肩峰下撞击综合征(二)
作者：唐三元
单位：广东珠海解放军168医院(519085 珠海)
关键词：
中国中医骨伤科990326 2 肩峰下撞击综合征的诊断
2.1 病史及临床表现 本征可发生于10岁以上的任何年龄，仔细询问病史有助于诊断的确立，[7]多数患者有反复应用肩部史，尤其是过头运动，明显的外伤史，以前治疗的方式，疼痛的性质，症状发展过程及持续时间等均能对诊断的确立及治疗的选择带来帮助。[1，6，7]Neer将撞击征分为三期，主要鉴于病理变化不同，而临床表现上则差别不大，患者主要症状为肩部疼痛，严重时影响睡眠，上肢无力，有的出现疼痛弧征，即患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重，[1]据患者病情不同(是否合并肩袖损伤等)临床症状轻重不同。
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2.2 临床体征 据Neer分期不同，患者可有不同的临床体征出现，(1)砾轧音，检查者用手握持肩峰前、后缘，上臂作内、外旋运动及前屈、后伸运动可扪及砾轧音，[6]听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于Ⅲ期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音；(2)肌力减弱，此乃因肩袖肌撕裂有关；(3)撞击征，为Neer[1]描述的一种检查方法，检查者用手向下压迫患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛为撞击试验阳性，而在一些晚期病例中，患者不能做超过90°以上运动时，Hawkins[32]设计在上举90°位时，强迫患臂内旋引起疼痛为阳性，是又一种有效检查方法；(4)撞击试验，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则可诊断撞击征。若注射后疼痛仅有部分缓解，且仍有关节功能障碍，则冻结肩可能性大。此法可对非撞击综合征引起的肩痛症做出鉴别；[1，7](5)肩肱节律异常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以耸肩来替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头，因此三角肌收缩时，肱骨头沿其纵轴向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋转所致；(6)垂臂试验，在合并肩袖撕裂者中，部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能持住上肢出现垂臂试验阳性；(7)恐惧试验和再复位征，是Jobe[33]提出的一种对年轻有撞击征患者用来判断是否为肱盂不稳定所致撞击的方法，于患者仰卧位，使肩外展90°，臂外旋超过90°时，由于肱骨头开始向前方半脱位，患者出现恐惧试验阳性，然后反向施压还位，患者恐惧减少或消失为再复位征。
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在Neer分期Ⅰ期(水肿、出血期)，主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，但无肩袖撕裂的一些典型表现，此期不易发现疼痛弧征、砾轧音、撞击试验等，在肩袖下注射利多卡因可使症状完全缓解。Ⅱ期(纤维化和炎症期)，则由于肩峰下软组织进一步病变，出现增厚，纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，症状持续较长，此期可发现撞击征阳性，疼痛弧征表现明显，肩峰下注射利多卡因仅能暂时缓解症状。Ⅲ期，则由于肩袖撕裂，二头肌长头腱断裂病损，各种骨改变出现(骨刺形成等)，患者症状持续加重，疼痛与撞击频率增加，此期可有以上全部体征出现，但因合并肩袖撕裂大小，有无肱盂关节不稳定等不同略有差异。
2.3 X线检查 由于肩部解剖结构复杂，诊断肩峰下撞击综合征时，应采用不同投照方法以能较彻底观察肩峰区域病变，常规前后位X线应包括正位，上臂内、外旋位，以观察肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节，从而诊断肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎或不稳(有否Bankant损害或Hill-Sachs损害)、肩锁关节炎、肩峰发育异常以及各部位有否骨赘形成或钙化增生，冈上肌出口X线[9，17]则有利于对肩峰骨骺未闭、肩峰-肱骨头测量以及其他肩峰发育异常的观察，其投照方法为：患者向下牵引，使肩胛冈呈水平位，X线球管从健侧往患侧向下倾斜10°指向患肩肩峰下间隙投照。Flatow[8]报告肩峰肱骨头间距正常为1～1.5cm，若<1.0cm为冈上肌出口部狭窄，而≤0.5cm则提示广泛肩袖撕裂。通过X线不同投照可发现前述病因学中各种不同异常，再配合临床体征、表现即可做出诊断。
