恶性肿瘤的时辰化疗
作者：包兴才 冼励坚 于洪波 潘启超
单位：包兴才 于洪波(山东威海市立医院(威海，264200))；冼励坚 潘启超(中山医科大学肿瘤防治中心(广州，510060))
关键词：肿瘤/化疗；时间调整
癌症990340
中图号：R73；R730.53
文献标识码：A
文章编号：1000-467X(1999)03-0347-04
“生物钟”的研究是近年生命科学的研究热点〔1～3〕。调节生物节律的基因已经确立，并已在果蝇、小鼠、大鼠、人类等多种种属中克隆有关基因。其中对果蝇生物节律基因研究较为深入，在哺乳类动物也克隆出相应的同源基因，目前对生物节律基因的调控机制也有了一定认识。
, http://www.100md.com
现已知道，光是生物节律的主要环境信号。哺乳类的生理昼夜节律是由下丘脑协调，视上核参与调节的。它通过神经介质和松果腺在黑暗中分泌的褪黑素光同期信息，使24小时明暗交替和哺乳类内生的昼夜时间结构同步。各种生理活动(如骨髓DNA合成，内源性激素分泌，代谢酶活性，心血管活动等)均随光周期呈节律性变化，顶峰和谷底值在预定时间发生。由于生物节律调节基因的发现，人们已经成功地解释了进化上相距几百万年的生物之间如何无一例外地随光暗的交替而呈现生物节律。因此，“生物钟”的研究连续两年被国际权威杂志Science评为“改变人类对自然的认识，可能带来重大经济和社会效益、取得突破性成果的研究课题之一”〔4〕。“生物钟”的研究成果为时辰生物学(chronobiology)、时辰药理学(chronopharmacology)提供了坚实的理论基础，使这些学科获得蓬勃生机。MorrisK〔5〕认为人的生活节律来源于脑交叉上核(SCN)的分子生物钟，一般为光照所调节。夜间分泌褪黑素(Melantonine)可用以维持内在的节律。如用节律调节的肿瘤化学治疗，可允许药物剂量增加40%，而改善其耐受性，同时增强疗效。
, 百拇医药
时辰药理学的目标是：根据机体自身生物节律，选择合适的用药时机，以期达到最大疗效，最小毒性，提高疗效，改善病人生存质量。将时辰药理学的理论引进肿瘤化学治疗学中，从而开拓出“时辰化学治疗(chronochemotherapy)”这一研究新领域。鉴于此种方法具有明显的时效性，适时用药可能达到高效、低毒的特点，因此，在此作一简单介绍。
1 时辰化疗的理论依据
细胞的新陈代谢和增殖具有周期节律性，通过测定24小时内唾液和尿液中考的松的含量及各种肿瘤标记物，可以确定正常人或肿瘤患者的日周期节律性(circadian rhythmicity)〔6〕。肿瘤病人在化疗过程中的日周期节律性的实验室和临床数据可通过以下诸因素测定值的变化而了解：(1)抗癌药物的药代动力学；(2)药物的毒性及耐受性；(3)药物的抗癌活性等〔7〕。临床上发现，抗癌药物在不同时间内应用,其毒性是不同的。机体对大约30种抗癌药物的耐受性或药物疗效随日周期节律的改变而波动，其波动范围可达50%或更多〔8,9〕，这一概念可称为时辰耐受性(chrono-tolerance)和(或)时辰效力(chrono-efficacy)〔6,7〕。研究发现，某些细胞毒药物的药代动力学参数可随给药时间的不同而发生波动，这与具有调节细胞自身节律性的某些酶对药物的影响有关，如氟尿嘧啶(5-Fu)等的分解代谢就与细胞中酶活性的周期性变化有关：二氢嘧啶脱氢酶(dihydropyrimidine dehydrogenase,DPD)参与此类药物的分解代谢；胸苷激酶参与此类药物的合成活性代谢物FdUMP的代谢；谷胱甘肽不但能逆转烷化剂、铂类和蒽环类的细胞毒性，还与具有快速更新能力的组织，如骨髓、消化道上皮的增殖节律性有关〔8〕。因此，了解抗癌药物的药代动力学与日周期系统的关系，在对细胞产生最小毒性的时间内用药，既增加了机体对药物的耐受性(可加大化疗药物的剂量)，又最大程度地减小了药物的毒副作用〔10〕，由此产生了时辰药理学(chronopharmacology)。将上述生物的日周期节律性与时辰药理学理论联系在一起，可以解释抗肿瘤药物的药效、耐受性及昼夜之间疗效的差异。大量临床实践证明，在时辰耐受性条件允许下制定大剂量化疗方案，可获取高效低毒的效果，此即时辰化疗的意义所在〔6〕。
, http://www.100md.com
2 时辰化疗的临床应用
越来越多的临床及实验室资料证实，肿瘤病人的化疗效果受给药时间的影响，但肿瘤病人的日周期节律系统与正常人明显不同，其特点是幅度衰减、时相改变和周期改变，尤其是晚期病人这一变化更为明显。其节律的变化范围也因肿瘤类型、生长速度和分化水平而异〔11〕。将每一个病人的日周期节律绘制成图，以显示其节律改变的范围和特点，然后根据药代动力学参数找出所用化疗药物毒性表现最低、疗效表现最高的时间规律，根据个体化特点指导用药，不但可获高效，而且还能使病人的耐受性提高。业已证明，草酸铂(L-OHP)在每日16时用药疗效高于8时，而5-Fu的最高血药浓度出现在每日的4时(19∶00～7∶00)；阿霉素、顺铂以及干扰素也适用于时辰用药，据报道可使剂量强度由13%提高到45%〔9〕。
