吻合血管的游离皮瓣和肌皮瓣移植
作者：刁新清 王培水 徐滋代 马 田
单位：栖霞市人民医院骨外科山东省栖霞市 265300
关键词：皮肤移植；血管；吻合术，外科
齐鲁医学杂志990325 中国图书馆分类法分类号：R622.1
随着显微外科技术的发展，吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植已经成为组织创伤修复的重要方法之一〔1〕，应用越来越广泛。1995年2月～1998年6月,我们采用吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植修复四肢皮肤缺损14例，术后取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组14例，男12例，女2例；年龄11～60岁，平均32岁。其中车祸伤8例，冲床损伤3例，电刨损伤2例，慢性溃疡骨髓炎1例。部位：手背皮肤缺损3例，足背4例，腕部2例，胫前2例，足跟部2例，足跟慢性溃疡骨髓炎1例。皮肤缺损面积8cm×7cm～21cm×14cm.本组6例合并创伤性休克，1例合并多发肋骨骨折血气胸。
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1.2 治疗方法
本组全部采用急诊清创二期修复方法。清创后创面应用庆大霉素加生理盐水湿敷，然后观察肢体血液循环，经5～7d抗感染，换药治疗，再行吻合血管皮瓣、肌皮瓣移植。供区来源：胸脐皮瓣6例，足背皮瓣3例，股前外侧皮瓣2例，背阔肌皮瓣修复足跟慢性溃疡骨髓炎1例，小腿内侧皮瓣修复腕部2例。皮瓣、肌皮瓣切取面积为10cm×9cm～23cm×16cm.本组2例皮瓣浅静脉同时与受区皮下静脉吻合，含有感觉神经皮瓣全部与受区感觉神经吻合，不含感觉神经胸脐皮瓣采用感觉神经植入皮肤术〔2〕。
1.3 治疗结果
本组14例皮瓣、肌皮瓣成活12例，部分坏死2例。发生血管危象探查1例。随访90d～3年，平均180d.随访期间因皮瓣臃肿去脂整形1例，术后300d皮瓣两点辨别觉0.8cm，痛觉良好，无溃疡发生，皮瓣外观及弹性良好。
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2 讨论
各种原因引起的四肢皮肤缺损较为多见，对于肌腱、骨骼、神经裸露及关节部位损伤者，需行皮瓣、肌皮瓣移植修复。带蒂皮瓣制动时间长，病人痛苦大，且需2次手术。对于大面积皮肤缺损，局部无可供皮瓣转移，而吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣可供远处移植，缩短疗程，减少病人痛苦，病人可早期活动肢体与关节，避免了带蒂皮瓣长时间强迫体位等缺点。且该法可根据受区缺损皮肤的颜色、质地、厚度选择适当的供区。采用本方法治疗，本组除1例臃肿去脂整形，余外观均满意。但本法要求条件高，小血管吻合技术需过关。尽管显微外科技术日渐成熟和提高，显微外科器械也不断改善，吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植还有失败的可能，故应严格掌握适应证，不可过滥过松。本组1例胸脐皮瓣移植24h发生血管危象，探查即发现血管吻合口内血栓形成，血管蒂扭曲受压，致皮瓣坏死50%.
游离皮瓣移植注意事项：①设计皮瓣要比受区缺损直径大1～2cm，以免张力过大。足背皮瓣切取时应保留伸肌腱腱膜，否则可致术后足背创面长期不愈，影响病人康复。②应用小腿内侧皮瓣应探查胫前动脉是否存在(可有8%缺如)。若缺如要选其他皮瓣移植。③手术应在显微镜下进行，严格执行小血管吻合原则，游离皮瓣血管蒂时多留些周围组织，断血管蒂之前应检查皮瓣血运情况，切勿在血管痉挛状态下断蒂。④皮瓣创面止血要彻底，否则由于出血淤积造成张力过大而使治疗失败，本组术后引流皆应用半橡胶管，效果良好。⑤切取皮瓣面积较大时，如皮瓣边缘皮下静脉出血良好，为避免静脉危象，皮瓣淤血肿胀压迫静脉，应将其与受区皮下静脉吻合2～3条。本组2例应用此方法，皮瓣成活良好。⑥足背皮瓣切取要检查大隐静脉是否通畅，若大隐静脉有曲张或注射损伤等，易栓塞致回流受阻。
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本组全部采用急诊清创二期修复方法。我们认为，此方法有利于急诊危重病人，特别是对复合伤的救治，为肢体的保留和重建赢得时间。二期修复还可对组织挫伤坏死范围进行判断，经5～7d观察，可再次清创清除挫灭失活的组织，以减少感染的机会，最大限度保留正常组织。且显微外科手术时间长，二期手术可使医生精力充沛，保证质量，制订更完善的手术方案。本组14例无感染发生。
应重视四肢皮肤感觉恢复情况。本组对含有感觉神经的足背皮瓣、股前外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣全部与供区神经端侧或端端吻合。对于不含感觉神经的胸脐皮瓣全部采用感觉神经植入皮肤术，其中2例供区神经消失，取腓肠神经移植，长度分别为5，7cm.结果显示本组感觉功能恢复满意，随访300d，两点辨别觉达0.8cm，提高了皮瓣质量。
参考文献
1 丛海波，孙文学，隋海明，等.急诊吻合血管组合皮瓣移植治疗四肢大面积皮肤缺损.中华显微外科杂志，1994，17(4)：273
2 范启申主编.现代手外科显微手术学.北京：人民军医出版社，1996.373
收稿1999-01-17
