股骨干骨折膝关节屈曲障碍19例分析
作者：龚立大 丁 宇
单位：湖南省临澧县人民医院(临澧 415200)
关键词：股骨骨折；骨折固定术；关节强直；康复
股骨干骨折膝关节屈曲障碍19例分析 龚立大 丁 宇 1988～1994年本院共收治成人股骨干骨折274例，其中行骨牵引手法复位夹板外固定169例，开放复位内固定105例。术后致膝关节屈曲障碍19例，现就屈曲障碍的原因及防治作一初探。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男12例，女7例，平均年龄48.5(30～69)岁。术后随访2～5年，其中股骨下1/3段骨折14例，中1/3段骨折5例。
1.2 复位、固定方法与关节功能 本组膝关节屈曲障碍19例，多为下1/3段骨折。牵引复位组16例(9.47%,16/169)；开放复位组3例(2.86%,3/105)，其中股外侧切口2例，前外侧切口1例，且均为普通钢板内固定患者。19例开始患肢功能锻炼时间：8周以内3例，8～10周5例，10周以上11例，其膝关节活动范围均小于60°，其中5例小于30°。经统计学处理两种方法所致功能障碍，其差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 关节屈曲障碍的原因 股骨干骨折牵引复位致膝关节屈曲障碍的发生率较高，本组16例，占9.47%。既往主张牵引复位，近年随着对膝关节屈曲障碍的病理生理研究，其观念已有所改变[1]。牵引复位由于患肢较长时间处于伸直位外固定状态，可引起患肢静脉及淋巴液瘀滞，血循减慢，组织水肿，从而形成肌肉与周围软组织的粘连，肌肉的伸缩性减弱，整个肌四头肌，特别是股中间肌的广泛粘连严重影响膝关节功能[1，2]。相对而言，开放复位内固定患者可早期下床活动，能较好地主动或被动锻炼膝关节功能，故可减少或避免膝关节功能障碍的发生。但本组开放复位仍有3例功能障碍，究其原因可能下列因素有关：①内固定材料的选择，此3例均为普通钢板固定，其抗张力强度较弱，开始功能锻炼时间较晚；②切口的选择和手术剥离范围，本组股外侧切口术中损伤了股外侧肌及股中间肌，或因手术操作粗暴、剥离广泛，特别是术后股四头肌与股骨干发生粘连，影响膝关节屈曲活动。
, 百拇医药 2.2 关节屈曲障碍的预防 早期积极进行患肢功能锻炼是预防膝关节功能障碍的关键。由于膝关节长期未能屈曲活动，股四头肌扩张部、髌旁支持带发生纤维化和短缩，并与股骨髁粘连约束髌骨活动，是导致膝关节功能障碍的一个重要因素。术后应指导病人早期进行床上功能锻炼，并坚持循序渐进的原则。股骨髁上牵引后即可开始股四头肌的静力收缩和踝关节屈伸活动；2周后患肢肿痛减轻，可结合被动屈伸膝关节，抬臀，继而锻炼髋膝关节功能[2]。另外，髌骨固定在股骨前是膝关节僵硬的原因之一。注意早期髌骨的被动活动，每天推动髌骨活动，可防止髌骨与股骨髁粘连。6周左右坐床缘练习膝关节主动活动。开放复位，内固定物以加压钢板或髓内钉为主。中上段骨折首选髓内钉，术中可减少对股外侧肌群的损伤且固定牢固；中下段骨折宜采用加压钢板或弹性髓内钢针交叉内固定。手术切口以后外侧入路为佳。因前外侧或股外侧切口入路，术中须切开股外侧肌及股中间肌，特别是术后股四状肌与股骨干发生粘连，而后外侧切口，经股外侧肌间隙进入，可避免损伤股四状肌。肌外侧或前外侧切口入路不太理想，在作股中间肌切开时应一并切开股骨骨膜，以免不必要的股中间肌游离，减少术后股中间肌与股骨干的粘连。麻醉清醒后即可开始作足趾及踝关节的活动锻炼。若患肢无肿胀，第2天即可开始作膝关节及髋关节的活动。待蹬足有力，骨痂少量生长后，可扶双拐患肢渐负重行走。
, 百拇医药
2.3 膝关节屈曲障碍的处理 经上述早期功能锻炼多可避免术后膝关节屈曲障碍的发生。虽大部分病例在病程中有一定程度的患肢膝关节屈曲伸活动受限，但经有效的指导性功能锻炼，配合中药熏洗，按摩，理疗等处理，均可获得良好的功能恢复[3]。少数严重障碍的病例可行股四头肌成形术,松解粘连瘢痕,其功能也能较好地恢复[4]。本组5例膝关节屈伸活动在30°以下，3例行股四头肌成形术，2例经上述综合治疗，术后随访功能活动已恢复至90%以上。
参考文献
1 孙道植，闫树恒，夏启安.股骨骨折并发膝关节僵硬的原因探讨及预防.中国矫形外科杂志，1996，3(2)：146
2 刘春选，孙正义，闵坤山.股骨干骨折术后膝关节功能的康复.中国康复医学杂志，1998，13(5)：215～216
3 舒 旭，张希荣，木立晶，等.股骨干骨折继发膝关节僵硬的闭合性康复方法.中医药学报，1997，25(1)：40
4 赵定麟.股四头肌成形术29例报告.中华外科杂志，1980，18：344
(19981028 收稿), 百拇医药
单位：湖南省临澧县人民医院(临澧 415200)