时辰化疗目前多采用5-Fu、醛氢叶酸钙(FA)和L-OHP组成的FFL方案，应用多通道输液泵技术静脉输入。其实施方法如下〔12〕：时辰化疗组(治疗组)L-OHP20mg/(m2·d)，于每天10∶00开始应用，至22∶00结束；5-Fu600mg/(m2·d)、FA300mg/(m2·d)，于22∶00应用，至翌日10∶00结束，连用5天，间歇16天后重复(图1)周而复始，持续静脉用药组(Constant-rateInfusion)(对照组)每天用药量同时辰化疗组，不同之处是本组的3种药物于每天的10∶00同时应用，持续24小时滴完后再开始第2天的治疗，共5天，间隔16天后重复。用药量可根据病人对药物的反应情况酌情增减。
, 百拇医药
图1 时辰化疗与持续静滴化的实验
[药物通过特制的多通道输液装置(右)输入，以防起化学反应]5-Fu：5-氟尿嘧啶；FA：醛氢叶酸；L-OHP：草酸铂；5%GS：5%葡萄糖液
2.1 转移性结肠癌
LeviF等〔12〕采用FFL方案，对来自3个国家9个研究机构的93例病人施行时辰化疗(试验组)，另设93例患者为对照组。通过临床观察发现，试验组有47名患者疗效显著(客观有效率为51%)，对照组仅27例有效(29%)，两组比较，时辰化疗的严重粘膜毒性反应降低至对照组的18.4%(由对照组的76%降至实验组的14%，降低5.4倍，P<0.001)；外周神经炎的发生率降低近一半(由31%降为16%，P<0.01)。化疗后复发的时间试验组平均为6.4个月，对照组为4.9个月(P=0.006)。最少随访3年，平均生存时间和3年存活率在两组大体相似，分别为15.9个月、16.9个月和22%∶21%。同一作者于稍早些时候观察了采用FFL方案时辰化疗的93例转移性结肠癌患者，获58%的有效率，其中46人先前曾接受过其他方法化疗〔11〕。LeviF〔13〕报告一组用FFL方案[5-Fu600mg/(m2·d)，FA300mg/(m2·d)及L-OHP20mg/(m2·d),均用5天，每21天重复疗程]，但用药方案或为普通方法，或为时辰方法。剂量依赖性毒性(DLT)中以口腔炎最明显，普通组中3～4度口腔炎为时辰组之8.7倍(P<0.0001)。且时辰组3～4度下泻率<5%，恶心、呕吐及皮肤毒性均较少；无2度以上血液系毒性发生。3～4度毒性者二法相差5倍(89%∶18%，P<0.0001)，而手足综合征相差2.5倍(11%∶4%，差异不显著)，下泻率二组相似(24%∶20%)，二组能使用的剂量为500mg∶700mg，5Fu的中数剂量强度在时辰组能比普通组增加22%(P<0.0001)。有效率在2组分别为32%∶53%(P<0.038)。在上述2组共278例均用上述3药治疗，时辰组比普通组有效率约增加1倍。且最有效的时辰方案所引起的毒性最少。
, http://www.100md.com
由于时辰的FFL方案效好而耐受性高，因此，提出了：(1)此法能否再加强，而其效果能否进一步改善?(2)经有效的时辰化疗后，能否使过去不能切除的转移灶变成可以手术，这种合并措施能否改善生存?有二项Ⅱ期临床经验答复是正面的。一项9个欧州中心的研究，对初治的转移性结直肠癌，用2周的加强时辰性FFL，Bertheanlt-Citheovzc〔14〕等报告有效率约48%，其中37例经治者为40%，13例初治者为69%。另一组在LeviF的研究所中，1987～1993年共252例不可手术的转移性结直肠癌病人(55%为经治者)，用时辰性FFL方案后，25%病人可进行转移灶的切除。结果全组中数生存18月，约为未用时辰化疗的同样病人生存率之2倍(Giacchetli,1995)〔15〕。
法国15个研究中心对200名病人进行了随机分组研究，时辰化疗组方案为L-OHP125mg/m2，d1，5-Fu700mg/(m2·d)，FA300mg/(m2·d)均d1-5；对照组方案中无L-OHP。结果表明，时辰化疗组有效率为53%，中位无进展生存期为7.7个月；而对照组有效率仅为16%，中位无进展生存期也仅为4.6个月，显示了时辰化疗方案的优势〔23〕。另外，欧洲还有人对92例初治病人采用同样的方法时辰用药，收到53%的有效率，并观察到联合方案较单药应用的有效率(32%)提高了20多个百分点(P=0.038)〔9〕。类似的结果在以后的278例病人中再次得到证实。作者认为此方案毒性较传统用药方法小2～10倍，而抗癌效力较后者高约2倍(客观有效率51%∶30%，P<0.001)〔8〕。目前，从北美到欧洲的许多国家中的1000余名转移性胃肠道肿瘤患者接受了时辰化疗，结果清楚地显示这一方法可提高病人对药物的耐受性，用药的安全系数增加〔11〕。
, http://www.100md.com
2.2 肝转移癌
