中西医结合治疗梗阻性肾功能衰竭65例疗效观察
作者：陈志强 刘晓雁 王树声 谭志健桂泽红 彭棣华
单位：陈志强 刘晓雁 王树声 谭志健桂泽红 彭棣华 广州中医药大学第二临床医学院,广州市大德路111号
关键词：肾功能衰竭；中西医结合疗法；尿路结石；并发症；前列腺肥大；并发症
新中医990305提 要 对因上尿路结石或前列腺增生梗阻而导致肾功能衰竭的患者65例，通过手术解除梗阻，术后结合中医辨证施治方药治疗，结果有36例于2周内获得治愈，26例好转，仅有3例患者仍有尿毒症，需进一步治疗。认为此类患者的辨治与常见的肾原性肾病相比有一定的特殊性，一是慢性梗阻者合并肾功能衰竭以脾肾阳虚证多见，并与病程密切相关，病程愈长，则阳虚之证愈明显。二是由于手术损伤或急性梗阻，易致湿热气滞。三是解除梗阻术后早期，由于肾小管损害，重吸收障碍所致术后渗透性利尿而出现多尿期，易见气津两伤之证 ；必须注意辨清虚实，随证施治。
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梗阻性肾病是肾病研究的一个重要组成部分。目前对梗阻性肾衰治疗主要强调解除梗阻及手术方式的选择，而对解除梗阻后如何促进肾功能恢复研究则鲜有报道。我院自1991～1996年对因上尿路结石或前列腺增生症等梗阻导致肾功能不全的患者，通过手术解除梗阻，术后给予中医辨证施治的方法治疗，取得较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组共65例，均为住院患者。年龄36～76岁，平均56岁。其中男36例，女29例。病程最短6 h，最长11年。因前列腺增生症合并慢性尿潴留及肾功能衰竭者19例，因上尿路结石梗阻引起肾功能衰竭者46例，其中11例为结石突然梗阻导致急性肾功能衰竭。全部患者血BUN及Cr均超过正常范围，CO2CP下降，有35例血Cr大于221 mmol/L。合并高血压6例，冠心病3例，肺部感染4例。
2 治疗方法
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2.1 手术治疗 所有患者入院后作相应检查和准备，先用手术疗法解除梗阻，其中19例前列腺增生症患者用TURP或开放手术摘除前列腺，46例结石梗阻患者有23例用输尿管镜下取石，15例用输尿管镜将结石推回原位，停留支架管后再碎石治疗，3例直接体外碎石，5例开放手术取石。术后按照病情给予补液、抗感染、纠正酸中毒等治疗。
2.2 辨证治疗 所有患者手术后均进行中医辨证，给予中药治疗。
湿热内蕴证(9例)：症见尿频、尿急、尿痛、尿黄浊，或腹胀，呕吐，纳呆，舌红、苔黄，脉弦。方用石苇汤或八正散为主加减治疗。
脾肾阳虚证(12例)：症见面色
白，畏寒肢冷，腰痠膝软，纳呆，口淡，苔白或滑，脉沉细。方用真武汤或肾气丸加减治疗。
脾肾阳虚并湿热内蕴证(36例)：症见面色白，腰痠神疲，尿频、尿急、尿浊，腹胀，纳呆，舌淡或有齿印、苔滑或腻，脉濡数。方用真武汤合薏苡附子败酱散治疗。
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脾肾阳虚并气滞血瘀证(8例)：症见面色白，神疲腰痠，胁腹胀满隐痛，小便滴沥不尽，舌淡有瘀斑，脉弦细或涩。方用真武汤合抵挡汤加减治疗。
用法：每日1剂，水煎服，1～2周为1疗程。其中8例肾功能损害严重合并尿毒症者，同时用中药复方大承气汤(大黄、芒硝、蒲公英、莱菔子各30 g，厚朴15 g，水煎至150 ml)保留灌肠治疗，每日1次，7～10天为1疗程。
3 治疗结果
