中西医结合治疗膝关节僵硬
作者：孙观荣 陈如江
单位：浙江省萧山市中医院(311201 萧山)
关键词：膝关节；膝关节僵硬；抗粘连剂；硬膜外镇痛；下肢功能康复；中药熏洗
中国中医骨伤科990321 下肢骨折，膝部韧带损伤及滑膜病变，经长期制动后，易并发膝关节僵硬，自1994年以来，我院经麻醉下手术、手法松解粘连、局部使用抗粘连剂，术后硬膜外镇痛下下肢CPM功能锻炼，中药熏洗治疗膝关节僵硬76例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
本组病例男性40例，女性36例，年龄18～60岁，平均35岁，股骨干骨折后8例，股骨髁上骨折后15例，胫骨平台骨折后22例，膝关节交叉韧带损伤后26例，膝关节感染后5例，所有病例自骨折韧带愈合后功能锻炼2月仍有功能障碍，其中屈曲<20°者40例，20°～30°者20例，30°～40°者16例。麻醉后行手法松解粘连40例，股四头肌成形术5例，关节腔内疤痕组织清除术，粘连松解术31例。
, 百拇医药
2 治疗方法
2.1 手法、手术松解 所有病例予连续硬膜外麻醉，消毒铺巾后先予手法松解，一手握大腿，一手握踝部缓慢屈曲膝关节，屈曲过程中髌上囊部可听到撕裂声，若能屈曲至110°左右，则不予手术。若屈曲<100°，则行手术松解粘连，5例伸膝装置粘连较重病人行股四头肌成形术，余者行膝内侧“S”形切口松解膝关节粘连。手术以使膝关节屈曲至110°左右为度，止血应彻底，术后放负压引流管48小时，留置硬膜外导管以备术后镇痛。
2.2 抗粘连剂使用 手法松解者，当即予关节腔内注入透明质酸酶凝胶-抗粘连阻隔剂2ml；手术松解者，予创面涂抹透明质酸酶凝胶-抗粘连阻隔剂，2周后用透明质酸酶凝胶—关节功能改善剂关节腔内注入2ml以减少组织粘连。
硬膜外镇痛下肢CPM功能锻炼：术后留置硬膜外导管7天，导管连接日本产每小时2ml奥贝微量注射泵注入镇痛药品，术后镇痛用药：0.5%卡因30ml，芬太尼0.2mg，地塞米松5mg，用注射用生理盐水化成60m1，注入泵中，30小时后再次添加药液时，去掉地塞米松针。年龄偏大，体质较弱患者用每小时0.8ml注射泵，药物剂量酌减，一般用上药能够阻滞感觉神经，达到完全镇痛。为了术后镇痛需要，术后2天予持续给药，以后仅在功能锻炼前给药，硬膜外穿刺部位定期换药，注意穿刺点皮肤情况及体温、血象变化，如有异常拔除导管以防硬膜外感染。用药期间用血氧饱和度监测仪监测以防意外。患者术后即予下肢CPM功能锻炼，锻炼时关节腔负压引流管予以夹闭以防回流，锻炼最大屈曲度以术中所能达到为准，每天锻炼4～6小时，应用2～3周。
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2.3 中药熏洗 药用山奈10g、川椒目15g、桂枝20g、制川草乌各10g、细辛7g、伸筋草30g、路路通30g、艾叶20g、上药加水3000m1，煎20分钟，先用蒸气薰，待水温下降后外洗，每次30～60分钟，洗后即予下蹲功能锻炼。
3 疗效评价
本组共76例，6周后评价功能，分优、良、尚可、差四级。大于110°为优，共30例；100°～110°为良，共43例；90°～100°为尚可，共3例，无屈曲在90°以下者，优良率达96.1%。
4 讨论
由于下肢骨折、感染，膝部韧带损伤及滑膜病变，膝关节长期制动，引起股四头肌和骨折端形成牢固的标准性粘连；股四头肌扩张部挛缩，以及膝关节内浆液纤维素渗出，导致膝关节粘连，屈伸活动障碍，影响工作与生活。[1]临床治疗以手法或手术松解粘连为主，但粘连松解后，往往由于难以耐受功能锻炼中的疼痛，而造成再次粘连，因此松解粘连与防止再粘连同等重要。[1]
, 百拇医药
我们用麻醉下手法松解粘连，病人痛苦少，见效快，立即就可获得较好的功能。对于手法无法松解者，行股四头肌成形术及关节腔粘连松解术，仍能获得较好活动度。
