乳果糖治疗肝性脑病28例临床观察
作者：林之莓 周霞秋 胡和平 李兆申 林庚金 张清波 张新年
单位：200025 上海第二医科大学瑞金医院(林之莓，周霞秋)，第二军医大学长征医院(胡和平)、长海医院(李兆申)，上海医科大学华山医院(林庚金，张清波)，南京市第二医院(张新年)
关键词：
上海医学990320 肝性脑病(HE)是继发于以肝功能严重受损和/或门体分流时的一系列神经、精神症状为主要表现的综合征，其发病机制是复杂和多因素的，但血氨增高仍然是HE的临床特征之一，在慢性HE的发病机理中氨中毒十分重要。因此，降低血氨是治疗HE的主要措施之一。
1997年4月至1997年12月，上海第二医科大学瑞金医院和第二军医大学长征医院及长海医院、上海医科大学华山医院、南京第二医院等五家医院应用乳果糖糖浆治疗肝硬化HE，进行疗效观察，取得满意效果。
, 百拇医药
材料和方法
一、入选病例
诊断为肝硬化并发HE患者28例，年龄27～67岁(平均50.3±11.4岁)，男性22例，女性6例；均为肝炎后肝硬化，其中1例合并酒精性肝硬化。考虑患者的依从性及观察者的可操作性，本观察不入选精神状态大于3级或伴上消化道大量出血、严重感染、重型肝炎等患者。
二、给药方法
入选患者采用乳果糖糖浆(商品名杜秘克，Duphalac)，由苏威制药(Solvay Pharma)集团提供，起始剂量为每次口服30ml(20g)，每日3次，然后根据个体调整至每天排2～3次软便，避免腹泻。治疗周期为1～4周。同时，本观察排除其它降血氨药物(如谷氨酸钠等)及支链氨基酸等。
三、疗效评估
, 百拇医药
在治疗前后分别观察患者的精神状态、扑翼状震颤、静脉血氨浓度(采用AA-4120Ⅱ型血氨测定仪，正常值<65μmol/L)、脑电图及数字连接试验(智力检查的一种，记录被试者用笔正确顺序连接随机分布的25个数字所需的时间)[1]，精神状态、扑翼状震颤和脑电图按West Haven标准[2]分为0～4级5个级别。其疗效判断标准为：治疗后改善2级以上或恢复到0级为显效，改善1级为有效，无变化或加重为无效，显效率与有效率之和为总有效率。同时，静脉血氨浓度及数字连接试验数据用中位数(范围)表示，结果分析用符号秩和检验(因数据为非正态分布)。
结 果
(一)精神状态的改善 显效率和总有效率分别为77.3%和90.9%。
(二)扑翼状震颤症状的改善 显效率和总有效率分别为93.8%和100%。
, 百拇医药
(三)脑电图改善 显效率和总有效率分别为50%和100%。
(四)静脉血氨浓度及数字连接试验治疗前后结果见表1，其中血氨差异有非常显著性，数字连接试验差异有显著性。
表1 血氨及数字连接试验治疗前后结果表
病例数(n)
治疗前
治疗后
P值
中位数(范围)
中位数(范围)
静脉血氨浓度(μmol/L)
, 百拇医药 17
171(78～400)
91(35～198)
<0.01
数字连接试验(s)
23
110(36～609)
65(20～182)
<0.05
另有5例患者病情较重而不能完成数字连接试验，治疗后症状明显改善，均能在3分钟内完成，其中1例仅用了36秒，接近正常的30秒。
(五)有1例患者用乳果糖后曾一度好转，观察1周后再度出现烦燥不安，嗜睡，随即出现昏睡，深昏迷，人事不清，家属要求放弃治疗和抢救而死亡。
, 百拇医药
(六)治疗期间乳果糖糖浆使用剂量 在本试验中，患者每天排2～3次软便时的乳果糖糖浆平均剂量为55.5ml±32.3ml/d，其中每天用量为30ml(20g)～60ml(40g)者占57.1%，小于30ml及大于60ml者各占14.3%及28.6%。
(七)不良反应 对部分患者来说，必需寻找乳果糖糖浆的治疗剂量为90ml/d显得偏高，故治疗开始时部分患者有大便次数过多的主诉，经剂量调整后缓解。个别患者治疗开始几天时出现腹胀，继续治疗后缓解。治疗后复查血、尿、大便常规及肝、肾功能等未见明显改变。讨 论
肝硬化是一种严重的疾病，由于肝功能严重受损且往往不可逆，故患者的神经、精神症状可能不同程度地持续存在，某些诱因亦可诱发或加重HE。因此，对于肝功能严重受损的肝硬化患者来说，必须寻找一种疗效好、安全、可长期服用而无明显副作用的药物。
乳果糖是一种人工合成的双糖，可完整到达结肠而为结肠内的糖分解菌(如乳酸杆菌，双歧杆菌)提供合适的营养，促进这些有益菌繁殖从而抑制蛋白分解菌的生长，结肠内酸化并且氨的产生和吸收减少。从而降低血氨而达到治疗肝性脑病的目的。其主要作用方式为：(1)乳果糖为结肠中分解糖的细菌(如乳酸杆菌、双歧杆菌)提供了丰富的营养基，从而抑制了结肠中分解蛋白质的细菌的生长，结肠内蛋白质分解减少，则氨的生成减少；(2)分解糖的细菌分解乳果糖产生有机酸，结肠内酸化，氢离子与游离氨结合生成不被人体吸收的铵根离子，从而使氨的吸收减少而降低血氨；(3)乳果糖被细菌分解而产生的有机酸可促进结肠蠕动，残余蛋白质在结肠内停留时间缩短，其被细菌分解产生氨的机会减少，同时，运送时间缩短，铵根离子可及时排出体外[3～5]。
