乳腺原发性恶性淋巴瘤15例临床分析
作者：吴小红 胡夕春
单位：吴小红(无锡市第四人民医院(无锡，214062))；胡夕春(上海医科大学肿瘤医院(上海，200032))
关键词：乳腺肿瘤；淋巴瘤；预后
癌症990324
【摘要】目的：探讨PBL(乳腺恶性淋巴瘤)的临床特点、病理性质及其与预后的关系。方法：分析1997年～1996年经病理证实的PBL共15例，并分别给予放疗、肿块切除加化放疗、乳房切除或根治术加化放疗。结果：乳腺肿块切除加化放疗5年生存3/6，乳腺切除或根治加化放疗5年生存4/4，Ⅰ期、Ⅱ期5年生存率分别为87%和62%，10年生存率分别为45%和31%。结论：PBL的预后与病理、分期和治疗方式有关，治疗一般是以化疗为主的综合治疗。
中图号：R737.9文献标识码：A文章编号：1000-467X(1999)03-0311-03
, 百拇医药
Clinical analysis of 15 cases of primary breast lymphoma
WU Xiao-hong1, HU Xi-chun2
1.Wuxi No 4 People ’s Hospital,Wuxi 214062，China
2.Shanghai Medical University,Shanghai,200032,China
【Abstract】Ojective：To explore the clinic and pathologic characteristics of PBL(primary breast lymphoma) and to discuss the prognostic factors.Methods：Fifteen cases of PBL diagnosed between 1977 to 1996 were analysed.They were treated with radiotherapy,resection plus chemo-radiotherapy and mastectomy or radical operation plus chemo-radiotherapy.Results：The 5yr survival for patients treated with resection plus chemo-radiotherapy was 3/6 and 4/4 for patients treated with mastectomy or radical operation plus chemo radiotherapy.For patients with stageⅠand stage Ⅱ,the 5yr survival were 87% and 62%,10yr survival were 45% and 31%,respectively.Conclusions：The prognosis of PBL was related with the pathologic type,stage and treatment modalities.PBL was treated with combined methods,and chemotherapy was most important for the multimodality treatment.
, 百拇医药
Key words： Breast neoplasms; Lymphoma; Prognosis
乳腺原发性恶性淋巴瘤(PrimarybreastlymphomaPBL)少见。但最近发病率可能增加〔1〕。到1992年为止国外报道PBL仅约350例，至今国内报道约40例〔2～4〕。传统认为PBL恶性程度高，预后差。为较好地了解本病的临床和病理方面，本文分析了上海医科大学肿瘤医院从1977年～1996年经病理科确诊的15例PBL的治疗经过和临床特点。
1 临床资料
11PB的诊断标准
迄今沿用较多的仍是Wiseman和Liao提出的诊断标准，本组亦应用此诊断标准即：①乳腺肿块经病理(细胞学)证实为恶性淋巴瘤浸润，②无同时存在广泛播散，③以往无其它部位淋巴瘤史，④乳腺是首发部位，同时或随后可有同侧腋淋巴结累及，然而，当累及的淋巴结大而乳腺肿块小或肿块位于腋尾(contiguousaxillarytaill)，则考虑为淋巴结起源的恶性淋巴瘤。所有病例胸片及腹部B超正常，⑤骨髓穿刺结果正常。
