食管癌及贲门癌术后呼吸窘迫综合征10例临床分析
作者：牟永善 林乐胜 沈 毅
单位：青岛医学院附属医院胸外科青岛 266003
关键词：食管肿瘤；呼吸窘迫综合征，成人；胸部外科手术
齐鲁医学杂志990319 中国图书馆分类法分类号：R655.4;R735.1
1992年10月～1997年10月，我院共施行食管癌、贲门癌手术312例,其中10例术后发生成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)，现报告如下。
1 临床资料
本组病人10例，男9例,女1例;年龄56～72岁,平均66岁。食管癌8例,贲门癌2例。均行全身麻醉,左侧开胸,食管癌、贲门癌切除,食管胃吻合，其中弓下吻合1例,弓上吻合6例,颈部吻合3例。手术方法按常规进行,分离并切除肿瘤及其周围组织,清扫相关淋巴结,以吻合器将食管和胃于胸内吻合;手缝法颈部吻合。术后均无吻合口瘘或乳糜胸。主要临床表现为烦躁、多汗、脉率快、进行性呼吸困难、末梢发绀。后期血压下降,动脉血氧分压(PaO2)持续下降,最低者6.77kPa,听诊双肺可闻及湿吧 罗音,胸部X线片示双肺全野模糊，密度增高。以上表现出现早晚不一,多在术后第2～4天出现。本组10例病人中8例以呼吸机辅助呼吸,治愈5例，死亡3例；另2例未用机械辅助呼吸，均病死。
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2 讨论
2.1 发生ARDS的原因
ARDS是一种病因多样而临床表现雷同的继发性综合征，发病机制复杂。病理改变分为渗出期和增殖期。渗出期的主要变化是血液成分的外渗,毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞变性坏死;增殖期的主要改变是肺泡上皮细胞及间质纤维母细胞增生或纤维化。食管癌术后ARDS发生的原因可能是:①病人年龄较大,术前营养状况较差。②手术时间较长,病人术中固定于一个体位,易导致支气管分泌物潴留。③手术创伤大,这是主要原因。胸壁与膈肌的切开,食管、胃的游离以及淋巴结的清扫等均对病人造成创伤。为显露手术野需要牵拉、挤压肺脏,外科医生对肺组织的易损伤性往往估计不足,常常过分挤压肺组织,造成细微而广泛的肺组织及小支气管损伤,因而增加了肺部并发症的发生〔1〕。食管癌位置越高,术后肺部并发症的发生率越高,这是由于高位食管癌手术难度及创伤均较大〔1〕。④胸壁肌肉及膈肌的创伤损害呼吸肌功能并限制了排痰。⑤术中输血及术后输液均较一般手术病人多,易导致肺微小血管栓塞和肺水肿。本组病人术中输血600～1 200mL不等,术后平均日输液量2 500mL.
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2.2 ARDS的诊断
ARDS的诊断应包括以下几方面:①有手术创伤及大量输血、输液史;②病人有进行性呼吸困难并烦躁、多汗及脉率快等症状;③查体可见有不同程度的末梢发绀,血压偏低,听诊双肺闻及湿吧 罗音;④动脉氧分压<9.3kPa且呈持续下降趋势;⑤胸部X线片示双肺野模糊,密度增大,有实变征象。其中最主要的是进行性呼吸困难和动脉血PaO2持续下降。本组10例均符合以上特点。不论ARDS的原因如何,其治疗成功率均低〔2〕,故预防十分重要。预防措施包括术中操作轻柔、迅速,尽量减少创伤,强化呼吸管理及控制输血、输液等。治疗方面以呼吸机辅助呼吸最为重要且越早越好。本组病人采用的是定容型呼吸机,呼气末正压(PEEP)通气法,压力0.49～1.47kPa不等。该方法能提高气道压力,抵消处于低功能残气量肺脏的弹性回缩力的影响〔2〕,从而使肺功能残气量增加,肺内分流减少,促进肺水肿的消退及肺顺应性的恢复,使吸入气体在肺内均匀分布,改善肺换气功能。PEEP不宜过高,因为它能降低心排出量。PEEP应逐渐减压,使病人适应,最后完全停止。本组8例应用机械辅助呼吸,存活5例,另3例机械辅助呼吸应用较晚,均病死。2例未用机械呼吸者亦均病死。提示机械辅助呼吸在ARDS治疗中十分重要。肾上腺糖皮质激素的应用在ARDS的治疗中也起重要作用。该药能减轻肺毛细血管通透性和炎症反应,缓解支气管痉挛,抑制白细胞及血小板的聚集从而防止肺毛细血管、微小血管血栓形成。宜早期、短程、较大剂量静脉用药〔3〕。本组组7例曾用地塞米松20～40mg/d静脉滴注,用药期1～3d不等,其中死亡3例。此外,提高循环胶体渗透压及适当应用利尿剂均可减轻肺水肿。血管活性药物则可根据具体情况使用,它能减轻心脏负荷,改善肺循环。
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参考文献
1 黄国俊.术前术后处理及并发症的防治.见:黄国俊,吴英恺主编.食管癌和贲门癌.上海科学技术出版社,1990.226～227
2 朱朗标,苏鸿熙.急性呼吸功能不全及辅助呼吸.见:吴英恺,王一山,李 平,等主编.国际心胸外科实践.上海科学技术出版社,1988.51～52
3 田子朴,周清华,杨俊杰,等.胸部创伤1166例临床治疗体会.中华胸心血管外科杂志,1990,6(2):103
收稿1998-10-31