SatoT〔10〕报道了2例肝转移癌的治疗情况(一例来源于胰腺，一例来源于结肠)，因不能接受动脉内化疗而改用5-Fu+DDP时辰化疗，结果二例病人的生活质量得到了明显改善。另一作者〔18〕对11例结肠癌肝转移的病人使用了经动脉灌注的时辰化疗，其中9例化疗后施行了肝肿瘤切除术，5例生存者在平均17.7个月的随访中无复发迹象。
2.3 小细胞性肺癌
WeertsJM等〔18〕对32例晚期未分化小细胞肺癌病人首次采用5-Fu+FA+卡铂(CBDCA)的时辰化疗，方法同附图所示(以CBDCA代替L-OHP)，5-Fu700mg/(m2·d),FA300mg/(m2·d)5天静滴，CBDCA的用量在不同疗程中分别为40mg/(m2·d)、50mg/(m2·d)和55mg/(m2·d)，共5天。每21天为一疗程。结果全部病人均能耐受化疗，7%以下的病人出现血液学毒性，7.8%的人有恶心、呕吐，另有不足3%的人有粘膜炎、腹泻及皮肤损害等。作者推断，耐受性较好将延长病人的生存时间和改善病人的生活质量。
, http://www.100md.com
2.4 其他
为研究DDP时辰给药的毒性和效力，有人对40例睾丸癌和40例卵巢癌病人给以对照性研究，将80例患者分为两组，A组在傍晚给以DDP治疗，B组则在清晨给药，然后比较两组病人对化疗的反应。结果发现DDP对A组病人的造血功能和肾毒性较小，恶心和呕吐也较轻〔20〕。其他适用于时辰化疗的实体瘤还有肾细胞癌、乳腺癌、胰腺癌和非小细胞肺癌等〔21〕。另外，还有作者报道时辰化疗对病人的心理方面也有影响，据观察，接受时辰化疗的病人有较好的社会适应能力、较轻的失落感、较少的焦虑和抑郁感，以及较轻的躯体不适感等〔22〕。
3 小结
毫无疑问，时辰化疗的应用与常规化疗方法相比，在病人的可耐受性和有效率方面都有了很大进展，且适用范围也随着临床实践经验总结在不断地扩大。相信时辰化疗与外科技术和放射疗法相结合将会取得更为明显的疗效。时辰化疗方案的实施，对于推动“老药新用”的临床研究和新药品种的开发和利用，将会呈现出更为广阔和前景。据LeviF〔13〕抗癌药物用时辰方式给药其疗效、毒性或用量之变化摘要见表1。
, 百拇医药
表1 静滴抗癌化疗时辰给药的优点 药物
剂量方案
肿瘤类型
例数(经治)
主要结论
草酸铂
(L-OHP)
25～40mg/m2·d
普通或时辰
(峰值1600h)
乳或肝癌
23(16)
, http://www.100md.com
实体瘤
DLT：白细胞减少，呕吐，外周感觉神经病
建议量：时辰35mg/m2·d,普通25mg/m2·d
氟脱氧
0.15mg/kg·d
36
DLT：下泻，时辰者无。
尿苷
(FUDR)
普通或时辰
(峰值1500-2100)
, 百拇医药
×14d,q28d
剂量：时辰者可+45%
建议量：时辰0.23mg/kg·d
普通：0.15mg/kg·d
阿霉素
(Doxo)
3～7mg/m2·d
普通或时辰
(峰值0300～0700h)
×6～12W
乳癌
, http://www.100md.com
13(13)
DLT：白细胞、血小板减少，粘膜炎通常多见于时辰
用药。
建议量：时辰4～6mg/m2·d
普通3～4mg/m2·d
卡铂(CBDCA)
40～55mg/m2·d
×5d,q21d
(峰值1600h)
非小细胞
, 百拇医药
肺癌(NSCLC)
时辰给药生活质量好，还可增量
5FU
700mg/m2·d
32(0)
RR31%
dl-FA
300mg/m2·d
×5d,q21d
5FU
600～800mg/m2·d
, 百拇医药
无2°毒性
dl-FA
300mg/m2·d
(峰值0400h)
×5d,q21d
结直肠癌
36(17)
RR：初治35%
经治1/17
5FU
700mg/m2·d
, 百拇医药
结直肠癌
93(46)
DLT：下泻，呕吐，外周神经病
dl-FA
300mg/m2·d
RR=59%
L-OHP
(峰值1400h)
×5d,q21d
时辰给药毒性小于
普通，RR相似，48%，38
, 百拇医药 5FUiv
1000～1400mg/m2
(峰值1400h)
结肠癌
(肝转移)
56(16)
长期转归中心效应强
FUDRia
80～120mg/m2·d
(峰值1600h)
×5d,q21d
耐受良好，5FU
, 百拇医药
1200～1400mg/m2·d
×5d,q21d
胰腺癌
16(7)
RR=21%
5例生存
2年
参考文献
1 Emery P,So WV,kaneko M,et al. CRY, a Drosophila clock and light regulated cryptochrome, is a major contributor to circadian rhythm resetting and photosensitivity. Cell. 1998,95:669～679.