, 百拇医药
本临床观察结果表明，乳果糖糖浆(杜秘克)对HE的疗效肯定，无明显不良反应，价格合理，可作为肝硬化患者预防和治疗HE的常规用药，剂量以30～60ml/d为宜。
参考文献
[1] Morgan MY, Alonso M, Stanger LC. Lactitol and lactulose for the treatment of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. J Hepatology, 1989,8:208-217.
[2] Morgan MY, Hawley KE, Stambuk D. Lactitol versus lactulose in the treatment of chronic hepatic encephalopathy. J Hepatology, 1987,4:236-244.
, 百拇医药
[3] Bircher J, Ullrich D. Clinical pharmacology of lactulose. In:Conn HO, Bircher J, editors.Hepatic Encephalopathy syndromes and therapies.Bloomington, IL 1994.176-189.
[4] Ferenci P.Treatment of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis of the liver. Dig Dis, 1996,14 suppl 1:40-52.
[5] Ray J, Chawla YK. Lactulose in clinical use. Trop Gastroenterolo, 1996, 17:12-14.
(收稿：1998-10-21 修回：1998-12-20), 百拇医药
单位：200025 上海第二医科大学瑞金医院(林之莓，周霞秋)，第二军医大学长征医院(胡和平)、长海医院(李兆申)，上海医科大学华山医院(林庚金，张清波)，南京市第二医院(张新年)
关键词：
上海医学990320 肝性脑病(HE)是继发于以肝功能严重受损和/或门体分流时的一系列神经、精神症状为主要表现的综合征，其发病机制是复杂和多因素的，但血氨增高仍然是HE的临床特征之一，在慢性HE的发病机理中氨中毒十分重要。因此，降低血氨是治疗HE的主要措施之一。
1997年4月至1997年12月，上海第二医科大学瑞金医院和第二军医大学长征医院及长海医院、上海医科大学华山医院、南京第二医院等五家医院应用乳果糖糖浆治疗肝硬化HE，进行疗效观察，取得满意效果。
, 百拇医药
材料和方法
一、入选病例
诊断为肝硬化并发HE患者28例，年龄27～67岁(平均50.3±11.4岁)，男性22例，女性6例；均为肝炎后肝硬化，其中1例合并酒精性肝硬化。考虑患者的依从性及观察者的可操作性，本观察不入选精神状态大于3级或伴上消化道大量出血、严重感染、重型肝炎等患者。
二、给药方法
入选患者采用乳果糖糖浆(商品名杜秘克，Duphalac)，由苏威制药(Solvay Pharma)集团提供，起始剂量为每次口服30ml(20g)，每日3次，然后根据个体调整至每天排2～3次软便，避免腹泻。治疗周期为1～4周。同时，本观察排除其它降血氨药物(如谷氨酸钠等)及支链氨基酸等。
三、疗效评估
, 百拇医药
在治疗前后分别观察患者的精神状态、扑翼状震颤、静脉血氨浓度(采用AA-4120Ⅱ型血氨测定仪，正常值<65μmol/L)、脑电图及数字连接试验(智力检查的一种，记录被试者用笔正确顺序连接随机分布的25个数字所需的时间)[1]，精神状态、扑翼状震颤和脑电图按West Haven标准[2]分为0～4级5个级别。其疗效判断标准为：治疗后改善2级以上或恢复到0级为显效，改善1级为有效，无变化或加重为无效，显效率与有效率之和为总有效率。同时，静脉血氨浓度及数字连接试验数据用中位数(范围)表示，结果分析用符号秩和检验(因数据为非正态分布)。
结 果
(一)精神状态的改善 显效率和总有效率分别为77.3%和90.9%。