疗效标准参照1993年卫生部颁布“中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则”〔1〕。65例中，经手术解除梗阻及上述中医辨证施治等措施处理后，肾功能均有不同程度恢复，临床症候改善。36例获得治愈(包括前列腺增生并慢性梗阻性肾衰13例，上尿路结石梗阻23例，其中6例为急性梗阻性肾衰)，血BUN及Cr于术后2周内恢复至正常；26例好转(包括前列腺增生并慢性梗阻性肾衰6例，上尿路结石梗阻19例，其中2例为急性梗阻性肾衰)，仍有轻度氮质血症，但血Cr小于221 mmol/L；有3例患者术后血Cr大于221 mmol/L，仍有尿毒症，需进一步继续治疗。总有效率为95.38%，治愈率为55.38%。
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湿热内蕴证者，6例治愈，3例好转；脾肾阳虚证者，5例治愈，6例好转，1例术后仍有尿毒症；脾肾阳虚并湿热内蕴证者，23例治愈，13例好转；脾肾阳虚并气滞血瘀证者，2例治愈，4例好转，2例仍有尿毒症。
4 病案举例
邹某，女，60岁，住院号：0032899。于1996年8月1日因尿少，腰痛，头晕，呕吐，疲乏1周入院。患者有双肾结石病史3年，反复腰痛，曾在门诊服药治疗，10天前行左肾结石ESWL术，曾有少许碎石排出。入院时见患者面色白，神疲，恶心呕吐，纳呆，头晕，左腰隐痛，少尿，口干口苦，舌淡、苔白浊，脉细弦。T 36.9 ℃，BP：22.5/15 kPa。即复血WBC 11.2×109/L，BUN 38.7 mmol/L，CO2CP 16 mmol/L，Cr 1220 umol/L，电解质K+ 5.51 mmol/L，Na+ 116 mmol/L，Cl- 104 mmol/L。清洁灌肠后即行X线腹部摄片，报告双侧输尿管下段结石，分别1.1 cm×0.8 cm和0.9 cm×0.7 cm，双肾亦有多个小结石。B超报告双肾中等量积液，右肾有所萎缩。诊断为双输尿管下段结石梗阻并急性肾功能衰竭。即送手术室在持硬外麻下行输尿管镜术，术中同时将双侧结石超声击碎并钳出，停留支架引流肾脏。同时给予补液、补碱及抗感染等处理。术后次日尿量达3350 ml，仍见神疲口干，同时尿急尿痛难忍，辨证为湿热内蕴。并有气津两伤。用八正散合生脉散加减治疗。至术后第3天尿量5400 ml，腰痛、口干、疲乏好转，仍见舌淡苔白浊。辨为脾肾阳虚，湿热内蕴。用真武汤加黄芪、王不留行、败酱草、薏苡仁、陈 皮治疗。5天后每日尿量3200 ml。术后1周复查BUN 8.8 mmol/L，CO2CP 20 mmol/L，Cr 127 umol/L，嘱患者出院后继续门诊调理。
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5 讨论
慢性肾功能不全属于中医学溺毒、关格等病证范畴。主要病机系脾肾衰败，清浊不分，升降失常，清阳不升，浊阴不降〔2～3〕。现代医学将肾功能衰竭的原因大体分为肾前性、肾性、肾后性3大类，都可发展为不可逆性肾损害和尿毒症，但是比较常见的肾性肾衰与肾后性肾衰所导致的病理改变及临床表现却迥然不同，前者以肾小球或间质病变、蛋白丢失和水钠潴留等为主要表现，临床上要限制水钠进入；后者以肾小管损害，重吸收障碍为主，解除梗阻后会导致渗透性利尿，有多尿期的出现，临床上要注意及时补充水和电解质以及血容量〔4〕。同时，由于是手术以后气血所伤以及湿热之邪外侵，使中医临床辨证与肾原性肾衰有所区别，临床辨证时有以下特点：