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1.2 一般情况
本组病例均为女性，中位年龄40岁(26～65岁)，7例<40岁，左、右乳受累各为6例，双乳受累3例，其中1例为哺乳期妇女；9例腋淋巴结阴性为Ⅰ期，6例腋淋巴结阳性为Ⅱ期。
1.3 临床表现
所有病例乳腺内均可触及无痛性肿块。肿块最大径从1～12cm(平均4.8cm)，5例肿块直径>5cm。全身症状如发热2例，无盗汗、体重减轻。确诊前症状持续时间为15天～13月(中位2月)，检测LDH9例中有2例升高且均为Ⅱ期患者。
1.4 病理
按1985年成都会议分类标准，本组病例均为非霍奇金淋巴瘤(NHL)，绝大多数为弥漫性，B细胞来源。弥漫性裂细胞型5例，弥漫性裂无裂细胞型4例，弥漫性无裂细胞型2例，淋巴母细胞型、大细胞分化差、T细胞来源及未分类各1例。
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1.5 治疗
单纯放疗1例；乳腺肿块切除9例，术后行化疗+放疗6例，化疗2例，放疗1例；单纯乳腺切除或乳腺根治术5例，术后行化疗+放疗4例，化疗1例。化疗方案为COP、CHOP、COMP及CB1348、VCR、Pred。12例放疗病例中2例TD为20Gy及31Gy，其余至少接受45Gy。
2 结果
全部病例随访至1997年7月结束，无1例失访。随访时间为16月～20年，中位70月，73%随访5年。15例中6例死亡，其中1例随访89月死于脑血管意外，5例分别随访2月、16月、31月、89月及101月后死于疾病进展，9例分别随访16月、17月、20月、31月、70月、87月、14年、16年及20年仍健在。本组观察中PBL疾病进展累及淋巴结5例、脑4例、对侧乳腺3例，累及骨、子宫、卵巢、鼻腔、皮肤各1例，有2例同侧乳腺2次复发。1例哺乳期妇女89个月后死于全身扩散，该患者继右乳肿块之后出现左鼻腔浸润，病理为弥漫性裂细胞性淋巴瘤，COP化疗10个疗程+左鼻腔放疗后缓解，6年后出现双乳复发全身扩散死亡。全组5年生存率77%，10年生存率40%。
, 百拇医药
弥漫性裂细胞型5例，其中1例随访89月死亡，4例分别随访17月、31月、87月及16年均健在；弥漫性裂无裂细胞型4例，其中1例89月死于脑血管外，1例随访14年健在，另2例分别随访16月、31月死亡；弥漫性无裂细胞型2例，分别随访16月、70月健在；淋巴母细胞型1例，随访101月死亡；大细胞分化差1例随访20年健在，弥漫型T细胞1例，死于诊断后2月，B细胞性1例，随访20月健在。肿块切除+化疗+放疗6例，其中4例分别随访16月、17月、14年及16年健在，2例分别随访31月，101月死亡；根治或单纯乳腺切除+化疗+放疗4例，其中1例89月死亡，3例分别随访70月、87月及20年健在；单纯放疗1例，随访20月健在；肿块切除+化疗2例，1例随访2月死亡，另1例随访31月健在；肿块切除+放疗1例，随访89月死亡；根治+化疗1例，随访16月死亡。
3 讨论
PBL以非霍奇金淋巴瘤为主(NHL)，占NHL0.7%〔1〕，占结外NHL3%〔4〕，占所有乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.53%〔5〕。在本组中，PBL占同期收治的乳腺恶性肿瘤的0.21%(15/7060)，乳腺HD罕见，本组无乳腺HD病例。
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绝大多数患者是女性，在已有报道中男性不超过10例〔5〕。国外中位年龄54～55.6岁〔5，6〕，国内中位年龄39岁，本组病人中位年龄40岁，与国内报道一致。
Judith等〔1〕认为PBL有两种病理类型，第一种为妊娠、哺乳期妇女，易有双乳侵犯且迅速致死，符合Burkitts淋巴瘤的特点。帅朋贞报道〔7〕3例妊哺期患者，全都在5个月内死亡。第二种发生在年龄较大的妇女，单侧侵犯，病程易变。本组有1例哺乳期患者生存7年余，可能与属于粘膜相关组织淋巴瘤及初治时化疗足量有关。
双乳腺淋巴瘤可能是同时或相继发生〔5〕，本组有3例双乳NHL，分别在诊断后2年、4年、6年出现对侧乳腺肿块。
PBL的症状与乳腺癌相似，所以造成不同程度的诊断困难。绝大多数患者术前均诊断为乳腺癌。本组中有发热2例，无盗汗及体重减轻，无乳头溢液，同侧腋淋巴结受累40%，接近文献资料〔5〕。
