1997年中毒型痢疾52例临床分析
作者：裴丹红 申芳娥
单位：裴丹红(北京儿童医院 邮政编码100045)；申芳娥(北京儿童医院 邮政编码100045)
关键词：中毒型痢疾；特点；微循环障碍
北京医学990310 摘 要：为了解近年中毒型痢疾特点变化，对1997年1月～12月住院的52例确诊为中毒型痢疾患儿的临床资料进行总结分析。结果痊愈51例(98.0%)，放弃治疗1例；脑水肿型多见，有脑水肿表现者占94.3%；便培养阳性者全部为福氏2a痢疾杆菌；针对其发病机制是急性微循环障碍采取综合措施。并强调把握时机，早期发现，早期治疗，预后良好。
Clinical analysis of toxic dysentery :a report of 52 cases in 1997
Pei Danhong
, 百拇医药
(Beijing Children's Hospital ,Beijing 100045)
Shen Fange
(Beijing Children's Hospital ,Beijing 100045)
Abstract A study of the characteristics of toxic dysentery in recent years was made.The clinical data of 52 hospitalized patients with toxic dysentery during the period from January through December 1997 were reviewed.51 patients were cured (98.0%),and one gave up the treatment.94.3% of the patients had manifestations of brain edema.Bacteria from all stool cultures were Sh.flexneri 2a.Comprehensive treatments were given in accordance with its mechanism of microcirculation dysfunction. Early diagnosis and prompt treatment were emphasized to have a favorable prognosis.
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Key words：Toxic dysentery Characteristics Microcirculation dysfunction▲
我院1997年1月1日～1997年12月31日共收治细菌性痢疾277例，其中中毒型痢疾52例，占细菌性痢疾住院总数的18.8%，现对临床资料分析如下。
临床资料
1.一般资料：男33例，女19例。年龄1～11岁，其中2～7岁41例(78.8%)。大多数发生在6～9月。34例(65.4%)有明确的不洁饮食史。临床分型：脑水肿型33例(61.5%)，休克型3例(5.8%)，混合型16例(30.8%)，按文献[1]标准诊断及分型。
2.临床表现：52例均有不同程度的中毒表现，并以发热及腹泻发病，腹泻均发生在发热后1～17小时。惊厥在发热后1～23小时出现，部分(21例)出现反复几次惊厥。发热至休克或/和脑水肿表现在24小时以内的34例，最短8小时，24小时以上仅2例，均为27小时。具体表现为：52例均有发热，≥39℃42例(87.7%)；腹泻为粘液脓血便36例(69.2%)，稀黄便16例，次数>10次/天12例(23.6%)，5～10次/天17例，<5次/天23例；里急后重22例(42.3%)；腹痛21例(40.4%)；呕吐30例(57.7%)。休克19例(36.5%)：表现面色苍白13例，皮肤发花5例，指(趾)端发绀5例；四肢发凉18例，毛细血管再充盈时间延长2例；脉速弱8例；血压降低11例；尿量减少6例；心率增快14例，心音低钝10例；神志改变3例；肛-指温差≥6℃ 7例。脑水肿49例(94.3%)；表现头痛31例，呕吐30例，意识改变(昏睡或烦躁)32例，惊厥47例(1次26例，2次16例，3次4例，6次1例)，昏迷1例；面色灰白24例；血压偏高40例；呼吸节律不整1例；肌张力增高1例；瞳孔改变1例。
