抗生素不断出现，清创技术不断改进，骨与软组织修复技术不断提高，但开放性骨折特别是严重的胫腓骨骨折，由于其血运差，治疗效果往往不能使人满意，若处理不当，较容易发生感染而导致骨延迟愈合或不愈合。潘志军等〔2〕报道一组病人感染率为25%，不愈合或延迟愈合率约21%.胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最为常见，骨折类型多，治疗方法常用以下3种：石膏外固定加跟骨牵引，钢板或髓内针内固定，外固定架固定。对于严重骨折伴软组织损伤者，如用石膏外固定加跟骨牵引，因需要换药，骨折的稳定性就得不到良好的保证。而骨折的稳定性是保证骨折愈合的一个十分重要的因素，另外，本法还存在着过牵这一问题，因此其使用越来越少〔3〕。对于内固定，由于胫骨下1/3段血运不好，软组织又有损伤，加之在操作时不可避免地损伤骨膜，损害局部血供，造成局部骨坏死，易导致骨不连或延迟愈合。再者伤口一旦发生感染，内固定物即成为异物，其异物作用又使感染不能得到有效控制，伤口经久不愈，须将内固定物取出，故而在手术时应慎用〔4〕。外固定架固定既能可靠固定骨折，又使伤口内无异物，不损伤骨折端骨膜，组织损伤小，有利于感染的控制且可早期行功能锻炼，有利于组织修复、骨折愈合和功能恢复，其优越性在Ⅲ度开放性胫腓骨骨折的治疗中尤为明显〔2〕，并更有利于进行换药等治疗。在胫骨严重粉碎或有大块缺损或骨折端靠近关节处时，用内固定往往难以成功，而外固定可以在离开骨折处穿钉固定。只要骨折端离骨关节面3～4cm以上，就足以穿针外固定。与内固定不同，外固定架固定强度有可调性，术后可根据X线表现随时调整固定强度及加压力量，同时可纠正各种畸形。当然外固定架也有其缺点：①其固定螺钉容易出现松动。②对于严重粉碎性骨折或有大块骨缺损时，骨折对位对线困难，而在未完全复位的情况下穿针外固定就易产生原发畸形。③针道易出现局部渗出感染。
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开放性胫腓骨骨折还应重视软组织的处理，对于Ⅰ，Ⅱ型软组织损伤应彻底清创，尽早闭合伤口。对于缺损较大及污染重的伤口应尽早处理，反复冲洗，延期或二期缝合。骨折固定应简单，首选外固定架固定，内固定应慎用，早期锻炼，积极预防不良并发症造成的功能障碍。
参考文献
1 Gustilo RB, Mednoza RM,Williams DN. Problems in themanagement of typeⅢ (severe) open fractures: a new classification of type Ⅲ open fractures. J Trauma, 1984,24:742
2 潘志军,黄宗坚,袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗.中华骨科杂志,1997,6:373
3 Chapman MW,Mahoney M. The role of early internal fixation in the management of open fractures. Clin Orthop,1979,138:120
4 蓝文正,郭巨灵. 实用骨科手术学. 天津科学技术出版社,1992.357
收稿1999-01-29
修回1999-05-16, 百拇医药
单位：胶州市人民医院骨科山东省胶州市 266300
关键词：骨折，开放性；胫骨；腓骨；骨折固定术
齐鲁医学杂志990326 中国图书馆分类法分类号：R683.42
胫腓骨开放性骨折在长管状骨骨折中最为常见，其治疗难度大。1992～1997年,我院共收治开放性胫腓骨骨折病人74例，现将其治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组74例病人中，男57例，女17例；年龄14～62岁，平均32.4岁。致伤原因：车祸伤48例，坠落及砸压伤22例，枪击伤4例。12例合并其他脏器损伤。按Gustilo法分型〔1〕：Ⅰ型25例，Ⅱ型21例，Ⅲa型13例，Ⅲb型9例，Ⅲc型6例。骨折位于胫骨上1/3段者22例，中1/3段者28例，下1/3段者24例。
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1.2 治疗方法
所有病人受伤到清创治疗时间为2～14h，平均6.9h.除2例骨折合并周围组织严重损伤而给予一期截肢外，对于Ⅰ，Ⅱ型损伤彻底清创，一期闭合伤口。对其他较严重的Ⅱ，Ⅲ型损伤，经反复冲洗，仔细清创后，延期缝合皮肤伤口25例，二期修复13例。伤口修复及闭合的方法包括直接缝合、皮瓣转移、直接缝合加侧方减张缝合、游离植皮、比目鱼肌肌瓣转移等。清创后，72例均行骨折复位固定术，其中加压钢板固定12例，拉力螺丝钉固定7例，石膏外固定加跟骨牵引4例，采用单臂多功能外固定架固定49例。术中及术后应用抗生素7～10d，有感染者抗生素应用至感染控制后7～14d.