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乳腺X片表现从分离的结节伴有边缘不规则到多中心增厚不等，无钙化。本组中有2例术前体检分别发现5cm及12cm肿块而乳腺X片均示乳腺密度增高，X片表现与临床体征之间的差异提示淋巴组织增生损害可能。
冰冻切片对PBL诊断价值有限，在本组中冰冻切片误诊为小叶增生1例，髓样癌1例，未分化癌1例，乳腺恶性肿瘤1例。其原因是：PBL相当少见，对其细胞学形态特征认识不足，经验少，警惕性不高，为减少误诊，应作免疫组化检查。
病理绝大多数为弥漫性，B细胞来源，除1例未分类外，均为中高度恶性淋巴瘤。Daniel等报道〔8〕中、高度恶性占PBL的77%，与本组观点一致。但Mattic等报道〔9〕9例中有8例为低度恶性，并认为具有粘膜相关组织淋巴瘤的特征。
过去认为乳腺恶性淋巴瘤比乳腺的其它原发癌预后差。但最近文献报道其预后相当好。如Roberto等〔5〕1992年报道5年生存率43%。本组5年生存率为77%，Ⅰ期87%，Ⅱ期62%。可能与本组病例经严格挑选，剔除了继发病例有关，另一方面可能与综合治疗，采用足量足疗程联合化疗有关。因以往报道多单药化疗且剂量偏低影响疗效。
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PBL的适当治疗尚无统一意见，手术治疗仅仅是取得病理，明确诊断，无必要行根治性手术或乳腺切除，原因是(1)乳腺根治术与单纯肿块切除对此生存率无明显提高；(2)乳腺根治术对患者的损伤大，甚至会使相继进行的放、化疗延迟，对预后不利。放射治疗应该及时、足量，这与PBL多为单侧多中心起源有关，本组3例未放疗分别于术后2月、4月、7月同侧乳腺肿块复发，2例放疗TD<35Gy于疗后4月、5月同侧乳腺肿块复发，而DT>45Gy无一例同侧乳腺复发，我们建议放疗剂量宜在45～50Gy。目前主张对大肿块或LDH高的病例给予联合化疗。从本组资料中可看出病变大小、部位和发病年龄对预后影响无显著差异。预后与分期、病理类型、治疗方法有关。
参考文献
1 Giardini R,Piccolo C,Rilke F.Primary non-Hodgkin's lymphomas of the female breast 〔J〕.Cancer,1992,69(3)：725.
, http://www.100md.com
2 李甘地，徐强，王占贵等.14例乳腺恶性淋巴瘤临床病理及免疫组化研究.临床与实验病理学杂志〔J〕.1995，11(1)：43.
3 李建英，顾大中.乳腺原发性淋巴瘤4例报告〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，1997，6(1)：61.
4 阎爱国，穆殿斌，张志学，等.乳腺原发性恶性淋巴瘤4例报告〔J〕.肿瘤临床与研究，1997，9(1)：48.
5 Judith C Hugh MD,Frank I Jackson. MD,John Hanson MSc，et al.Primary breast lymphoma〔J〕.Cancer,1990,66(12)：2602.
6 Patti L Cohen BA,John J，Brooks MD.Lymphomas of the breast〔J〕.Cancer 1991,67(5)：1350.
, 百拇医药
7 帅朋贞.原发性乳腺恶性淋巴瘤〔J〕.肿瘤防治研究，1988，15(2)：78.
8 Daniel A Arber MD,Jean F Simpson MD,Lawrence M Weiss MD，et al.Non-Hodgkin's lymphoma involving the breast 〔J〕. Am J Sury Pathol,1994,18(3)：288.
9 Mattic AR,Ferog JA.Breast lymphoma,a B-cell spectrum including low grades B-cell lymphomas of mucosa associated lymphomaid tissue〔J〕.Am J Sury Pathol,1993,17：574.
10 汤钊猷.现代肿瘤学〔M〕.上海.上海医科大学出版社.1993：656.