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3.辅助检查：便培养阳性全部为福氏2a痢疾杆菌。做过药敏试验者为对三代头孢菌素、庆大霉素、氟哌酸、黄连素等均敏感。对磺胺、四环素、氯霉素、氨苄青霉素耐药。具体检查如下：便常规中均有粘液、红细胞、白细胞和/或脓细胞；血常规中白细胞增高29例，10～20×109/L 18例，>20×109/L 7例，<10×109/L 20例，中性粒细胞升高40例；便培养阳性23例(44.2%)；血生化改变31例，以低钠(28例)和二氧化碳结合力降低(20例)为主；心电图改变5例，脑电图改变7例，表现为慢波增多，或可疑尖波；心肌酶增高38例，CPK单项增高11例，值为220～2510IU/L(正常值80～210IU/L)，CPK和GOT两项增高10例，GOT值为42～180IU/L(正常值<40IU/L)，CPK、GOT和LDH三项增高17例，LDH值为220～1000IU/L(正常值50～240IU/L)；肝功改变6例。
4.疗效：治疗：抗脑水肿及纠正休克。抗生素：静脉应用先锋必或菌必治1种，疗程5或7天；口服选择阿莫仙、庆大霉素、黄连素、多粘菌素E、氟哌酸等其中的1～2种，疗程10或14天。转归：51例痊愈，1例放弃治疗。住院日平均8.3天；休克纠正8小时；颅内压增高缓解2.1天。放弃治疗者脑水肿进行性加重，出现中枢性呼吸衰竭及脑疝；体温正常1.9天，便常规检查正常4.5天，便培养转阴7.6天，心肌酶正常5.5天，心电图正常8.1天。
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讨论
一.病原学特点
北京部分地区痢疾杆菌分布调查以福氏痢疾杆菌为主，宋内氏次之。亚型分布：1979～1987年以福氏1b占优势，近10年以福氏2a占优势，且逐年上升。我院近几年的痢疾杆菌分布也以福氏、亚型2a为主，前几年还可以检出宋内氏或志贺氏痢疾杆菌，今年全部为福氏2a痢疾杆菌，与国内及北京地区流行特点一致。
二.临床特点
1.中毒型痢疾全年都可发病，流行季节以夏秋季最高，且好发于2～7岁小儿。本资料2～7岁，占41例(78.8%)；男孩多见，占33例(65.5%)，与男孩儿活动范围广、不注意卫生、易接触病原有关；34例(65.4%)有明确的不洁饮食史；绝大多数发生在6～9月。
2.临床分型：以脑水肿型(61.5%)和混合型(30.8%)为主，有脑水肿表现者(94.3%)多见，符合本病特点。由于是脑微循环障碍所致，主要表现为惊厥等颅内压增高症状。典型的发作呈全身性，可在腹泻前出现，绝大多数在起病24小时以内突然发作，可反复出现。
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3.腹泻在发热后1～17小时出现，多见于3～10小时。临床上，在夏秋季，对于2～7岁小儿，有高热或伴有惊厥，在24小时内，应注意腹泻情况，警惕中毒型痢疾出现。
4.血常规：中性粒细胞较白细胞总数升高多见，有40例，占76.9%。白细胞<10×109/L 20例，占38.4%，也反映了感染中毒重。白细胞不升高，可能因查血时间偏早，白细胞增高还没有表现出来。
5.心肌酶改变：中毒型痢疾时绝大多数有改变，共38例(73.1%)，而临床无任何症状，呈亚临床型，其中以CPK增高多见，达1000～2500IU/L，这种变化在痊愈者平均5.5天完全恢复，最短3天，最长10天。放弃治疗者心肌酶5天后有好转，CPK降至正常，仅余GOT升高。CPK值增高反应在应激状态下，对心、脑、肝、肾等实质脏器的损害，还反应中毒型痢疾全身性微循环障碍也引起这种改变(各种临床型无区别)。但这种变化是可逆的，经改善微循环治疗后，短期内恢复正常。临床上为保护脏器功能，加用能量合剂。对合并心电图改变的3例用了大剂量维生素C及1，6-二磷酸果糖。
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6.治疗：中毒型痢疾的发病机制是急性微循环障碍，治疗应采取综合措施。休克型以调整改善微循环灌流及液体疗法扩容、纠酸为主。脑型以脱水、止惊、缓解微血管痉挛为主，积极控制感染。①抗休克治疗：血管活性药物的应用是治疗中毒型痢疾休克的重要措施，早期首选654-2，也用了多巴胺、多巴酚丁胺及阿拉明，收到较好效果。液体疗法扩容纠酸，快速输入含钠等张液，继续输液给2/3张液并见尿补钾，维持输液给1/3张液。②抗脑水肿治疗：早期应用血管扩张药654-2，可以缓解脑血管痉挛，改善脑微循环，脱水采用甘露醇，晚期1例用甘露醇与速尿相交替。应用肾上腺皮质激素如地塞米松，大剂量、短疗程，减轻脑水肿，同时限制水钠入量、止惊等。值得重视的是鲁米那的早期应用，我们对有首次惊厥发作的中毒型痢疾病人，早期必用鲁米那1次，其可以通过缓解脑水肿、降低脑细胞代谢、降低氧消耗来避免惊厥的再次发作，也阻止脑水肿进展，对缩短疗程很有裨益。③抗生素：痢疾杆菌感染及其毒素作用是造成中毒型痢疾的始动因素，抗感染非常重要。我们采用了三代头孢菌素的一种静脉给药，羟氨苄青霉素及喹诺酮类的氟哌酸等1～2种口服给药，这种联合用药方法，无论药敏试验及临床验证，效果均佳。对迅速控制感染、争取抢救时机及缩短疗程起到了关键作用。④采用亚冬眠疗法。