, http://www.100md.com
2 Allada R,White NE, So WV,et al. A mutant Drosophila homolog of mammalian clock disrupts circadian rhythms and transcription of period and timeless. Cell.1998,93:791～804.
3 Balsalobre A, Damiola F, Schibler U. A serum shock induces circadian gene expression in mammalian tissue culture cells. Cell. 1998,93:929～937.
4 Bloom FE.Breakthroughs of the year.The runners up〔J〕Science, 1998,282:2157～2158.
, 百拇医药
5 Morris K. New day dawns for research on circadian rhythms〔J〕.Lancet, 1999,353：990.
6 Focan C. Marker rhythms for cancer chronotherapy. From laboratory animals to human beings〔J〕. In Vivo. 1995,9(4):283～298.
7 Focan C. Circadian rhythms and cancer chemotherapy〔J〕. Pharmacol Ther. 1995,67(1):1～52.
8 Levi F. Chronopharmacology and chron otherapy of cancers〔J〕, Pathol Biol (Paris). 1996,44(7):631～ 644.
, 百拇医药
9 Levi F. Chrono-chemotherapy and dose intensity〔J〕,Bull Cancer, 1995,82, (suppl 1):29～36.
10 Levi F. Chronotherapy for gastrointestinal cancers〔J〕.Curr Opin Oncol. 1996,8(4):334～341.
11 Mormont MC, Levi F. Circadian-system alterations during cancer processes: a review〔J〕.Int J Cancer. 1997,70(2):241～247.
12 Levi F, Zidani R, Misset JL. Randomised multicentre trial of chronotherapy with oxaliplatin, fluorouracil, and folinic acid in metastatic colorectal cancer. International Organization for Cancer Chronotherapy 〔J〕.Lancet. 1997,350(9079):681～686.
, http://www.100md.com
13 Levi F. Chronopharmacology of anticancer agents in Redferns PH, LemmerB(Ed)“ Physiology and pharmacology of tiological rhythms”.1997,p299～331.
14 Bertheault-Cvitkovic F, Jami A, Ithzaki M, et al. Biweekly intensified ambulatory chyonomodudated ohemotherapy with oxaliplatin,fluorouracil, and leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer〔J〕. J Clin Oncol 1996,14(11):2950～2958.
15 Giacchetti S, Grwia G,Ithzaki M, et al, Surgery after chronomodnlated chemot hcrapy with 5- fenorouracil(5FU),folinic acid (FA) and oxaliplatin (L-OHP)(chrono)allow long-term of patients (pts) with wnresectable colorectal liver metastasis〔J〕. Proc Am Ass Clin Oncol 1995, Abst 492.
, 百拇医药
16 Levi F, Giacchetti S, Adam R, et al. Chronomodulation of chemothrapy against metastatic colorectal cancer. International Organization for Cancer Chronotherapy〔J〕. Eur J Cancer. 1995,31A(7-8):1264～1270.
17 Sato T. Chronochemotherapy in two cases of metastatic liver cancer〔J〕. Gan To Kagaku Ryoho. 1995,22(11):1697～1701.
18 Weerts JM, Focan C, Dallemagne B, et al. Hepatic resections after chronotherapy: surgical aspects 〔J〕.In Vivo. 1995,9(6):555～556.
, 百拇医药
19 Focan C, Denis B, Kreutz F, et al. Ambulatory chonotherapy with 5-fluo rouracil, folinic acid, and carboplatin for advanced non-small cell lung cancer. A phase Ⅱ feasibility trial〔J〕. J Infus Chemother. 1995,5(3 suppl 1):148～152.
20 Zuchowska-Vogelgesang B, Pernal J, Zemelka T. Toxicity and efficacy of chemotherapy dependent on circadian time of cytostatic drug administration〔J〕.Przegl Lek. 1996,53(12):870～873.
21 Focan C. Chronotherapy for human solid tumors other than colorectal〔J〕. In Vivo. 1995,9(6):549～ 554.
, 百拇医药
22 Bertolini R, Focan C, Bartholome F, et al. Comparative psychological aspects of two different types of chemotherapeutic administration (chronotherapy vs traditional chemotherapy)on quality of life of cancer patients at advanced stage〔J〕. In Vivo. 1995,9(6):583～587.
23 Giacchetti S, Zidani B, Perpoint B, et al. phase Ⅲ trial of 5-fluoracil (5-Fu)，folinic acid (FA), with or without oxaliplation (OXA) in previously untreated patients(pts) with metastatic Colorctal cancer (MCRC) 〔J〕.Proc Am Soc Clin Oncol. 1997,16:805.