为了防止粘连，应用透明质酸酶胶，能发挥物理阻隔和分子筛样作用，有效地防止组织粘连和纤维性组织过度增生，减少粘连发生。功能锻炼中的疼痛，是造成再次粘连的主要原因，[2]应用硬膜外置管，术后镇痛，能有效地阻滞痛觉传导，使患者在无疼痛下功能锻炼，患者锻炼比较积极，术后镇痛不阻滞运动神经，患者仍可进行主动伸膝锻炼，保证了股四头肌在骨面上的最大活动度，而且，术后镇痛能减少儿茶酚胺及应激性激素的分泌，减轻了患者生理及心理方面的副作用。[3]
CPM是根据加拿大学者salter提出的关节持续被动活动概念而制造的，能促进关节腔内积血和组织渗液的吸收，促进软骨及组织的代谢，改善关节功能。CPM机能控制关节活动范围及调节关节屈伸速度，锻炼时患者可根据自身耐受程度作相应调节，痛苦较轻，患者易于接受，能有效防止关节粘连。[4]
, 百拇医药
祖国医学认为，膝关节僵硬是由于关节制动，气血凝滞，经脉闭阻，筋骨失养，拘急不舒，复受风寒湿邪，着于筋骨所致。本方有活血化瘀、舒筋活络、祛风除湿、散寒止痛之功。温水熏洗，能促进局部气血运行，使药液通过皮肤直接吸收，达到祛邪止痛目的，改善关节功能。
参考文献
1.王亦璁等主编.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社出版，1991，623、624
2.王建鹏，叶映祥.伸膝装置粘连松解硅胶膜置入术31例观察.骨与关节损伤杂志，1996，2：73
3.李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津科学技术出版社，1996，381、882
4.陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1997，1588
(收稿：1998-9-2), 百拇医药
单位：浙江省萧山市中医院(311201 萧山)
关键词：膝关节；膝关节僵硬；抗粘连剂；硬膜外镇痛；下肢功能康复；中药熏洗
中国中医骨伤科990321 下肢骨折，膝部韧带损伤及滑膜病变，经长期制动后，易并发膝关节僵硬，自1994年以来，我院经麻醉下手术、手法松解粘连、局部使用抗粘连剂，术后硬膜外镇痛下下肢CPM功能锻炼，中药熏洗治疗膝关节僵硬76例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
本组病例男性40例，女性36例，年龄18～60岁，平均35岁，股骨干骨折后8例，股骨髁上骨折后15例，胫骨平台骨折后22例，膝关节交叉韧带损伤后26例，膝关节感染后5例，所有病例自骨折韧带愈合后功能锻炼2月仍有功能障碍，其中屈曲<20°者40例，20°～30°者20例，30°～40°者16例。麻醉后行手法松解粘连40例，股四头肌成形术5例，关节腔内疤痕组织清除术，粘连松解术31例。
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2 治疗方法
2.1 手法、手术松解 所有病例予连续硬膜外麻醉，消毒铺巾后先予手法松解，一手握大腿，一手握踝部缓慢屈曲膝关节，屈曲过程中髌上囊部可听到撕裂声，若能屈曲至110°左右，则不予手术。若屈曲<100°，则行手术松解粘连，5例伸膝装置粘连较重病人行股四头肌成形术，余者行膝内侧“S”形切口松解膝关节粘连。手术以使膝关节屈曲至110°左右为度，止血应彻底，术后放负压引流管48小时，留置硬膜外导管以备术后镇痛。
2.2 抗粘连剂使用 手法松解者，当即予关节腔内注入透明质酸酶凝胶-抗粘连阻隔剂2ml；手术松解者，予创面涂抹透明质酸酶凝胶-抗粘连阻隔剂，2周后用透明质酸酶凝胶—关节功能改善剂关节腔内注入2ml以减少组织粘连。