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7.转归：绝大部分转归良好。52例中痊愈51例，1例混合型病例因就诊晚，来我院抢救无效放弃治疗。本组治愈率98%，病死率0%。中毒型痢疾早期表现者多，晚期表现者少，早期表现者治疗顺利[2]。分析原因有两方面：①多数为独生子女，家长重视，一旦发病尽快到医院，就诊及时，预后良好。而1例放弃治疗者来院已为发病后36小时，此间连续惊厥发作6次，使脑水肿成不可逆。随着社会进步，生活水平的提高，营养状态改善及接触病原少，机体抵抗力增强，可能影响病理改变。②医护人员警惕性增高，在流行季节有高热或惊厥病人，注意观察，甚至肛管取便化验，短时间内就可以确诊，做到了早期发现，早期治疗，从而阻止了病情进展。此外，避免中毒型痢疾的发生，还要早预防，重在养成良好的卫生习惯。痢疾杆菌病原通过污染的水或食物及生活接触经口感染，它在食物上繁殖仅需7～13小时，极少菌量(数百～数千)[3]，即可发生感染，故应注意饮食卫生，尤其在夏秋易传播季节。此外，还要避免着凉、饥饿、疲劳等诱因。■
参考文献：
[1]吴瑞平，等.诸福棠实用儿科学.北京：人民卫生出版社.1995：848～850.
[2]赵祥文，等.儿科急诊医学.北京：人民卫生出版社.1994：305.
[3]Keusch GT.The advanced reserch of shigeuer's disease.Pediatr Infect Dis J，1989，8：713.
收稿：1998-01-20
修回：1998-08-10, 百拇医药
单位：裴丹红(北京儿童医院 邮政编码100045)；申芳娥(北京儿童医院 邮政编码100045)
关键词：中毒型痢疾；特点；微循环障碍
北京医学990310 摘 要：为了解近年中毒型痢疾特点变化，对1997年1月～12月住院的52例确诊为中毒型痢疾患儿的临床资料进行总结分析。结果痊愈51例(98.0%)，放弃治疗1例；脑水肿型多见，有脑水肿表现者占94.3%；便培养阳性者全部为福氏2a痢疾杆菌；针对其发病机制是急性微循环障碍采取综合措施。并强调把握时机，早期发现，早期治疗，预后良好。
Clinical analysis of toxic dysentery :a report of 52 cases in 1997
Pei Danhong
, 百拇医药
(Beijing Children's Hospital ,Beijing 100045)
Shen Fange
(Beijing Children's Hospital ,Beijing 100045)
Abstract A study of the characteristics of toxic dysentery in recent years was made.The clinical data of 52 hospitalized patients with toxic dysentery during the period from January through December 1997 were reviewed.51 patients were cured (98.0%),and one gave up the treatment.94.3% of the patients had manifestations of brain edema.Bacteria from all stool cultures were Sh.flexneri 2a.Comprehensive treatments were given in accordance with its mechanism of microcirculation dysfunction. Early diagnosis and prompt treatment were emphasized to have a favorable prognosis.