一是病程与辨证分型密切相关。慢性者以脾肾阳虚多见，病程愈长，则阳虚之证愈明显。主要是由于尿路梗阻，导致水湿内泛，邪气侵肾，阻遏阳气，使正气受损，气化功能失常，浊邪不能下泄，内蕴于肾，进而损伤肾气，肾气虚弱，失去主水功能，脾亦受损，运化无力，乃至排泄功能下降，代谢产物排泄障碍，以致大量毒性产物滞留体内，所以临床所见此类病人面色白或萎黄，畏寒肢冷，尿少神疲，腰膝软，饮食不振，毛发枯萎，气短心悸，舌淡脉细等，便是脾肾阳虚的明证。但若为慢性梗阻合并感染，则多可并见腹痛尿浊，苔黄脉弦等湿热气滞之实证，若邪气消退，则又可见其本虚之象。二是梗阻肾病合并湿热气滞亦较多见，一则急性梗阻者，气血骤闭，三焦壅阻，气机不畅，水湿不能运化，郁而化热而成湿热气滞之候，甚至湿热内蕴成毒，化脓者亦有之；再者解除梗阻术后，由于手术伤于气血，以及插尿管等局部损伤，使湿热之邪外侵，临床多见尿频、尿急、尿痛，或有血尿、伤口痛、苔黄、脉弦等。三是解除梗阻后，由于肾小管重吸收功能障碍以及渗透性利尿等原因，也会出现多尿、口干、神疲、舌干、脉细等气阴两虚的证候，若并见上述湿热见证者，则宜益气养阴与清热祛湿并进，俟邪气退而气阴复，表现其阳气本虚之候时，方可重订治疗大法。
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参考文献
1 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第一辑)，1993.167～169
2 周民权，张颖绢，张雅丽.化湿降浊法治疗慢性肾功能衰竭.中医药学报，1991(1)36
3 刘庆芳，张金元，詹子华，等.健脾温肾降浊法延缓慢性肾功能衰竭的临床观察.上海中医药杂志，1990(12)26
4 吴阶平主编.泌尿外科.济南∶山东科学技术出版社，1993.280
修回日期：1998-09-15, 百拇医药
单位：陈志强 刘晓雁 王树声 谭志健桂泽红 彭棣华 广州中医药大学第二临床医学院,广州市大德路111号
关键词：肾功能衰竭；中西医结合疗法；尿路结石；并发症；前列腺肥大；并发症
新中医990305提 要 对因上尿路结石或前列腺增生梗阻而导致肾功能衰竭的患者65例，通过手术解除梗阻，术后结合中医辨证施治方药治疗，结果有36例于2周内获得治愈，26例好转，仅有3例患者仍有尿毒症，需进一步治疗。认为此类患者的辨治与常见的肾原性肾病相比有一定的特殊性，一是慢性梗阻者合并肾功能衰竭以脾肾阳虚证多见，并与病程密切相关，病程愈长，则阳虚之证愈明显。二是由于手术损伤或急性梗阻，易致湿热气滞。三是解除梗阻术后早期，由于肾小管损害，重吸收障碍所致术后渗透性利尿而出现多尿期，易见气津两伤之证 ；必须注意辨清虚实，随证施治。
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梗阻性肾病是肾病研究的一个重要组成部分。目前对梗阻性肾衰治疗主要强调解除梗阻及手术方式的选择，而对解除梗阻后如何促进肾功能恢复研究则鲜有报道。我院自1991～1996年对因上尿路结石或前列腺增生症等梗阻导致肾功能不全的患者，通过手术解除梗阻，术后给予中医辨证施治的方法治疗，取得较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组共65例，均为住院患者。年龄36～76岁，平均56岁。其中男36例，女29例。病程最短6 h，最长11年。因前列腺增生症合并慢性尿潴留及肾功能衰竭者19例，因上尿路结石梗阻引起肾功能衰竭者46例，其中11例为结石突然梗阻导致急性肾功能衰竭。全部患者血BUN及Cr均超过正常范围，CO2CP下降，有35例血Cr大于221 mmol/L。合并高血压6例，冠心病3例，肺部感染4例。