收稿日期：1997-08-10；修回日期：1998-03-25, http://www.100md.com
单位：吴小红(无锡市第四人民医院(无锡，214062))；胡夕春(上海医科大学肿瘤医院(上海，200032))
关键词：乳腺肿瘤；淋巴瘤；预后
癌症990324
【摘要】目的：探讨PBL(乳腺恶性淋巴瘤)的临床特点、病理性质及其与预后的关系。方法：分析1997年～1996年经病理证实的PBL共15例，并分别给予放疗、肿块切除加化放疗、乳房切除或根治术加化放疗。结果：乳腺肿块切除加化放疗5年生存3/6，乳腺切除或根治加化放疗5年生存4/4，Ⅰ期、Ⅱ期5年生存率分别为87%和62%，10年生存率分别为45%和31%。结论：PBL的预后与病理、分期和治疗方式有关，治疗一般是以化疗为主的综合治疗。
中图号：R737.9文献标识码：A文章编号：1000-467X(1999)03-0311-03
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Clinical analysis of 15 cases of primary breast lymphoma
WU Xiao-hong1, HU Xi-chun2
1.Wuxi No 4 People ’s Hospital,Wuxi 214062，China
2.Shanghai Medical University,Shanghai,200032,China
【Abstract】Ojective：To explore the clinic and pathologic characteristics of PBL(primary breast lymphoma) and to discuss the prognostic factors.Methods：Fifteen cases of PBL diagnosed between 1977 to 1996 were analysed.They were treated with radiotherapy,resection plus chemo-radiotherapy and mastectomy or radical operation plus chemo-radiotherapy.Results：The 5yr survival for patients treated with resection plus chemo-radiotherapy was 3/6 and 4/4 for patients treated with mastectomy or radical operation plus chemo radiotherapy.For patients with stageⅠand stage Ⅱ,the 5yr survival were 87% and 62%,10yr survival were 45% and 31%,respectively.Conclusions：The prognosis of PBL was related with the pathologic type,stage and treatment modalities.PBL was treated with combined methods,and chemotherapy was most important for the multimodality treatment.
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Key words： Breast neoplasms; Lymphoma; Prognosis
乳腺原发性恶性淋巴瘤(PrimarybreastlymphomaPBL)少见。但最近发病率可能增加〔1〕。到1992年为止国外报道PBL仅约350例，至今国内报道约40例〔2～4〕。传统认为PBL恶性程度高，预后差。为较好地了解本病的临床和病理方面，本文分析了上海医科大学肿瘤医院从1977年～1996年经病理科确诊的15例PBL的治疗经过和临床特点。
1 临床资料
11PB的诊断标准
迄今沿用较多的仍是Wiseman和Liao提出的诊断标准，本组亦应用此诊断标准即：①乳腺肿块经病理(细胞学)证实为恶性淋巴瘤浸润，②无同时存在广泛播散，③以往无其它部位淋巴瘤史，④乳腺是首发部位，同时或随后可有同侧腋淋巴结累及，然而，当累及的淋巴结大而乳腺肿块小或肿块位于腋尾(contiguousaxillarytaill)，则考虑为淋巴结起源的恶性淋巴瘤。所有病例胸片及腹部B超正常，⑤骨髓穿刺结果正常。