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Key words：Toxic dysentery Characteristics Microcirculation dysfunction▲
我院1997年1月1日～1997年12月31日共收治细菌性痢疾277例，其中中毒型痢疾52例，占细菌性痢疾住院总数的18.8%，现对临床资料分析如下。
临床资料
1.一般资料：男33例，女19例。年龄1～11岁，其中2～7岁41例(78.8%)。大多数发生在6～9月。34例(65.4%)有明确的不洁饮食史。临床分型：脑水肿型33例(61.5%)，休克型3例(5.8%)，混合型16例(30.8%)，按文献[1]标准诊断及分型。
2.临床表现：52例均有不同程度的中毒表现，并以发热及腹泻发病，腹泻均发生在发热后1～17小时。惊厥在发热后1～23小时出现，部分(21例)出现反复几次惊厥。发热至休克或/和脑水肿表现在24小时以内的34例，最短8小时，24小时以上仅2例，均为27小时。具体表现为：52例均有发热，≥39℃42例(87.7%)；腹泻为粘液脓血便36例(69.2%)，稀黄便16例，次数>10次/天12例(23.6%)，5～10次/天17例，<5次/天23例；里急后重22例(42.3%)；腹痛21例(40.4%)；呕吐30例(57.7%)。休克19例(36.5%)：表现面色苍白13例，皮肤发花5例，指(趾)端发绀5例；四肢发凉18例，毛细血管再充盈时间延长2例；脉速弱8例；血压降低11例；尿量减少6例；心率增快14例，心音低钝10例；神志改变3例；肛-指温差≥6℃ 7例。脑水肿49例(94.3%)；表现头痛31例，呕吐30例，意识改变(昏睡或烦躁)32例，惊厥47例(1次26例，2次16例，3次4例，6次1例)，昏迷1例；面色灰白24例；血压偏高40例；呼吸节律不整1例；肌张力增高1例；瞳孔改变1例。
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3.辅助检查：便培养阳性全部为福氏2a痢疾杆菌。做过药敏试验者为对三代头孢菌素、庆大霉素、氟哌酸、黄连素等均敏感。对磺胺、四环素、氯霉素、氨苄青霉素耐药。具体检查如下：便常规中均有粘液、红细胞、白细胞和/或脓细胞；血常规中白细胞增高29例，10～20×109/L 18例，>20×109/L 7例，<10×109/L 20例，中性粒细胞升高40例；便培养阳性23例(44.2%)；血生化改变31例，以低钠(28例)和二氧化碳结合力降低(20例)为主；心电图改变5例，脑电图改变7例，表现为慢波增多，或可疑尖波；心肌酶增高38例，CPK单项增高11例，值为220～2510IU/L(正常值80～210IU/L)，CPK和GOT两项增高10例，GOT值为42～180IU/L(正常值<40IU/L)，CPK、GOT和LDH三项增高17例，LDH值为220～1000IU/L(正常值50～240IU/L)；肝功改变6例。
4.疗效：治疗：抗脑水肿及纠正休克。抗生素：静脉应用先锋必或菌必治1种，疗程5或7天；口服选择阿莫仙、庆大霉素、黄连素、多粘菌素E、氟哌酸等其中的1～2种，疗程10或14天。转归：51例痊愈，1例放弃治疗。住院日平均8.3天；休克纠正8小时；颅内压增高缓解2.1天。放弃治疗者脑水肿进行性加重，出现中枢性呼吸衰竭及脑疝；体温正常1.9天，便常规检查正常4.5天，便培养转阴7.6天，心肌酶正常5.5天，心电图正常8.1天。
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讨论
一.病原学特点
北京部分地区痢疾杆菌分布调查以福氏痢疾杆菌为主，宋内氏次之。亚型分布：1979～1987年以福氏1b占优势，近10年以福氏2a占优势，且逐年上升。我院近几年的痢疾杆菌分布也以福氏、亚型2a为主，前几年还可以检出宋内氏或志贺氏痢疾杆菌，今年全部为福氏2a痢疾杆菌，与国内及北京地区流行特点一致。
二.临床特点
1.中毒型痢疾全年都可发病，流行季节以夏秋季最高，且好发于2～7岁小儿。本资料2～7岁，占41例(78.8%)；男孩多见，占33例(65.5%)，与男孩儿活动范围广、不注意卫生、易接触病原有关；34例(65.4%)有明确的不洁饮食史；绝大多数发生在6～9月。