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2.4 其他检查 在有肩袖撕裂的Ⅲ期病人中，为了明确肩袖撕裂的情况，可进行附加影像学检查。关节造影是一种经典方法，报道的准确率达90～100%，[7]但是一种侵袭性方法，超声法是近年来普遍采用的方法之一，但因个人操作，对解剖熟悉程度，仪器好坏等不同，其诊断准确率易受许多因素影响，MRI因具有较高分辨率以及能对二头肌长头肌腱和周边组织诊断的优点，近来应用较多，[3]但价值较昂贵，不能普及，关节镜检查尽管准确率较高，亦因为侵袭性检查，不适应常规应用。总之，不同的方法各有利弊，主要用于合并肩袖损伤的诊断，本文此处不作详述。
3 肩峰下撞击综合征的治疗
3.1 非手法治疗 肩峰下撞击综合征的治疗处决于病因和病理分期，非手术治疗适合于多数患者，[1～7]但对Ⅰ期和Ⅱ期无肩峰下结构异常以及肱盂关节不稳定等明显病因者效果最佳，Morrison[34]报告616例无肩袖撕裂的撞击征病例，采用综合方法(非甾体药物、肩峰下注射，肌肉等长、等张练习等)治疗，67%有满意的结果，28%不满意是与Ⅱ或Ⅲ型肩峰异常相关联。非手术方法概括包括：各种肌力的练习，运动方式的改变，理疗。肩峰下注射皮质激素和利多卡因，局部适当制动(三角巾或吊带制动)。关于非手术治疗时间持续长短，文献报道多在12～18个月，[1，7]在主张行关节镜减压的学者中认为较短的非手术治疗是恰当的，[2]正由于每例病人的要求、职业、病情不同，Bigliani[7]认为最少6个月的非手术治疗是合理的。
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3.2 手术治疗 对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二头肌长头腱断裂等病例，手术治疗为其适应证，其手术方式依病因、病理不同而不同，可单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩峰成形术和肩袖、二头肌腱修复术，所应用的具体方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术[1]是最基本的方法，不同学者提出的外侧肩峰切除，肩锁关节切除仅在少数病例中适用。[32]自Ellman[37]在1987年介绍关节镜下肩峰前方成形术以来，导致手术方式目前存在两大趋式，报道的疗效总体相差不大，[7]现就此二种手术方式的有关问题分述如下。
3.2.1 开放肩峰前方成形术 此方法是Neer(1972)[1]最早提出，其方法为切除喙突韧带、增厚的肩峰下滑囊及肩峰下任何增生的组织(包括骨刺等)，楔形切除肩峰前下方部分，直至臂在上举外展时不发生撞击为止。从而达到彻底减压，除去导致撞击的病因目的。其报告的病例手术后因没有疼痛、过头抬高受限小于20°，有至少75%的正常肌力、症状不复发最少9个月，为优良结果作标准，有94%的达到优良。此后许多学者报告了这种治疗方法的结果，如Haery应用肩峰前方成形术治疗21例，90%在一年后随访结果满意，但未说明具体评价标准，Post报告72例治疗结果，平均随访23个月，89%术后疾病减轻，运动和肌力明显改善，Hawkins则报告108例，术后依Neer评价标准，平均随访5年，有94例(87%)达到满意结果，并发现不满意者与接受赔偿状况相关联，[1，4，7]Rrieman[35]最近亦报告了应用开放肩峰前方成形术治疗74例的结果，平均随访17个月，97%达到满意，不满意和需较长时间康复者与接受赔偿有关。
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一些学者对Neer标准肩峰成形术进行了改良，如Neer在1982年描述了所谓四步手术法，即由标准Neer肩峰成形术、喙肩韧带切除、肩锁关节成形术、二头肌腱固定术组成，报告89例治疗结果，认为所有患者都有疼痛减轻，但无客观标准评价满意率，Rockwood在1993年亦报告了“两步肩峰成形术”治疗37例有完整肩袖的撞击征患者，手术首先切除肩峰的前方部分到锁骨水平，然后行肩峰表面下滑切除，由于肩峰短缩，必须使用骨缝合方法使三角肌前方部分达到牢固连结，平均随访4年，89%的患者依Neer评价标准有满意的结果。[3，4，7]