收稿日期：1998-11-20；修回日期：1998-12-09, 百拇医药
单位：包兴才 于洪波(山东威海市立医院(威海，264200))；冼励坚 潘启超(中山医科大学肿瘤防治中心(广州，510060))
关键词：肿瘤/化疗；时间调整
癌症990340
中图号：R73；R730.53
文献标识码：A
文章编号：1000-467X(1999)03-0347-04
“生物钟”的研究是近年生命科学的研究热点〔1～3〕。调节生物节律的基因已经确立，并已在果蝇、小鼠、大鼠、人类等多种种属中克隆有关基因。其中对果蝇生物节律基因研究较为深入，在哺乳类动物也克隆出相应的同源基因，目前对生物节律基因的调控机制也有了一定认识。
, http://www.100md.com
现已知道，光是生物节律的主要环境信号。哺乳类的生理昼夜节律是由下丘脑协调，视上核参与调节的。它通过神经介质和松果腺在黑暗中分泌的褪黑素光同期信息，使24小时明暗交替和哺乳类内生的昼夜时间结构同步。各种生理活动(如骨髓DNA合成，内源性激素分泌，代谢酶活性，心血管活动等)均随光周期呈节律性变化，顶峰和谷底值在预定时间发生。由于生物节律调节基因的发现，人们已经成功地解释了进化上相距几百万年的生物之间如何无一例外地随光暗的交替而呈现生物节律。因此，“生物钟”的研究连续两年被国际权威杂志Science评为“改变人类对自然的认识，可能带来重大经济和社会效益、取得突破性成果的研究课题之一”〔4〕。“生物钟”的研究成果为时辰生物学(chronobiology)、时辰药理学(chronopharmacology)提供了坚实的理论基础，使这些学科获得蓬勃生机。MorrisK〔5〕认为人的生活节律来源于脑交叉上核(SCN)的分子生物钟，一般为光照所调节。夜间分泌褪黑素(Melantonine)可用以维持内在的节律。如用节律调节的肿瘤化学治疗，可允许药物剂量增加40%，而改善其耐受性，同时增强疗效。
, 百拇医药
时辰药理学的目标是：根据机体自身生物节律，选择合适的用药时机，以期达到最大疗效，最小毒性，提高疗效，改善病人生存质量。将时辰药理学的理论引进肿瘤化学治疗学中，从而开拓出“时辰化学治疗(chronochemotherapy)”这一研究新领域。鉴于此种方法具有明显的时效性，适时用药可能达到高效、低毒的特点，因此，在此作一简单介绍。
1 时辰化疗的理论依据
细胞的新陈代谢和增殖具有周期节律性，通过测定24小时内唾液和尿液中考的松的含量及各种肿瘤标记物，可以确定正常人或肿瘤患者的日周期节律性(circadian rhythmicity)〔6〕。肿瘤病人在化疗过程中的日周期节律性的实验室和临床数据可通过以下诸因素测定值的变化而了解：(1)抗癌药物的药代动力学；(2)药物的毒性及耐受性；(3)药物的抗癌活性等〔7〕。临床上发现，抗癌药物在不同时间内应用,其毒性是不同的。机体对大约30种抗癌药物的耐受性或药物疗效随日周期节律的改变而波动，其波动范围可达50%或更多〔8,9〕，这一概念可称为时辰耐受性(chrono-tolerance)和(或)时辰效力(chrono-efficacy)〔6,7〕。研究发现，某些细胞毒药物的药代动力学参数可随给药时间的不同而发生波动，这与具有调节细胞自身节律性的某些酶对药物的影响有关，如氟尿嘧啶(5-Fu)等的分解代谢就与细胞中酶活性的周期性变化有关：二氢嘧啶脱氢酶(dihydropyrimidine dehydrogenase,DPD)参与此类药物的分解代谢；胸苷激酶参与此类药物的合成活性代谢物FdUMP的代谢；谷胱甘肽不但能逆转烷化剂、铂类和蒽环类的细胞毒性，还与具有快速更新能力的组织，如骨髓、消化道上皮的增殖节律性有关〔8〕。因此，了解抗癌药物的药代动力学与日周期系统的关系，在对细胞产生最小毒性的时间内用药，既增加了机体对药物的耐受性(可加大化疗药物的剂量)，又最大程度地减小了药物的毒副作用〔10〕，由此产生了时辰药理学(chronopharmacology)。将上述生物的日周期节律性与时辰药理学理论联系在一起，可以解释抗肿瘤药物的药效、耐受性及昼夜之间疗效的差异。大量临床实践证明，在时辰耐受性条件允许下制定大剂量化疗方案，可获取高效低毒的效果，此即时辰化疗的意义所在〔6〕。
, http://www.100md.com
2 时辰化疗的临床应用
越来越多的临床及实验室资料证实，肿瘤病人的化疗效果受给药时间的影响，但肿瘤病人的日周期节律系统与正常人明显不同，其特点是幅度衰减、时相改变和周期改变，尤其是晚期病人这一变化更为明显。其节律的变化范围也因肿瘤类型、生长速度和分化水平而异〔11〕。将每一个病人的日周期节律绘制成图，以显示其节律改变的范围和特点，然后根据药代动力学参数找出所用化疗药物毒性表现最低、疗效表现最高的时间规律，根据个体化特点指导用药，不但可获高效，而且还能使病人的耐受性提高。业已证明，草酸铂(L-OHP)在每日16时用药疗效高于8时，而5-Fu的最高血药浓度出现在每日的4时(19∶00～7∶00)；阿霉素、顺铂以及干扰素也适用于时辰用药，据报道可使剂量强度由13%提高到45%〔9〕。