2.临床分型：以脑水肿型(61.5%)和混合型(30.8%)为主，有脑水肿表现者(94.3%)多见，符合本病特点。由于是脑微循环障碍所致，主要表现为惊厥等颅内压增高症状。典型的发作呈全身性，可在腹泻前出现，绝大多数在起病24小时以内突然发作，可反复出现。
, http://www.100md.com
3.腹泻在发热后1～17小时出现，多见于3～10小时。临床上，在夏秋季，对于2～7岁小儿，有高热或伴有惊厥，在24小时内，应注意腹泻情况，警惕中毒型痢疾出现。
4.血常规：中性粒细胞较白细胞总数升高多见，有40例，占76.9%。白细胞<10×109/L 20例，占38.4%，也反映了感染中毒重。白细胞不升高，可能因查血时间偏早，白细胞增高还没有表现出来。
5.心肌酶改变：中毒型痢疾时绝大多数有改变，共38例(73.1%)，而临床无任何症状，呈亚临床型，其中以CPK增高多见，达1000～2500IU/L，这种变化在痊愈者平均5.5天完全恢复，最短3天，最长10天。放弃治疗者心肌酶5天后有好转，CPK降至正常，仅余GOT升高。CPK值增高反应在应激状态下，对心、脑、肝、肾等实质脏器的损害，还反应中毒型痢疾全身性微循环障碍也引起这种改变(各种临床型无区别)。但这种变化是可逆的，经改善微循环治疗后，短期内恢复正常。临床上为保护脏器功能，加用能量合剂。对合并心电图改变的3例用了大剂量维生素C及1，6-二磷酸果糖。
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6.治疗：中毒型痢疾的发病机制是急性微循环障碍，治疗应采取综合措施。休克型以调整改善微循环灌流及液体疗法扩容、纠酸为主。脑型以脱水、止惊、缓解微血管痉挛为主，积极控制感染。①抗休克治疗：血管活性药物的应用是治疗中毒型痢疾休克的重要措施，早期首选654-2，也用了多巴胺、多巴酚丁胺及阿拉明，收到较好效果。液体疗法扩容纠酸，快速输入含钠等张液，继续输液给2/3张液并见尿补钾，维持输液给1/3张液。②抗脑水肿治疗：早期应用血管扩张药654-2，可以缓解脑血管痉挛，改善脑微循环，脱水采用甘露醇，晚期1例用甘露醇与速尿相交替。应用肾上腺皮质激素如地塞米松，大剂量、短疗程，减轻脑水肿，同时限制水钠入量、止惊等。值得重视的是鲁米那的早期应用，我们对有首次惊厥发作的中毒型痢疾病人，早期必用鲁米那1次，其可以通过缓解脑水肿、降低脑细胞代谢、降低氧消耗来避免惊厥的再次发作，也阻止脑水肿进展，对缩短疗程很有裨益。③抗生素：痢疾杆菌感染及其毒素作用是造成中毒型痢疾的始动因素，抗感染非常重要。我们采用了三代头孢菌素的一种静脉给药，羟氨苄青霉素及喹诺酮类的氟哌酸等1～2种口服给药，这种联合用药方法，无论药敏试验及临床验证，效果均佳。对迅速控制感染、争取抢救时机及缩短疗程起到了关键作用。④采用亚冬眠疗法。
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7.转归：绝大部分转归良好。52例中痊愈51例，1例混合型病例因就诊晚，来我院抢救无效放弃治疗。本组治愈率98%，病死率0%。中毒型痢疾早期表现者多，晚期表现者少，早期表现者治疗顺利[2]。分析原因有两方面：①多数为独生子女，家长重视，一旦发病尽快到医院，就诊及时，预后良好。而1例放弃治疗者来院已为发病后36小时，此间连续惊厥发作6次，使脑水肿成不可逆。随着社会进步，生活水平的提高，营养状态改善及接触病原少，机体抵抗力增强，可能影响病理改变。②医护人员警惕性增高，在流行季节有高热或惊厥病人，注意观察，甚至肛管取便化验，短时间内就可以确诊，做到了早期发现，早期治疗，从而阻止了病情进展。此外，避免中毒型痢疾的发生，还要早预防，重在养成良好的卫生习惯。痢疾杆菌病原通过污染的水或食物及生活接触经口感染，它在食物上繁殖仅需7～13小时，极少菌量(数百～数千)[3]，即可发生感染，故应注意饮食卫生，尤其在夏秋易传播季节。此外，还要避免着凉、饥饿、疲劳等诱因。■
参考文献：
[1]吴瑞平，等.诸福棠实用儿科学.北京：人民卫生出版社.1995：848～850.
[2]赵祥文，等.儿科急诊医学.北京：人民卫生出版社.1994：305.
[3]Keusch GT.The advanced reserch of shigeuer's disease.Pediatr Infect Dis J，1989，8：713.
收稿：1998-01-20
修回：1998-08-10, 百拇医药