(二)扑翼状震颤症状的改善 显效率和总有效率分别为93.8%和100%。
, 百拇医药
(三)脑电图改善 显效率和总有效率分别为50%和100%。
(四)静脉血氨浓度及数字连接试验治疗前后结果见表1，其中血氨差异有非常显著性，数字连接试验差异有显著性。
表1 血氨及数字连接试验治疗前后结果表
病例数(n)
治疗前
治疗后
P值
中位数(范围)
中位数(范围)
静脉血氨浓度(μmol/L)
, 百拇医药 17
171(78～400)
91(35～198)
<0.01
数字连接试验(s)
23
110(36～609)
65(20～182)
<0.05
另有5例患者病情较重而不能完成数字连接试验，治疗后症状明显改善，均能在3分钟内完成，其中1例仅用了36秒，接近正常的30秒。
(五)有1例患者用乳果糖后曾一度好转，观察1周后再度出现烦燥不安，嗜睡，随即出现昏睡，深昏迷，人事不清，家属要求放弃治疗和抢救而死亡。
, 百拇医药
(六)治疗期间乳果糖糖浆使用剂量 在本试验中，患者每天排2～3次软便时的乳果糖糖浆平均剂量为55.5ml±32.3ml/d，其中每天用量为30ml(20g)～60ml(40g)者占57.1%，小于30ml及大于60ml者各占14.3%及28.6%。
(七)不良反应 对部分患者来说，必需寻找乳果糖糖浆的治疗剂量为90ml/d显得偏高，故治疗开始时部分患者有大便次数过多的主诉，经剂量调整后缓解。个别患者治疗开始几天时出现腹胀，继续治疗后缓解。治疗后复查血、尿、大便常规及肝、肾功能等未见明显改变。讨 论
肝硬化是一种严重的疾病，由于肝功能严重受损且往往不可逆，故患者的神经、精神症状可能不同程度地持续存在，某些诱因亦可诱发或加重HE。因此，对于肝功能严重受损的肝硬化患者来说，必须寻找一种疗效好、安全、可长期服用而无明显副作用的药物。
乳果糖是一种人工合成的双糖，可完整到达结肠而为结肠内的糖分解菌(如乳酸杆菌，双歧杆菌)提供合适的营养，促进这些有益菌繁殖从而抑制蛋白分解菌的生长，结肠内酸化并且氨的产生和吸收减少。从而降低血氨而达到治疗肝性脑病的目的。其主要作用方式为：(1)乳果糖为结肠中分解糖的细菌(如乳酸杆菌、双歧杆菌)提供了丰富的营养基，从而抑制了结肠中分解蛋白质的细菌的生长，结肠内蛋白质分解减少，则氨的生成减少；(2)分解糖的细菌分解乳果糖产生有机酸，结肠内酸化，氢离子与游离氨结合生成不被人体吸收的铵根离子，从而使氨的吸收减少而降低血氨；(3)乳果糖被细菌分解而产生的有机酸可促进结肠蠕动，残余蛋白质在结肠内停留时间缩短，其被细菌分解产生氨的机会减少，同时，运送时间缩短，铵根离子可及时排出体外[3～5]。
, 百拇医药
本临床观察结果表明，乳果糖糖浆(杜秘克)对HE的疗效肯定，无明显不良反应，价格合理，可作为肝硬化患者预防和治疗HE的常规用药，剂量以30～60ml/d为宜。
参考文献
[1] Morgan MY, Alonso M, Stanger LC. Lactitol and lactulose for the treatment of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. J Hepatology, 1989,8:208-217.
[2] Morgan MY, Hawley KE, Stambuk D. Lactitol versus lactulose in the treatment of chronic hepatic encephalopathy. J Hepatology, 1987,4:236-244.
, 百拇医药
[3] Bircher J, Ullrich D. Clinical pharmacology of lactulose. In:Conn HO, Bircher J, editors.Hepatic Encephalopathy syndromes and therapies.Bloomington, IL 1994.176-189.
[4] Ferenci P.Treatment of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis of the liver. Dig Dis, 1996,14 suppl 1:40-52.
[5] Ray J, Chawla YK. Lactulose in clinical use. Trop Gastroenterolo, 1996, 17:12-14.
(收稿：1998-10-21 修回：1998-12-20), 百拇医药