时辰化疗目前多采用5-Fu、醛氢叶酸钙(FA)和L-OHP组成的FFL方案，应用多通道输液泵技术静脉输入。其实施方法如下〔12〕：时辰化疗组(治疗组)L-OHP20mg/(m2·d)，于每天10∶00开始应用，至22∶00结束；5-Fu600mg/(m2·d)、FA300mg/(m2·d)，于22∶00应用，至翌日10∶00结束，连用5天，间歇16天后重复(图1)周而复始，持续静脉用药组(Constant-rateInfusion)(对照组)每天用药量同时辰化疗组，不同之处是本组的3种药物于每天的10∶00同时应用，持续24小时滴完后再开始第2天的治疗，共5天，间隔16天后重复。用药量可根据病人对药物的反应情况酌情增减。
, 百拇医药
图1 时辰化疗与持续静滴化的实验
[药物通过特制的多通道输液装置(右)输入，以防起化学反应]5-Fu：5-氟尿嘧啶；FA：醛氢叶酸；L-OHP：草酸铂；5%GS：5%葡萄糖液
2.1 转移性结肠癌
LeviF等〔12〕采用FFL方案，对来自3个国家9个研究机构的93例病人施行时辰化疗(试验组)，另设93例患者为对照组。通过临床观察发现，试验组有47名患者疗效显著(客观有效率为51%)，对照组仅27例有效(29%)，两组比较，时辰化疗的严重粘膜毒性反应降低至对照组的18.4%(由对照组的76%降至实验组的14%，降低5.4倍，P<0.001)；外周神经炎的发生率降低近一半(由31%降为16%，P<0.01)。化疗后复发的时间试验组平均为6.4个月，对照组为4.9个月(P=0.006)。最少随访3年，平均生存时间和3年存活率在两组大体相似，分别为15.9个月、16.9个月和22%∶21%。同一作者于稍早些时候观察了采用FFL方案时辰化疗的93例转移性结肠癌患者，获58%的有效率，其中46人先前曾接受过其他方法化疗〔11〕。LeviF〔13〕报告一组用FFL方案[5-Fu600mg/(m2·d)，FA300mg/(m2·d)及L-OHP20mg/(m2·d),均用5天，每21天重复疗程]，但用药方案或为普通方法，或为时辰方法。剂量依赖性毒性(DLT)中以口腔炎最明显，普通组中3～4度口腔炎为时辰组之8.7倍(P<0.0001)。且时辰组3～4度下泻率<5%，恶心、呕吐及皮肤毒性均较少；无2度以上血液系毒性发生。3～4度毒性者二法相差5倍(89%∶18%，P<0.0001)，而手足综合征相差2.5倍(11%∶4%，差异不显著)，下泻率二组相似(24%∶20%)，二组能使用的剂量为500mg∶700mg，5Fu的中数剂量强度在时辰组能比普通组增加22%(P<0.0001)。有效率在2组分别为32%∶53%(P<0.038)。在上述2组共278例均用上述3药治疗，时辰组比普通组有效率约增加1倍。且最有效的时辰方案所引起的毒性最少。
, http://www.100md.com
由于时辰的FFL方案效好而耐受性高，因此，提出了：(1)此法能否再加强，而其效果能否进一步改善?(2)经有效的时辰化疗后，能否使过去不能切除的转移灶变成可以手术，这种合并措施能否改善生存?有二项Ⅱ期临床经验答复是正面的。一项9个欧州中心的研究，对初治的转移性结直肠癌，用2周的加强时辰性FFL，Bertheanlt-Citheovzc〔14〕等报告有效率约48%，其中37例经治者为40%，13例初治者为69%。另一组在LeviF的研究所中，1987～1993年共252例不可手术的转移性结直肠癌病人(55%为经治者)，用时辰性FFL方案后，25%病人可进行转移灶的切除。结果全组中数生存18月，约为未用时辰化疗的同样病人生存率之2倍(Giacchetli,1995)〔15〕。
法国15个研究中心对200名病人进行了随机分组研究，时辰化疗组方案为L-OHP125mg/m2，d1，5-Fu700mg/(m2·d)，FA300mg/(m2·d)均d1-5；对照组方案中无L-OHP。结果表明，时辰化疗组有效率为53%，中位无进展生存期为7.7个月；而对照组有效率仅为16%，中位无进展生存期也仅为4.6个月，显示了时辰化疗方案的优势〔23〕。另外，欧洲还有人对92例初治病人采用同样的方法时辰用药，收到53%的有效率，并观察到联合方案较单药应用的有效率(32%)提高了20多个百分点(P=0.038)〔9〕。类似的结果在以后的278例病人中再次得到证实。作者认为此方案毒性较传统用药方法小2～10倍，而抗癌效力较后者高约2倍(客观有效率51%∶30%，P<0.001)〔8〕。目前，从北美到欧洲的许多国家中的1000余名转移性胃肠道肿瘤患者接受了时辰化疗，结果清楚地显示这一方法可提高病人对药物的耐受性，用药的安全系数增加〔11〕。
, http://www.100md.com