2 治疗方法
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2.1 手术治疗 所有患者入院后作相应检查和准备，先用手术疗法解除梗阻，其中19例前列腺增生症患者用TURP或开放手术摘除前列腺，46例结石梗阻患者有23例用输尿管镜下取石，15例用输尿管镜将结石推回原位，停留支架管后再碎石治疗，3例直接体外碎石，5例开放手术取石。术后按照病情给予补液、抗感染、纠正酸中毒等治疗。
2.2 辨证治疗 所有患者手术后均进行中医辨证，给予中药治疗。
湿热内蕴证(9例)：症见尿频、尿急、尿痛、尿黄浊，或腹胀，呕吐，纳呆，舌红、苔黄，脉弦。方用石苇汤或八正散为主加减治疗。
脾肾阳虚证(12例)：症见面色
白，畏寒肢冷，腰痠膝软，纳呆，口淡，苔白或滑，脉沉细。方用真武汤或肾气丸加减治疗。脾肾阳虚并湿热内蕴证(36例)：症见面色
白，腰痠神疲，尿频、尿急、尿浊，腹胀，纳呆，舌淡或有齿印、苔滑或腻，脉濡数。方用真武汤合薏苡附子败酱散治疗。, http://www.100md.com
脾肾阳虚并气滞血瘀证(8例)：症见面色
白，神疲腰痠，胁腹胀满隐痛，小便滴沥不尽，舌淡有瘀斑，脉弦细或涩。方用真武汤合抵挡汤加减治疗。用法：每日1剂，水煎服，1～2周为1疗程。其中8例肾功能损害严重合并尿毒症者，同时用中药复方大承气汤(大黄、芒硝、蒲公英、莱菔子各30 g，厚朴15 g，水煎至150 ml)保留灌肠治疗，每日1次，7～10天为1疗程。
3 治疗结果
疗效标准参照1993年卫生部颁布“中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则”〔1〕。65例中，经手术解除梗阻及上述中医辨证施治等措施处理后，肾功能均有不同程度恢复，临床症候改善。36例获得治愈(包括前列腺增生并慢性梗阻性肾衰13例，上尿路结石梗阻23例，其中6例为急性梗阻性肾衰)，血BUN及Cr于术后2周内恢复至正常；26例好转(包括前列腺增生并慢性梗阻性肾衰6例，上尿路结石梗阻19例，其中2例为急性梗阻性肾衰)，仍有轻度氮质血症，但血Cr小于221 mmol/L；有3例患者术后血Cr大于221 mmol/L，仍有尿毒症，需进一步继续治疗。总有效率为95.38%，治愈率为55.38%。
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湿热内蕴证者，6例治愈，3例好转；脾肾阳虚证者，5例治愈，6例好转，1例术后仍有尿毒症；脾肾阳虚并湿热内蕴证者，23例治愈，13例好转；脾肾阳虚并气滞血瘀证者，2例治愈，4例好转，2例仍有尿毒症。
4 病案举例
邹某，女，60岁，住院号：0032899。于1996年8月1日因尿少，腰痛，头晕，呕吐，疲乏1周入院。患者有双肾结石病史3年，反复腰痛，曾在门诊服药治疗，10天前行左肾结石ESWL术，曾有少许碎石排出。入院时见患者面色白，神疲，恶心呕吐，纳呆，头晕，左腰隐痛，少尿，口干口苦，舌淡、苔白浊，脉细弦。T 36.9 ℃，BP：22.5/15 kPa。即复血WBC 11.2×109/L，BUN 38.7 mmol/L，CO2CP 16 mmol/L，Cr 1220 umol/L，电解质K+ 5.51 mmol/L，Na+ 116 mmol/L，Cl- 104 mmol/L。