1.3 治疗结果
本组清创时一期截肢2例，术后因肢体血运差,感染致肢体坏死而截肢(当时病人家属不同意一期截肢)2例。一期闭合伤口46例中有8例出现感染，感染率17.00%；延期闭合及二期缝合者有2例感染，感染率为5.26%.本组病人均获得随访，随访时间60d～2年。行内固定与石膏外固定加跟骨牵引23例中出现延迟愈合3例，2例不愈合，占21.70%;行外固定架固定49例中出现延迟愈合4例，不愈合1例，占10.20%.不愈合或延迟愈合病人均在给予自体骨植骨外固定架加压固定后愈合。本组总治愈率80.57%.
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2 讨论
尽管新的有效抗生素不断出现，清创技术不断改进，骨与软组织修复技术不断提高，但开放性骨折特别是严重的胫腓骨骨折，由于其血运差，治疗效果往往不能使人满意，若处理不当，较容易发生感染而导致骨延迟愈合或不愈合。潘志军等〔2〕报道一组病人感染率为25%，不愈合或延迟愈合率约21%.胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最为常见，骨折类型多，治疗方法常用以下3种：石膏外固定加跟骨牵引，钢板或髓内针内固定，外固定架固定。对于严重骨折伴软组织损伤者，如用石膏外固定加跟骨牵引，因需要换药，骨折的稳定性就得不到良好的保证。而骨折的稳定性是保证骨折愈合的一个十分重要的因素，另外，本法还存在着过牵这一问题，因此其使用越来越少〔3〕。对于内固定，由于胫骨下1/3段血运不好，软组织又有损伤，加之在操作时不可避免地损伤骨膜，损害局部血供，造成局部骨坏死，易导致骨不连或延迟愈合。再者伤口一旦发生感染，内固定物即成为异物，其异物作用又使感染不能得到有效控制，伤口经久不愈，须将内固定物取出，故而在手术时应慎用〔4〕。外固定架固定既能可靠固定骨折，又使伤口内无异物，不损伤骨折端骨膜，组织损伤小，有利于感染的控制且可早期行功能锻炼，有利于组织修复、骨折愈合和功能恢复，其优越性在Ⅲ度开放性胫腓骨骨折的治疗中尤为明显〔2〕，并更有利于进行换药等治疗。在胫骨严重粉碎或有大块缺损或骨折端靠近关节处时，用内固定往往难以成功，而外固定可以在离开骨折处穿钉固定。只要骨折端离骨关节面3～4cm以上，就足以穿针外固定。与内固定不同，外固定架固定强度有可调性，术后可根据X线表现随时调整固定强度及加压力量，同时可纠正各种畸形。当然外固定架也有其缺点：①其固定螺钉容易出现松动。②对于严重粉碎性骨折或有大块骨缺损时，骨折对位对线困难，而在未完全复位的情况下穿针外固定就易产生原发畸形。③针道易出现局部渗出感染。
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开放性胫腓骨骨折还应重视软组织的处理，对于Ⅰ，Ⅱ型软组织损伤应彻底清创，尽早闭合伤口。对于缺损较大及污染重的伤口应尽早处理，反复冲洗，延期或二期缝合。骨折固定应简单，首选外固定架固定，内固定应慎用，早期锻炼，积极预防不良并发症造成的功能障碍。
参考文献
1 Gustilo RB, Mednoza RM,Williams DN. Problems in themanagement of typeⅢ (severe) open fractures: a new classification of type Ⅲ open fractures. J Trauma, 1984,24:742
2 潘志军,黄宗坚,袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗.中华骨科杂志,1997,6:373
3 Chapman MW,Mahoney M. The role of early internal fixation in the management of open fractures. Clin Orthop,1979,138:120
4 蓝文正,郭巨灵. 实用骨科手术学. 天津科学技术出版社,1992.357
收稿1999-01-29
修回1999-05-16, 百拇医药