修回1999-05-28, http://www.100md.com
单位：栖霞市人民医院骨外科山东省栖霞市 265300
关键词：皮肤移植；血管；吻合术，外科
齐鲁医学杂志990325 中国图书馆分类法分类号：R622.1
随着显微外科技术的发展，吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植已经成为组织创伤修复的重要方法之一〔1〕，应用越来越广泛。1995年2月～1998年6月,我们采用吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植修复四肢皮肤缺损14例，术后取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组14例，男12例，女2例；年龄11～60岁，平均32岁。其中车祸伤8例，冲床损伤3例，电刨损伤2例，慢性溃疡骨髓炎1例。部位：手背皮肤缺损3例，足背4例，腕部2例，胫前2例，足跟部2例，足跟慢性溃疡骨髓炎1例。皮肤缺损面积8cm×7cm～21cm×14cm.本组6例合并创伤性休克，1例合并多发肋骨骨折血气胸。
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1.2 治疗方法
本组全部采用急诊清创二期修复方法。清创后创面应用庆大霉素加生理盐水湿敷，然后观察肢体血液循环，经5～7d抗感染，换药治疗，再行吻合血管皮瓣、肌皮瓣移植。供区来源：胸脐皮瓣6例，足背皮瓣3例，股前外侧皮瓣2例，背阔肌皮瓣修复足跟慢性溃疡骨髓炎1例，小腿内侧皮瓣修复腕部2例。皮瓣、肌皮瓣切取面积为10cm×9cm～23cm×16cm.本组2例皮瓣浅静脉同时与受区皮下静脉吻合，含有感觉神经皮瓣全部与受区感觉神经吻合，不含感觉神经胸脐皮瓣采用感觉神经植入皮肤术〔2〕。
1.3 治疗结果
本组14例皮瓣、肌皮瓣成活12例，部分坏死2例。发生血管危象探查1例。随访90d～3年，平均180d.随访期间因皮瓣臃肿去脂整形1例，术后300d皮瓣两点辨别觉0.8cm，痛觉良好，无溃疡发生，皮瓣外观及弹性良好。
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2 讨论
各种原因引起的四肢皮肤缺损较为多见，对于肌腱、骨骼、神经裸露及关节部位损伤者，需行皮瓣、肌皮瓣移植修复。带蒂皮瓣制动时间长，病人痛苦大，且需2次手术。对于大面积皮肤缺损，局部无可供皮瓣转移，而吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣可供远处移植，缩短疗程，减少病人痛苦，病人可早期活动肢体与关节，避免了带蒂皮瓣长时间强迫体位等缺点。且该法可根据受区缺损皮肤的颜色、质地、厚度选择适当的供区。采用本方法治疗，本组除1例臃肿去脂整形，余外观均满意。但本法要求条件高，小血管吻合技术需过关。尽管显微外科技术日渐成熟和提高，显微外科器械也不断改善，吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植还有失败的可能，故应严格掌握适应证，不可过滥过松。本组1例胸脐皮瓣移植24h发生血管危象，探查即发现血管吻合口内血栓形成，血管蒂扭曲受压，致皮瓣坏死50%.
游离皮瓣移植注意事项：①设计皮瓣要比受区缺损直径大1～2cm，以免张力过大。足背皮瓣切取时应保留伸肌腱腱膜，否则可致术后足背创面长期不愈，影响病人康复。②应用小腿内侧皮瓣应探查胫前动脉是否存在(可有8%缺如)。若缺如要选其他皮瓣移植。③手术应在显微镜下进行，严格执行小血管吻合原则，游离皮瓣血管蒂时多留些周围组织，断血管蒂之前应检查皮瓣血运情况，切勿在血管痉挛状态下断蒂。④皮瓣创面止血要彻底，否则由于出血淤积造成张力过大而使治疗失败，本组术后引流皆应用半橡胶管，效果良好。⑤切取皮瓣面积较大时，如皮瓣边缘皮下静脉出血良好，为避免静脉危象，皮瓣淤血肿胀压迫静脉，应将其与受区皮下静脉吻合2～3条。本组2例应用此方法，皮瓣成活良好。⑥足背皮瓣切取要检查大隐静脉是否通畅，若大隐静脉有曲张或注射损伤等，易栓塞致回流受阻。
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本组全部采用急诊清创二期修复方法。我们认为，此方法有利于急诊危重病人，特别是对复合伤的救治，为肢体的保留和重建赢得时间。二期修复还可对组织挫伤坏死范围进行判断，经5～7d观察，可再次清创清除挫灭失活的组织，以减少感染的机会，最大限度保留正常组织。且显微外科手术时间长，二期手术可使医生精力充沛，保证质量，制订更完善的手术方案。本组14例无感染发生。
应重视四肢皮肤感觉恢复情况。本组对含有感觉神经的足背皮瓣、股前外侧皮瓣、小腿内侧皮瓣全部与供区神经端侧或端端吻合。对于不含感觉神经的胸脐皮瓣全部采用感觉神经植入皮肤术，其中2例供区神经消失，取腓肠神经移植，长度分别为5，7cm.结果显示本组感觉功能恢复满意，随访300d，两点辨别觉达0.8cm，提高了皮瓣质量。
参考文献
1 丛海波，孙文学，隋海明，等.急诊吻合血管组合皮瓣移植治疗四肢大面积皮肤缺损.中华显微外科杂志，1994，17(4)：273
2 范启申主编.现代手外科显微手术学.北京：人民军医出版社，1996.373
收稿1999-01-17
修回1999-05-28, http://www.100md.com