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1.2 一般情况
本组病例均为女性，中位年龄40岁(26～65岁)，7例<40岁，左、右乳受累各为6例，双乳受累3例，其中1例为哺乳期妇女；9例腋淋巴结阴性为Ⅰ期，6例腋淋巴结阳性为Ⅱ期。
1.3 临床表现
所有病例乳腺内均可触及无痛性肿块。肿块最大径从1～12cm(平均4.8cm)，5例肿块直径>5cm。全身症状如发热2例，无盗汗、体重减轻。确诊前症状持续时间为15天～13月(中位2月)，检测LDH9例中有2例升高且均为Ⅱ期患者。
1.4 病理
按1985年成都会议分类标准，本组病例均为非霍奇金淋巴瘤(NHL)，绝大多数为弥漫性，B细胞来源。弥漫性裂细胞型5例，弥漫性裂无裂细胞型4例，弥漫性无裂细胞型2例，淋巴母细胞型、大细胞分化差、T细胞来源及未分类各1例。
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1.5 治疗
单纯放疗1例；乳腺肿块切除9例，术后行化疗+放疗6例，化疗2例，放疗1例；单纯乳腺切除或乳腺根治术5例，术后行化疗+放疗4例，化疗1例。化疗方案为COP、CHOP、COMP及CB1348、VCR、Pred。12例放疗病例中2例TD为20Gy及31Gy，其余至少接受45Gy。
2 结果
全部病例随访至1997年7月结束，无1例失访。随访时间为16月～20年，中位70月，73%随访5年。15例中6例死亡，其中1例随访89月死于脑血管意外，5例分别随访2月、16月、31月、89月及101月后死于疾病进展，9例分别随访16月、17月、20月、31月、70月、87月、14年、16年及20年仍健在。本组观察中PBL疾病进展累及淋巴结5例、脑4例、对侧乳腺3例，累及骨、子宫、卵巢、鼻腔、皮肤各1例，有2例同侧乳腺2次复发。1例哺乳期妇女89个月后死于全身扩散，该患者继右乳肿块之后出现左鼻腔浸润，病理为弥漫性裂细胞性淋巴瘤，COP化疗10个疗程+左鼻腔放疗后缓解，6年后出现双乳复发全身扩散死亡。全组5年生存率77%，10年生存率40%。
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弥漫性裂细胞型5例，其中1例随访89月死亡，4例分别随访17月、31月、87月及16年均健在；弥漫性裂无裂细胞型4例，其中1例89月死于脑血管外，1例随访14年健在，另2例分别随访16月、31月死亡；弥漫性无裂细胞型2例，分别随访16月、70月健在；淋巴母细胞型1例，随访101月死亡；大细胞分化差1例随访20年健在，弥漫型T细胞1例，死于诊断后2月，B细胞性1例，随访20月健在。肿块切除+化疗+放疗6例，其中4例分别随访16月、17月、14年及16年健在，2例分别随访31月，101月死亡；根治或单纯乳腺切除+化疗+放疗4例，其中1例89月死亡，3例分别随访70月、87月及20年健在；单纯放疗1例，随访20月健在；肿块切除+化疗2例，1例随访2月死亡，另1例随访31月健在；肿块切除+放疗1例，随访89月死亡；根治+化疗1例，随访16月死亡。
3 讨论
PBL以非霍奇金淋巴瘤为主(NHL)，占NHL0.7%〔1〕，占结外NHL3%〔4〕，占所有乳腺恶性肿瘤的0.04%～0.53%〔5〕。在本组中，PBL占同期收治的乳腺恶性肿瘤的0.21%(15/7060)，乳腺HD罕见，本组无乳腺HD病例。
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绝大多数患者是女性，在已有报道中男性不超过10例〔5〕。国外中位年龄54～55.6岁〔5，6〕，国内中位年龄39岁，本组病人中位年龄40岁，与国内报道一致。
Judith等〔1〕认为PBL有两种病理类型，第一种为妊娠、哺乳期妇女，易有双乳侵犯且迅速致死，符合Burkitts淋巴瘤的特点。帅朋贞报道〔7〕3例妊哺期患者，全都在5个月内死亡。第二种发生在年龄较大的妇女，单侧侵犯，病程易变。本组有1例哺乳期患者生存7年余，可能与属于粘膜相关组织淋巴瘤及初治时化疗足量有关。
双乳腺淋巴瘤可能是同时或相继发生〔5〕，本组有3例双乳NHL，分别在诊断后2年、4年、6年出现对侧乳腺肿块。
PBL的症状与乳腺癌相似，所以造成不同程度的诊断困难。绝大多数患者术前均诊断为乳腺癌。本组中有发热2例，无盗汗及体重减轻，无乳头溢液，同侧腋淋巴结受累40%，接近文献资料〔5〕。