少数学者报告应用标准Neer肩峰成形术后结果欠佳，如Thorling报告51例，仅76%达到满意，但在其研究样本中有11例合并肩袖撕裂，Sahlstrand则报告52例，77%为满意结果，但27%在休息时有中度到严重的疼痛，40%在活动时有中到严重疼痛存在。而Tibone则报告了33例运动员的治疗结果，尽管73%达到满意结果，但76%仍然不易做过头运动，这可能与年轻运动员中易出现肱盂关节不稳定有关。[1，4，7]
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在开放肩峰成形术的并发症上，总体报告发生率较低，[7]包括肩峰骨折、术后持续疼痛、肱盂僵硬、较长康复期、肌无力、切口感染、三角肌分离和功能障碍，Ogilvie-Harmis[36]分析了67例出现并发症的病例，通过各种方法检查发现，当初诊断不正确占40%，手术损伤失误占42%，仅少数病例当初诊断与治疗是正确的。
3.2.2 关节镜肩峰下减压成形术 Ellman[37]是第一个应用关节镜下肩峰成形减压术来治疗撞击综合征的，其报告49例(其中10例有全厚肩袖撕裂)平均随访17个月的结果，88%获得了满意效果，随后许多学者报告了这种方式的治疗情况，如Gantsman[38]报告126(129个肩)例应用关节镜减压的效果，并将病例划分为两组，Ⅱa为相似于Neer定义的Ⅱ期病人，Ⅱb则为有部分肩袖撕裂而无全厚撕裂病人，平均随访29个月，Ⅱa组中，依据美国肩和肘关节外科的评分系统，有87%的获得满意效果，在Ⅱb组中则83%达到满意，不满意结果是与技术失误，不正确诊断、漏诊肱盂不稳定、赔偿状况相关联。而Paulos(1990)、Ryu(1992)、Adolfsson(1993)、Roye(1995)等都分别报告了79～86%的满意治疗结果。[7]报告效果最差的是Hawkins[39]，其复习了110例关节镜下肩峰成形术治疗结果，发现满意率在至少2年以上的随访之后仅为51%，在其样本中32%的病人存在赔偿状况。
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关节镜肩峰成形术报告的并发症亦很低，[7，37～39]最常见的为不足够的骨切除，有时需要再次翻修，此外亦可发生肩峰骨折，神经牵拉伤，随着患者手术体位的改变(改为坐位)，象神经牵拉伤已减到很小。
3.2.3 开放和关节镜肩峰成形术的比较 不少学者试图对二种方式进行比较，如Norlin(1989)、Van Holsbeeck(1992)分别报道二者比较的结果，但因评价标准，不能随机选择病例、随访时间较短等未能得出较准确的结论，[7]Sachs[40]在1994年报告了其前瞻性、随机比较的结果，两组病例均为Ⅱ期撞击征者，术前经最少非手术治疗6个月，并于2、6、12、26、52周(术后)，对患者满意度、疼痛情况、运动范围、肌力恢复，住院时间、返回运动情况进行比较，开放肩峰成形术中22例有21例(占95%)有完全或中度改善，1例为轻度改善，19例关节镜肩峰成形术中17例(占89%)有完全或中度改善，1例为轻度改善，1例为差，而在开放手术组住院时间较长，返回运动时间亦较长，但疼痛恢复及运动恢复二者间无明显差异，在这个比较中存在评价的客观标准不易掌握。总之，此二种治疗方式目前均为人们接受，具体比较的结论不能完全作出，可依各自的经验来选择治疗方式。[4，5，7]
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4 结束语
肩峰下撞击综合征是近20年来逐渐引起临床医师重视的疾病之一，其导致慢性肩痛甚至肩部功能丧失是明显的，但由于导致肩病的原因较多，应仔细辨别，以免造成误诊或漏诊。亦由于导致肩峰下撞击征的病因复杂，在诊断中应综合考虑，正确选择治疗方式，以期达到理想效果。本征Ⅰ、Ⅱ期一般治疗效果较好，且多数都无需手术，故临床医师早期诊断、早期治疗显得尤为重要，而Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二头肌长头腱破裂及骨关节改变者，治疗效果明显较差，也是本文未做详述的原因之一，因为肩袖损伤或巨大撕裂目前已是一种独立病损，可采用Mclaughlin法修补、肩胛下肌转位、冈上肌推移等多种方法来治疗，其病因已非独由肩峰下撞击所致，将另文详述。总之，我们应努力使本征不发展到Ⅲ期，才能达到治疗的最终目的。[1～7]