硬膜外镇痛下肢CPM功能锻炼：术后留置硬膜外导管7天，导管连接日本产每小时2ml奥贝微量注射泵注入镇痛药品，术后镇痛用药：0.5%卡因30ml，芬太尼0.2mg，地塞米松5mg，用注射用生理盐水化成60m1，注入泵中，30小时后再次添加药液时，去掉地塞米松针。年龄偏大，体质较弱患者用每小时0.8ml注射泵，药物剂量酌减，一般用上药能够阻滞感觉神经，达到完全镇痛。为了术后镇痛需要，术后2天予持续给药，以后仅在功能锻炼前给药，硬膜外穿刺部位定期换药，注意穿刺点皮肤情况及体温、血象变化，如有异常拔除导管以防硬膜外感染。用药期间用血氧饱和度监测仪监测以防意外。患者术后即予下肢CPM功能锻炼，锻炼时关节腔负压引流管予以夹闭以防回流，锻炼最大屈曲度以术中所能达到为准，每天锻炼4～6小时，应用2～3周。
, 百拇医药
2.3 中药熏洗 药用山奈10g、川椒目15g、桂枝20g、制川草乌各10g、细辛7g、伸筋草30g、路路通30g、艾叶20g、上药加水3000m1，煎20分钟，先用蒸气薰，待水温下降后外洗，每次30～60分钟，洗后即予下蹲功能锻炼。
3 疗效评价
本组共76例，6周后评价功能，分优、良、尚可、差四级。大于110°为优，共30例；100°～110°为良，共43例；90°～100°为尚可，共3例，无屈曲在90°以下者，优良率达96.1%。
4 讨论
由于下肢骨折、感染，膝部韧带损伤及滑膜病变，膝关节长期制动，引起股四头肌和骨折端形成牢固的标准性粘连；股四头肌扩张部挛缩，以及膝关节内浆液纤维素渗出，导致膝关节粘连，屈伸活动障碍，影响工作与生活。[1]临床治疗以手法或手术松解粘连为主，但粘连松解后，往往由于难以耐受功能锻炼中的疼痛，而造成再次粘连，因此松解粘连与防止再粘连同等重要。[1]
, 百拇医药
我们用麻醉下手法松解粘连，病人痛苦少，见效快，立即就可获得较好的功能。对于手法无法松解者，行股四头肌成形术及关节腔粘连松解术，仍能获得较好活动度。
为了防止粘连，应用透明质酸酶胶，能发挥物理阻隔和分子筛样作用，有效地防止组织粘连和纤维性组织过度增生，减少粘连发生。功能锻炼中的疼痛，是造成再次粘连的主要原因，[2]应用硬膜外置管，术后镇痛，能有效地阻滞痛觉传导，使患者在无疼痛下功能锻炼，患者锻炼比较积极，术后镇痛不阻滞运动神经，患者仍可进行主动伸膝锻炼，保证了股四头肌在骨面上的最大活动度，而且，术后镇痛能减少儿茶酚胺及应激性激素的分泌，减轻了患者生理及心理方面的副作用。[3]
CPM是根据加拿大学者salter提出的关节持续被动活动概念而制造的，能促进关节腔内积血和组织渗液的吸收，促进软骨及组织的代谢，改善关节功能。CPM机能控制关节活动范围及调节关节屈伸速度，锻炼时患者可根据自身耐受程度作相应调节，痛苦较轻，患者易于接受，能有效防止关节粘连。[4]
, 百拇医药
祖国医学认为，膝关节僵硬是由于关节制动，气血凝滞，经脉闭阻，筋骨失养，拘急不舒，复受风寒湿邪，着于筋骨所致。本方有活血化瘀、舒筋活络、祛风除湿、散寒止痛之功。温水熏洗，能促进局部气血运行，使药液通过皮肤直接吸收，达到祛邪止痛目的，改善关节功能。
参考文献
1.王亦璁等主编.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社出版，1991，623、624
2.王建鹏，叶映祥.伸膝装置粘连松解硅胶膜置入术31例观察.骨与关节损伤杂志，1996，2：73
3.李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津科学技术出版社，1996，381、882
4.陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1997，1588
(收稿：1998-9-2), 百拇医药