关键词：股骨骨折；骨折固定术；关节强直；康复
股骨干骨折膝关节屈曲障碍19例分析 龚立大 丁 宇 1988～1994年本院共收治成人股骨干骨折274例，其中行骨牵引手法复位夹板外固定169例，开放复位内固定105例。术后致膝关节屈曲障碍19例，现就屈曲障碍的原因及防治作一初探。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组19例中，男12例，女7例，平均年龄48.5(30～69)岁。术后随访2～5年，其中股骨下1/3段骨折14例，中1/3段骨折5例。
1.2 复位、固定方法与关节功能 本组膝关节屈曲障碍19例，多为下1/3段骨折。牵引复位组16例(9.47%,16/169)；开放复位组3例(2.86%,3/105)，其中股外侧切口2例，前外侧切口1例，且均为普通钢板内固定患者。19例开始患肢功能锻炼时间：8周以内3例，8～10周5例，10周以上11例，其膝关节活动范围均小于60°，其中5例小于30°。经统计学处理两种方法所致功能障碍，其差异有显著性(P<0.05)。
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2 讨论
2.1 关节屈曲障碍的原因 股骨干骨折牵引复位致膝关节屈曲障碍的发生率较高，本组16例，占9.47%。既往主张牵引复位，近年随着对膝关节屈曲障碍的病理生理研究，其观念已有所改变[1]。牵引复位由于患肢较长时间处于伸直位外固定状态，可引起患肢静脉及淋巴液瘀滞，血循减慢，组织水肿，从而形成肌肉与周围软组织的粘连，肌肉的伸缩性减弱，整个肌四头肌，特别是股中间肌的广泛粘连严重影响膝关节功能[1，2]。相对而言，开放复位内固定患者可早期下床活动，能较好地主动或被动锻炼膝关节功能，故可减少或避免膝关节功能障碍的发生。但本组开放复位仍有3例功能障碍，究其原因可能下列因素有关：①内固定材料的选择，此3例均为普通钢板固定，其抗张力强度较弱，开始功能锻炼时间较晚；②切口的选择和手术剥离范围，本组股外侧切口术中损伤了股外侧肌及股中间肌，或因手术操作粗暴、剥离广泛，特别是术后股四头肌与股骨干发生粘连，影响膝关节屈曲活动。
, 百拇医药 2.2 关节屈曲障碍的预防 早期积极进行患肢功能锻炼是预防膝关节功能障碍的关键。由于膝关节长期未能屈曲活动，股四头肌扩张部、髌旁支持带发生纤维化和短缩，并与股骨髁粘连约束髌骨活动，是导致膝关节功能障碍的一个重要因素。术后应指导病人早期进行床上功能锻炼，并坚持循序渐进的原则。股骨髁上牵引后即可开始股四头肌的静力收缩和踝关节屈伸活动；2周后患肢肿痛减轻，可结合被动屈伸膝关节，抬臀，继而锻炼髋膝关节功能[2]。另外，髌骨固定在股骨前是膝关节僵硬的原因之一。注意早期髌骨的被动活动，每天推动髌骨活动，可防止髌骨与股骨髁粘连。6周左右坐床缘练习膝关节主动活动。开放复位，内固定物以加压钢板或髓内钉为主。中上段骨折首选髓内钉，术中可减少对股外侧肌群的损伤且固定牢固；中下段骨折宜采用加压钢板或弹性髓内钢针交叉内固定。手术切口以后外侧入路为佳。因前外侧或股外侧切口入路，术中须切开股外侧肌及股中间肌，特别是术后股四状肌与股骨干发生粘连，而后外侧切口，经股外侧肌间隙进入，可避免损伤股四状肌。肌外侧或前外侧切口入路不太理想，在作股中间肌切开时应一并切开股骨骨膜，以免不必要的股中间肌游离，减少术后股中间肌与股骨干的粘连。麻醉清醒后即可开始作足趾及踝关节的活动锻炼。若患肢无肿胀，第2天即可开始作膝关节及髋关节的活动。待蹬足有力，骨痂少量生长后，可扶双拐患肢渐负重行走。
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2.3 膝关节屈曲障碍的处理 经上述早期功能锻炼多可避免术后膝关节屈曲障碍的发生。虽大部分病例在病程中有一定程度的患肢膝关节屈曲伸活动受限，但经有效的指导性功能锻炼，配合中药熏洗，按摩，理疗等处理，均可获得良好的功能恢复[3]。少数严重障碍的病例可行股四头肌成形术,松解粘连瘢痕,其功能也能较好地恢复[4]。本组5例膝关节屈伸活动在30°以下，3例行股四头肌成形术，2例经上述综合治疗，术后随访功能活动已恢复至90%以上。
参考文献
1 孙道植，闫树恒，夏启安.股骨骨折并发膝关节僵硬的原因探讨及预防.中国矫形外科杂志，1996，3(2)：146
2 刘春选，孙正义，闵坤山.股骨干骨折术后膝关节功能的康复.中国康复医学杂志，1998，13(5)：215～216
3 舒 旭，张希荣，木立晶，等.股骨干骨折继发膝关节僵硬的闭合性康复方法.中医药学报，1997，25(1)：40
4 赵定麟.股四头肌成形术29例报告.中华外科杂志，1980，18：344
(19981028 收稿), 百拇医药