修回1999-05-16, 百拇医药
单位：青岛医学院附属医院胸外科青岛 266003
关键词：食管肿瘤；呼吸窘迫综合征，成人；胸部外科手术
齐鲁医学杂志990319 中国图书馆分类法分类号：R655.4;R735.1
1992年10月～1997年10月，我院共施行食管癌、贲门癌手术312例,其中10例术后发生成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)，现报告如下。
1 临床资料
本组病人10例，男9例,女1例;年龄56～72岁,平均66岁。食管癌8例,贲门癌2例。均行全身麻醉,左侧开胸,食管癌、贲门癌切除,食管胃吻合，其中弓下吻合1例,弓上吻合6例,颈部吻合3例。手术方法按常规进行,分离并切除肿瘤及其周围组织,清扫相关淋巴结,以吻合器将食管和胃于胸内吻合;手缝法颈部吻合。术后均无吻合口瘘或乳糜胸。主要临床表现为烦躁、多汗、脉率快、进行性呼吸困难、末梢发绀。后期血压下降,动脉血氧分压(PaO2)持续下降,最低者6.77kPa,听诊双肺可闻及湿吧 罗音,胸部X线片示双肺全野模糊，密度增高。以上表现出现早晚不一,多在术后第2～4天出现。本组10例病人中8例以呼吸机辅助呼吸,治愈5例，死亡3例；另2例未用机械辅助呼吸，均病死。
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2 讨论
2.1 发生ARDS的原因
ARDS是一种病因多样而临床表现雷同的继发性综合征，发病机制复杂。病理改变分为渗出期和增殖期。渗出期的主要变化是血液成分的外渗,毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞变性坏死;增殖期的主要改变是肺泡上皮细胞及间质纤维母细胞增生或纤维化。食管癌术后ARDS发生的原因可能是:①病人年龄较大,术前营养状况较差。②手术时间较长,病人术中固定于一个体位,易导致支气管分泌物潴留。③手术创伤大,这是主要原因。胸壁与膈肌的切开,食管、胃的游离以及淋巴结的清扫等均对病人造成创伤。为显露手术野需要牵拉、挤压肺脏,外科医生对肺组织的易损伤性往往估计不足,常常过分挤压肺组织,造成细微而广泛的肺组织及小支气管损伤,因而增加了肺部并发症的发生〔1〕。食管癌位置越高,术后肺部并发症的发生率越高,这是由于高位食管癌手术难度及创伤均较大〔1〕。④胸壁肌肉及膈肌的创伤损害呼吸肌功能并限制了排痰。⑤术中输血及术后输液均较一般手术病人多,易导致肺微小血管栓塞和肺水肿。本组病人术中输血600～1 200mL不等,术后平均日输液量2 500mL.
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2.2 ARDS的诊断
ARDS的诊断应包括以下几方面:①有手术创伤及大量输血、输液史;②病人有进行性呼吸困难并烦躁、多汗及脉率快等症状;③查体可见有不同程度的末梢发绀,血压偏低,听诊双肺闻及湿吧 罗音;④动脉氧分压<9.3kPa且呈持续下降趋势;⑤胸部X线片示双肺野模糊,密度增大,有实变征象。其中最主要的是进行性呼吸困难和动脉血PaO2持续下降。本组10例均符合以上特点。不论ARDS的原因如何,其治疗成功率均低〔2〕,故预防十分重要。预防措施包括术中操作轻柔、迅速,尽量减少创伤,强化呼吸管理及控制输血、输液等。治疗方面以呼吸机辅助呼吸最为重要且越早越好。本组病人采用的是定容型呼吸机,呼气末正压(PEEP)通气法,压力0.49～1.47kPa不等。该方法能提高气道压力,抵消处于低功能残气量肺脏的弹性回缩力的影响〔2〕,从而使肺功能残气量增加,肺内分流减少,促进肺水肿的消退及肺顺应性的恢复,使吸入气体在肺内均匀分布,改善肺换气功能。PEEP不宜过高,因为它能降低心排出量。PEEP应逐渐减压,使病人适应,最后完全停止。本组8例应用机械辅助呼吸,存活5例,另3例机械辅助呼吸应用较晚,均病死。2例未用机械呼吸者亦均病死。提示机械辅助呼吸在ARDS治疗中十分重要。肾上腺糖皮质激素的应用在ARDS的治疗中也起重要作用。该药能减轻肺毛细血管通透性和炎症反应,缓解支气管痉挛,抑制白细胞及血小板的聚集从而防止肺毛细血管、微小血管血栓形成。宜早期、短程、较大剂量静脉用药〔3〕。本组组7例曾用地塞米松20～40mg/d静脉滴注,用药期1～3d不等,其中死亡3例。此外,提高循环胶体渗透压及适当应用利尿剂均可减轻肺水肿。血管活性药物则可根据具体情况使用,它能减轻心脏负荷,改善肺循环。
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参考文献
1 黄国俊.术前术后处理及并发症的防治.见:黄国俊,吴英恺主编.食管癌和贲门癌.上海科学技术出版社,1990.226～227
2 朱朗标,苏鸿熙.急性呼吸功能不全及辅助呼吸.见:吴英恺,王一山,李 平,等主编.国际心胸外科实践.上海科学技术出版社,1988.51～52
3 田子朴,周清华,杨俊杰,等.胸部创伤1166例临床治疗体会.中华胸心血管外科杂志,1990,6(2):103
收稿1998-10-31
修回1999-05-16, 百拇医药