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(收稿：1998-7-1), 百拇医药
单位：广东珠海解放军168医院(519085 珠海)
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2.1 病史及临床表现 本征可发生于10岁以上的任何年龄，仔细询问病史有助于诊断的确立，[7]多数患者有反复应用肩部史，尤其是过头运动，明显的外伤史，以前治疗的方式，疼痛的性质，症状发展过程及持续时间等均能对诊断的确立及治疗的选择带来帮助。[1，6，7]Neer将撞击征分为三期，主要鉴于病理变化不同，而临床表现上则差别不大，患者主要症状为肩部疼痛，严重时影响睡眠，上肢无力，有的出现疼痛弧征，即患臂上举60°～120°范围出现疼痛或症状加重，[1]据患者病情不同(是否合并肩袖损伤等)临床症状轻重不同。
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2.2 临床体征 据Neer分期不同，患者可有不同的临床体征出现，(1)砾轧音，检查者用手握持肩峰前、后缘，上臂作内、外旋运动及前屈、后伸运动可扪及砾轧音，[6]听诊更易闻及。明显的砾轧音多见于Ⅲ期，尤其是伴有完全肩袖撕裂音；(2)肌力减弱，此乃因肩袖肌撕裂有关；(3)撞击征，为Neer[1]描述的一种检查方法，检查者用手向下压迫患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛为撞击试验阳性，而在一些晚期病例中，患者不能做超过90°以上运动时，Hawkins[32]设计在上举90°位时，强迫患臂内旋引起疼痛为阳性，是又一种有效检查方法；(4)撞击试验，用1%的利多卡因10ml沿肩臂下面注入肩峰下滑囊，若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则可诊断撞击征。若注射后疼痛仅有部分缓解，且仍有关节功能障碍，则冻结肩可能性大。此法可对非撞击综合征引起的肩痛症做出鉴别；[1，7](5)肩肱节律异常，有大的肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以耸肩来替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头，因此三角肌收缩时，肱骨头沿其纵轴向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋转所致；(6)垂臂试验，在合并肩袖撕裂者中，部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能持住上肢出现垂臂试验阳性；(7)恐惧试验和再复位征，是Jobe[33]提出的一种对年轻有撞击征患者用来判断是否为肱盂不稳定所致撞击的方法，于患者仰卧位，使肩外展90°，臂外旋超过90°时，由于肱骨头开始向前方半脱位，患者出现恐惧试验阳性，然后反向施压还位，患者恐惧减少或消失为再复位征。
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在Neer分期Ⅰ期(水肿、出血期)，主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，但无肩袖撕裂的一些典型表现，此期不易发现疼痛弧征、砾轧音、撞击试验等，在肩袖下注射利多卡因可使症状完全缓解。Ⅱ期(纤维化和炎症期)，则由于肩峰下软组织进一步病变，出现增厚，纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，症状持续较长，此期可发现撞击征阳性，疼痛弧征表现明显，肩峰下注射利多卡因仅能暂时缓解症状。Ⅲ期，则由于肩袖撕裂，二头肌长头腱断裂病损，各种骨改变出现(骨刺形成等)，患者症状持续加重，疼痛与撞击频率增加，此期可有以上全部体征出现，但因合并肩袖撕裂大小，有无肱盂关节不稳定等不同略有差异。
2.3 X线检查 由于肩部解剖结构复杂，诊断肩峰下撞击综合征时，应采用不同投照方法以能较彻底观察肩峰区域病变，常规前后位X线应包括正位，上臂内、外旋位，以观察肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节，从而诊断肩峰下钙盐沉积、盂肱关节炎或不稳(有否Bankant损害或Hill-Sachs损害)、肩锁关节炎、肩峰发育异常以及各部位有否骨赘形成或钙化增生，冈上肌出口X线[9，17]则有利于对肩峰骨骺未闭、肩峰-肱骨头测量以及其他肩峰发育异常的观察，其投照方法为：患者向下牵引，使肩胛冈呈水平位，X线球管从健侧往患侧向下倾斜10°指向患肩肩峰下间隙投照。Flatow[8]报告肩峰肱骨头间距正常为1～1.5cm，若<1.0cm为冈上肌出口部狭窄，而≤0.5cm则提示广泛肩袖撕裂。通过X线不同投照可发现前述病因学中各种不同异常，再配合临床体征、表现即可做出诊断。