清洁灌肠后即行X线腹部摄片，报告双侧输尿管下段结石，分别1.1 cm×0.8 cm和0.9 cm×0.7 cm，双肾亦有多个小结石。B超报告双肾中等量积液，右肾有所萎缩。诊断为双输尿管下段结石梗阻并急性肾功能衰竭。即送手术室在持硬外麻下行输尿管镜术，术中同时将双侧结石超声击碎并钳出，停留支架引流肾脏。同时给予补液、补碱及抗感染等处理。术后次日尿量达3350 ml，仍见神疲口干，同时尿急尿痛难忍，辨证为湿热内蕴。并有气津两伤。用八正散合生脉散加减治疗。至术后第3天尿量5400 ml，腰痛、口干、疲乏好转，仍见舌淡苔白浊。辨为脾肾阳虚，湿热内蕴。用真武汤加黄芪、王不留行、败酱草、薏苡仁、陈 皮治疗。5天后每日尿量3200 ml。术后1周复查BUN 8.8 mmol/L，CO2CP 20 mmol/L，Cr 127 umol/L，嘱患者出院后继续门诊调理。
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5 讨论
慢性肾功能不全属于中医学溺毒、关格等病证范畴。主要病机系脾肾衰败，清浊不分，升降失常，清阳不升，浊阴不降〔2～3〕。现代医学将肾功能衰竭的原因大体分为肾前性、肾性、肾后性3大类，都可发展为不可逆性肾损害和尿毒症，但是比较常见的肾性肾衰与肾后性肾衰所导致的病理改变及临床表现却迥然不同，前者以肾小球或间质病变、蛋白丢失和水钠潴留等为主要表现，临床上要限制水钠进入；后者以肾小管损害，重吸收障碍为主，解除梗阻后会导致渗透性利尿，有多尿期的出现，临床上要注意及时补充水和电解质以及血容量〔4〕。同时，由于是手术以后气血所伤以及湿热之邪外侵，使中医临床辨证与肾原性肾衰有所区别，临床辨证时有以下特点：
一是病程与辨证分型密切相关。慢性者以脾肾阳虚多见，病程愈长，则阳虚之证愈明显。主要是由于尿路梗阻，导致水湿内泛，邪气侵肾，阻遏阳气，使正气受损，气化功能失常，浊邪不能下泄，内蕴于肾，进而损伤肾气，肾气虚弱，失去主水功能，脾亦受损，运化无力，乃至排泄功能下降，代谢产物排泄障碍，以致大量毒性产物滞留体内，所以临床所见此类病人面色白或萎黄，畏寒肢冷，尿少神疲，腰膝软，饮食不振，毛发枯萎，气短心悸，舌淡脉细等，便是脾肾阳虚的明证。但若为慢性梗阻合并感染，则多可并见腹痛尿浊，苔黄脉弦等湿热气滞之实证，若邪气消退，则又可见其本虚之象。二是梗阻肾病合并湿热气滞亦较多见，一则急性梗阻者，气血骤闭，三焦壅阻，气机不畅，水湿不能运化，郁而化热而成湿热气滞之候，甚至湿热内蕴成毒，化脓者亦有之；再者解除梗阻术后，由于手术伤于气血，以及插尿管等局部损伤，使湿热之邪外侵，临床多见尿频、尿急、尿痛，或有血尿、伤口痛、苔黄、脉弦等。三是解除梗阻后，由于肾小管重吸收功能障碍以及渗透性利尿等原因，也会出现多尿、口干、神疲、舌干、脉细等气阴两虚的证候，若并见上述湿热见证者，则宜益气养阴与清热祛湿并进，俟邪气退而气阴复，表现其阳气本虚之候时，方可重订治疗大法。
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参考文献
1 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第一辑)，1993.167～169
2 周民权，张颖绢，张雅丽.化湿降浊法治疗慢性肾功能衰竭.中医药学报，1991(1)36
3 刘庆芳，张金元，詹子华，等.健脾温肾降浊法延缓慢性肾功能衰竭的临床观察.上海中医药杂志，1990(12)26
4 吴阶平主编.泌尿外科.济南∶山东科学技术出版社，1993.280
修回日期：1998-09-15, 百拇医药