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乳腺X片表现从分离的结节伴有边缘不规则到多中心增厚不等，无钙化。本组中有2例术前体检分别发现5cm及12cm肿块而乳腺X片均示乳腺密度增高，X片表现与临床体征之间的差异提示淋巴组织增生损害可能。
冰冻切片对PBL诊断价值有限，在本组中冰冻切片误诊为小叶增生1例，髓样癌1例，未分化癌1例，乳腺恶性肿瘤1例。其原因是：PBL相当少见，对其细胞学形态特征认识不足，经验少，警惕性不高，为减少误诊，应作免疫组化检查。
病理绝大多数为弥漫性，B细胞来源，除1例未分类外，均为中高度恶性淋巴瘤。Daniel等报道〔8〕中、高度恶性占PBL的77%，与本组观点一致。但Mattic等报道〔9〕9例中有8例为低度恶性，并认为具有粘膜相关组织淋巴瘤的特征。
过去认为乳腺恶性淋巴瘤比乳腺的其它原发癌预后差。但最近文献报道其预后相当好。如Roberto等〔5〕1992年报道5年生存率43%。本组5年生存率为77%，Ⅰ期87%，Ⅱ期62%。可能与本组病例经严格挑选，剔除了继发病例有关，另一方面可能与综合治疗，采用足量足疗程联合化疗有关。因以往报道多单药化疗且剂量偏低影响疗效。
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PBL的适当治疗尚无统一意见，手术治疗仅仅是取得病理，明确诊断，无必要行根治性手术或乳腺切除，原因是(1)乳腺根治术与单纯肿块切除对此生存率无明显提高；(2)乳腺根治术对患者的损伤大，甚至会使相继进行的放、化疗延迟，对预后不利。放射治疗应该及时、足量，这与PBL多为单侧多中心起源有关，本组3例未放疗分别于术后2月、4月、7月同侧乳腺肿块复发，2例放疗TD<35Gy于疗后4月、5月同侧乳腺肿块复发，而DT>45Gy无一例同侧乳腺复发，我们建议放疗剂量宜在45～50Gy。目前主张对大肿块或LDH高的病例给予联合化疗。从本组资料中可看出病变大小、部位和发病年龄对预后影响无显著差异。预后与分期、病理类型、治疗方法有关。
参考文献
1 Giardini R,Piccolo C,Rilke F.Primary non-Hodgkin's lymphomas of the female breast 〔J〕.Cancer,1992,69(3)：725.
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2 李甘地，徐强，王占贵等.14例乳腺恶性淋巴瘤临床病理及免疫组化研究.临床与实验病理学杂志〔J〕.1995，11(1)：43.
3 李建英，顾大中.乳腺原发性淋巴瘤4例报告〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，1997，6(1)：61.
4 阎爱国，穆殿斌，张志学，等.乳腺原发性恶性淋巴瘤4例报告〔J〕.肿瘤临床与研究，1997，9(1)：48.
5 Judith C Hugh MD,Frank I Jackson. MD,John Hanson MSc，et al.Primary breast lymphoma〔J〕.Cancer,1990,66(12)：2602.
6 Patti L Cohen BA,John J，Brooks MD.Lymphomas of the breast〔J〕.Cancer 1991,67(5)：1350.
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7 帅朋贞.原发性乳腺恶性淋巴瘤〔J〕.肿瘤防治研究，1988，15(2)：78.
8 Daniel A Arber MD,Jean F Simpson MD,Lawrence M Weiss MD，et al.Non-Hodgkin's lymphoma involving the breast 〔J〕. Am J Sury Pathol,1994,18(3)：288.
9 Mattic AR,Ferog JA.Breast lymphoma,a B-cell spectrum including low grades B-cell lymphomas of mucosa associated lymphomaid tissue〔J〕.Am J Sury Pathol,1993,17：574.
10 汤钊猷.现代肿瘤学〔M〕.上海.上海医科大学出版社.1993：656.
收稿日期：1997-08-10；修回日期：1998-03-25, http://www.100md.com