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2.4 其他检查 在有肩袖撕裂的Ⅲ期病人中，为了明确肩袖撕裂的情况，可进行附加影像学检查。关节造影是一种经典方法，报道的准确率达90～100%，[7]但是一种侵袭性方法，超声法是近年来普遍采用的方法之一，但因个人操作，对解剖熟悉程度，仪器好坏等不同，其诊断准确率易受许多因素影响，MRI因具有较高分辨率以及能对二头肌长头肌腱和周边组织诊断的优点，近来应用较多，[3]但价值较昂贵，不能普及，关节镜检查尽管准确率较高，亦因为侵袭性检查，不适应常规应用。总之，不同的方法各有利弊，主要用于合并肩袖损伤的诊断，本文此处不作详述。
3 肩峰下撞击综合征的治疗
3.1 非手法治疗 肩峰下撞击综合征的治疗处决于病因和病理分期，非手术治疗适合于多数患者，[1～7]但对Ⅰ期和Ⅱ期无肩峰下结构异常以及肱盂关节不稳定等明显病因者效果最佳，Morrison[34]报告616例无肩袖撕裂的撞击征病例，采用综合方法(非甾体药物、肩峰下注射，肌肉等长、等张练习等)治疗，67%有满意的结果，28%不满意是与Ⅱ或Ⅲ型肩峰异常相关联。非手术方法概括包括：各种肌力的练习，运动方式的改变，理疗。肩峰下注射皮质激素和利多卡因，局部适当制动(三角巾或吊带制动)。关于非手术治疗时间持续长短，文献报道多在12～18个月，[1，7]在主张行关节镜减压的学者中认为较短的非手术治疗是恰当的，[2]正由于每例病人的要求、职业、病情不同，Bigliani[7]认为最少6个月的非手术治疗是合理的。
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3.2 手术治疗 对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二头肌长头腱断裂等病例，手术治疗为其适应证，其手术方式依病因、病理不同而不同，可单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩峰成形术和肩袖、二头肌腱修复术，所应用的具体方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术[1]是最基本的方法，不同学者提出的外侧肩峰切除，肩锁关节切除仅在少数病例中适用。[32]自Ellman[37]在1987年介绍关节镜下肩峰前方成形术以来，导致手术方式目前存在两大趋式，报道的疗效总体相差不大，[7]现就此二种手术方式的有关问题分述如下。
3.2.1 开放肩峰前方成形术 此方法是Neer(1972)[1]最早提出，其方法为切除喙突韧带、增厚的肩峰下滑囊及肩峰下任何增生的组织(包括骨刺等)，楔形切除肩峰前下方部分，直至臂在上举外展时不发生撞击为止。从而达到彻底减压，除去导致撞击的病因目的。其报告的病例手术后因没有疼痛、过头抬高受限小于20°，有至少75%的正常肌力、症状不复发最少9个月，为优良结果作标准，有94%的达到优良。此后许多学者报告了这种治疗方法的结果，如Haery应用肩峰前方成形术治疗21例，90%在一年后随访结果满意，但未说明具体评价标准，Post报告72例治疗结果，平均随访23个月，89%术后疾病减轻，运动和肌力明显改善，Hawkins则报告108例，术后依Neer评价标准，平均随访5年，有94例(87%)达到满意结果，并发现不满意者与接受赔偿状况相关联，[1，4，7]Rrieman[35]最近亦报告了应用开放肩峰前方成形术治疗74例的结果，平均随访17个月，97%达到满意，不满意和需较长时间康复者与接受赔偿有关。
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一些学者对Neer标准肩峰成形术进行了改良，如Neer在1982年描述了所谓四步手术法，即由标准Neer肩峰成形术、喙肩韧带切除、肩锁关节成形术、二头肌腱固定术组成，报告89例治疗结果，认为所有患者都有疼痛减轻，但无客观标准评价满意率，Rockwood在1993年亦报告了“两步肩峰成形术”治疗37例有完整肩袖的撞击征患者，手术首先切除肩峰的前方部分到锁骨水平，然后行肩峰表面下滑切除，由于肩峰短缩，必须使用骨缝合方法使三角肌前方部分达到牢固连结，平均随访4年，89%的患者依Neer评价标准有满意的结果。[3，4，7]