2.2 肝转移癌
SatoT〔10〕报道了2例肝转移癌的治疗情况(一例来源于胰腺，一例来源于结肠)，因不能接受动脉内化疗而改用5-Fu+DDP时辰化疗，结果二例病人的生活质量得到了明显改善。另一作者〔18〕对11例结肠癌肝转移的病人使用了经动脉灌注的时辰化疗，其中9例化疗后施行了肝肿瘤切除术，5例生存者在平均17.7个月的随访中无复发迹象。
2.3 小细胞性肺癌
WeertsJM等〔18〕对32例晚期未分化小细胞肺癌病人首次采用5-Fu+FA+卡铂(CBDCA)的时辰化疗，方法同附图所示(以CBDCA代替L-OHP)，5-Fu700mg/(m2·d),FA300mg/(m2·d)5天静滴，CBDCA的用量在不同疗程中分别为40mg/(m2·d)、50mg/(m2·d)和55mg/(m2·d)，共5天。每21天为一疗程。结果全部病人均能耐受化疗，7%以下的病人出现血液学毒性，7.8%的人有恶心、呕吐，另有不足3%的人有粘膜炎、腹泻及皮肤损害等。作者推断，耐受性较好将延长病人的生存时间和改善病人的生活质量。
, http://www.100md.com
2.4 其他
为研究DDP时辰给药的毒性和效力，有人对40例睾丸癌和40例卵巢癌病人给以对照性研究，将80例患者分为两组，A组在傍晚给以DDP治疗，B组则在清晨给药，然后比较两组病人对化疗的反应。结果发现DDP对A组病人的造血功能和肾毒性较小，恶心和呕吐也较轻〔20〕。其他适用于时辰化疗的实体瘤还有肾细胞癌、乳腺癌、胰腺癌和非小细胞肺癌等〔21〕。另外，还有作者报道时辰化疗对病人的心理方面也有影响，据观察，接受时辰化疗的病人有较好的社会适应能力、较轻的失落感、较少的焦虑和抑郁感，以及较轻的躯体不适感等〔22〕。
3 小结
毫无疑问，时辰化疗的应用与常规化疗方法相比，在病人的可耐受性和有效率方面都有了很大进展，且适用范围也随着临床实践经验总结在不断地扩大。相信时辰化疗与外科技术和放射疗法相结合将会取得更为明显的疗效。时辰化疗方案的实施，对于推动“老药新用”的临床研究和新药品种的开发和利用，将会呈现出更为广阔和前景。据LeviF〔13〕抗癌药物用时辰方式给药其疗效、毒性或用量之变化摘要见表1。
, 百拇医药
表1 静滴抗癌化疗时辰给药的优点 药物
剂量方案
肿瘤类型
例数(经治)
主要结论
草酸铂
(L-OHP)
25～40mg/m2·d
普通或时辰
(峰值1600h)
乳或肝癌
23(16)
, http://www.100md.com
实体瘤
DLT：白细胞减少，呕吐，外周感觉神经病
建议量：时辰35mg/m2·d,普通25mg/m2·d
氟脱氧
0.15mg/kg·d
36
DLT：下泻，时辰者无。
尿苷
(FUDR)
普通或时辰
(峰值1500-2100)
, 百拇医药
×14d,q28d
剂量：时辰者可+45%
建议量：时辰0.23mg/kg·d
普通：0.15mg/kg·d
阿霉素
(Doxo)
3～7mg/m2·d
普通或时辰
(峰值0300～0700h)
×6～12W
乳癌
, http://www.100md.com
13(13)
DLT：白细胞、血小板减少，粘膜炎通常多见于时辰
用药。
建议量：时辰4～6mg/m2·d
普通3～4mg/m2·d
卡铂(CBDCA)
40～55mg/m2·d
×5d,q21d
(峰值1600h)
非小细胞
, 百拇医药
肺癌(NSCLC)
时辰给药生活质量好，还可增量
5FU
700mg/m2·d
32(0)
RR31%
dl-FA
300mg/m2·d
×5d,q21d
5FU
600～800mg/m2·d
, 百拇医药
无2°毒性
dl-FA
300mg/m2·d
(峰值0400h)
×5d,q21d
结直肠癌
36(17)
RR：初治35%
经治1/17
5FU
700mg/m2·d
, 百拇医药
结直肠癌
93(46)
DLT：下泻，呕吐，外周神经病
dl-FA
300mg/m2·d
RR=59%
L-OHP
(峰值1400h)
×5d,q21d
时辰给药毒性小于
普通，RR相似，48%，38
, 百拇医药 5FUiv
1000～1400mg/m2
(峰值1400h)
结肠癌
(肝转移)
56(16)
长期转归中心效应强
FUDRia
80～120mg/m2·d
(峰值1600h)
×5d,q21d
耐受良好，5FU
, 百拇医药
1200～1400mg/m2·d
×5d,q21d
胰腺癌
16(7)
RR=21%
5例生存
2年参考文献
1 Emery P,So WV,kaneko M,et al. CRY, a Drosophila clock and light regulated cryptochrome, is a major contributor to circadian rhythm resetting and photosensitivity. Cell. 1998,95:669～679.