少数学者报告应用标准Neer肩峰成形术后结果欠佳，如Thorling报告51例，仅76%达到满意，但在其研究样本中有11例合并肩袖撕裂，Sahlstrand则报告52例，77%为满意结果，但27%在休息时有中度到严重的疼痛，40%在活动时有中到严重疼痛存在。而Tibone则报告了33例运动员的治疗结果，尽管73%达到满意结果，但76%仍然不易做过头运动，这可能与年轻运动员中易出现肱盂关节不稳定有关。[1，4，7]
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在开放肩峰成形术的并发症上，总体报告发生率较低，[7]包括肩峰骨折、术后持续疼痛、肱盂僵硬、较长康复期、肌无力、切口感染、三角肌分离和功能障碍，Ogilvie-Harmis[36]分析了67例出现并发症的病例，通过各种方法检查发现，当初诊断不正确占40%，手术损伤失误占42%，仅少数病例当初诊断与治疗是正确的。
3.2.2 关节镜肩峰下减压成形术 Ellman[37]是第一个应用关节镜下肩峰成形减压术来治疗撞击综合征的，其报告49例(其中10例有全厚肩袖撕裂)平均随访17个月的结果，88%获得了满意效果，随后许多学者报告了这种方式的治疗情况，如Gantsman[38]报告126(129个肩)例应用关节镜减压的效果，并将病例划分为两组，Ⅱa为相似于Neer定义的Ⅱ期病人，Ⅱb则为有部分肩袖撕裂而无全厚撕裂病人，平均随访29个月，Ⅱa组中，依据美国肩和肘关节外科的评分系统，有87%的获得满意效果，在Ⅱb组中则83%达到满意，不满意结果是与技术失误，不正确诊断、漏诊肱盂不稳定、赔偿状况相关联。而Paulos(1990)、Ryu(1992)、Adolfsson(1993)、Roye(1995)等都分别报告了79～86%的满意治疗结果。[7]报告效果最差的是Hawkins[39]，其复习了110例关节镜下肩峰成形术治疗结果，发现满意率在至少2年以上的随访之后仅为51%，在其样本中32%的病人存在赔偿状况。
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关节镜肩峰成形术报告的并发症亦很低，[7，37～39]最常见的为不足够的骨切除，有时需要再次翻修，此外亦可发生肩峰骨折，神经牵拉伤，随着患者手术体位的改变(改为坐位)，象神经牵拉伤已减到很小。
3.2.3 开放和关节镜肩峰成形术的比较 不少学者试图对二种方式进行比较，如Norlin(1989)、Van Holsbeeck(1992)分别报道二者比较的结果，但因评价标准，不能随机选择病例、随访时间较短等未能得出较准确的结论，[7]Sachs[40]在1994年报告了其前瞻性、随机比较的结果，两组病例均为Ⅱ期撞击征者，术前经最少非手术治疗6个月，并于2、6、12、26、52周(术后)，对患者满意度、疼痛情况、运动范围、肌力恢复，住院时间、返回运动情况进行比较，开放肩峰成形术中22例有21例(占95%)有完全或中度改善，1例为轻度改善，19例关节镜肩峰成形术中17例(占89%)有完全或中度改善，1例为轻度改善，1例为差，而在开放手术组住院时间较长，返回运动时间亦较长，但疼痛恢复及运动恢复二者间无明显差异，在这个比较中存在评价的客观标准不易掌握。总之，此二种治疗方式目前均为人们接受，具体比较的结论不能完全作出，可依各自的经验来选择治疗方式。[4，5，7]
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4 结束语
肩峰下撞击综合征是近20年来逐渐引起临床医师重视的疾病之一，其导致慢性肩痛甚至肩部功能丧失是明显的，但由于导致肩病的原因较多，应仔细辨别，以免造成误诊或漏诊。亦由于导致肩峰下撞击征的病因复杂，在诊断中应综合考虑，正确选择治疗方式，以期达到理想效果。本征Ⅰ、Ⅱ期一般治疗效果较好，且多数都无需手术，故临床医师早期诊断、早期治疗显得尤为重要，而Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二头肌长头腱破裂及骨关节改变者，治疗效果明显较差，也是本文未做详述的原因之一，因为肩袖损伤或巨大撕裂目前已是一种独立病损，可采用Mclaughlin法修补、肩胛下肌转位、冈上肌推移等多种方法来治疗，其病因已非独由肩峰下撞击所致，将另文详述。总之，我们应努力使本征不发展到Ⅲ期，才能达到治疗的最终目的。[1～7]
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