, http://www.100md.com
2 Allada R,White NE, So WV,et al. A mutant Drosophila homolog of mammalian clock disrupts circadian rhythms and transcription of period and timeless. Cell.1998,93:791～804.
3 Balsalobre A, Damiola F, Schibler U. A serum shock induces circadian gene expression in mammalian tissue culture cells. Cell. 1998,93:929～937.
4 Bloom FE.Breakthroughs of the year.The runners up〔J〕Science, 1998,282:2157～2158.
, 百拇医药
5 Morris K. New day dawns for research on circadian rhythms〔J〕.Lancet, 1999,353：990.
6 Focan C. Marker rhythms for cancer chronotherapy. From laboratory animals to human beings〔J〕. In Vivo. 1995,9(4):283～298.
7 Focan C. Circadian rhythms and cancer chemotherapy〔J〕. Pharmacol Ther. 1995,67(1):1～52.
8 Levi F. Chronopharmacology and chron otherapy of cancers〔J〕, Pathol Biol (Paris). 1996,44(7):631～ 644.
, 百拇医药
9 Levi F. Chrono-chemotherapy and dose intensity〔J〕,Bull Cancer, 1995,82, (suppl 1):29～36.
10 Levi F. Chronotherapy for gastrointestinal cancers〔J〕.Curr Opin Oncol. 1996,8(4):334～341.
11 Mormont MC, Levi F. Circadian-system alterations during cancer processes: a review〔J〕.Int J Cancer. 1997,70(2):241～247.
12 Levi F, Zidani R, Misset JL. Randomised multicentre trial of chronotherapy with oxaliplatin, fluorouracil, and folinic acid in metastatic colorectal cancer. International Organization for Cancer Chronotherapy 〔J〕.Lancet. 1997,350(9079):681～686.
, http://www.100md.com
13 Levi F. Chronopharmacology of anticancer agents in Redferns PH, LemmerB(Ed)“ Physiology and pharmacology of tiological rhythms”.1997,p299～331.
14 Bertheault-Cvitkovic F, Jami A, Ithzaki M, et al. Biweekly intensified ambulatory chyonomodudated ohemotherapy with oxaliplatin,fluorouracil, and leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer〔J〕. J Clin Oncol 1996,14(11):2950～2958.
15 Giacchetti S, Grwia G,Ithzaki M, et al, Surgery after chronomodnlated chemot hcrapy with 5- fenorouracil(5FU),folinic acid (FA) and oxaliplatin (L-OHP)(chrono)allow long-term of patients (pts) with wnresectable colorectal liver metastasis〔J〕. Proc Am Ass Clin Oncol 1995, Abst 492.
, 百拇医药
16 Levi F, Giacchetti S, Adam R, et al. Chronomodulation of chemothrapy against metastatic colorectal cancer. International Organization for Cancer Chronotherapy〔J〕. Eur J Cancer. 1995,31A(7-8):1264～1270.
17 Sato T. Chronochemotherapy in two cases of metastatic liver cancer〔J〕. Gan To Kagaku Ryoho. 1995,22(11):1697～1701.
18 Weerts JM, Focan C, Dallemagne B, et al. Hepatic resections after chronotherapy: surgical aspects 〔J〕.In Vivo. 1995,9(6):555～556.
, 百拇医药
19 Focan C, Denis B, Kreutz F, et al. Ambulatory chonotherapy with 5-fluo rouracil, folinic acid, and carboplatin for advanced non-small cell lung cancer. A phase Ⅱ feasibility trial〔J〕. J Infus Chemother. 1995,5(3 suppl 1):148～152.
20 Zuchowska-Vogelgesang B, Pernal J, Zemelka T. Toxicity and efficacy of chemotherapy dependent on circadian time of cytostatic drug administration〔J〕.Przegl Lek. 1996,53(12):870～873.
21 Focan C. Chronotherapy for human solid tumors other than colorectal〔J〕. In Vivo. 1995,9(6):549～ 554.
, 百拇医药
22 Bertolini R, Focan C, Bartholome F, et al. Comparative psychological aspects of two different types of chemotherapeutic administration (chronotherapy vs traditional chemotherapy)on quality of life of cancer patients at advanced stage〔J〕. In Vivo. 1995,9(6):583～587.
23 Giacchetti S, Zidani B, Perpoint B, et al. phase Ⅲ trial of 5-fluoracil (5-Fu)，folinic acid (FA), with or without oxaliplation (OXA) in previously untreated patients(pts) with metastatic Colorctal cancer (MCRC) 〔J〕.Proc Am Soc Clin Oncol. 1997,16:805.
收稿日期：1998-11-20；修回日期：1998-12-09, 百拇医药