肱骨骨折合并上肢神经损伤的治疗
作者：谢衷 崔志民 孟宏 梁郁 余林权
单位：惠州市中心人民医院骨科，广东 惠州 516001
关键词：肱骨骨折；周围神经损伤；显微修复；康复
临床骨科杂志990323
【摘要】 目的 总结肱骨骨折合并上肢神经损伤的治疗方法和效果。方法 32例闭合性骨折，稳定型骨折行手法复位、石膏夹板外固定；不稳定型骨折行切开复位内固定，同时松解或吻合受损伤的神经。23例开放性骨折及经8周以上观察神经功能未恢复的9例闭合性骨折，应用显微外科技术修复损伤的神经。结果 47例获随访，随访时间6个月～2年，骨折均愈合，按神经感觉和运动功能恢复情况综合评定疗效(BMRC法)：优23例，良15例，可7例，差2例，优良率80.86%。结论 肱骨骨折合并桡神经损伤是常见损伤，同时必须注意正中神经及尺神经的损伤，应用显微外科技术对损伤的神经及时进行修复，并采取适当的康复措施，是提高疗效的有效方法。
, 百拇医药
【中图分类号】 R683.41；R651.05
Treatment of humeral fracture complicated with nerve injury
Xie Xizhong,Cui Zhimin,Meng Hong,Liang Yu, Yu Linquan
(Department of Orthopaedics, Huizhou Central Hospital, Huizhou, Guangdong 516001)
【Abstract】 Objective To sum up treatment methods and effect for humeral fracture with nerve injury. Methods Manual reduction plaster and splint external fixation was used for patients with closed and stable fracture and others with unstable closed fracture were managed with excision reduction internal fixation while relaxing or suturing injuried nerve among 32 patients, 23 patients with open fracture and cases with closed fracture without recovering nerve functions over 8 weeks were selected for repairing injuried nerve by microsurgical technique. Results 47 cases were followed-up from 6 months to 2 years, and all fractures were cured. According to sense and movement function recovering condition, the therapeutic result was synthetically evaluated(BMRC method), 23 cases were excellent, 15 cases better, 7 cases good, and 2 cases bad, and the excellent-rate was 80.86%. Conclusion Humeral fracture combined with upper limbs nerve injuried is common, meanwhile the injury of median and ulnar nerve must be carefully managed, applying microsurgical technology to repair peripheral nerve injury promptly and taking measures of proper recovery should be the effective methods to achieve excellent rate.
, 百拇医药
【Key words】 humeral fractures; periphery nerve injury; microsurgery repair; recovery
1980～1997年，我院创伤骨科收治肱骨骨折合并上肢周围神经损伤64例，经过骨折复位固定、神经显微修复以及理疗、按摩、中药薰洗等综合治疗取得较好效果。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组男43例，女21例；年龄4～48岁。新鲜闭合性骨折32例，开放性骨折23例；陈旧性骨折9例。合并损伤的神经有：臂丛神经2例，腋神经3例，桡神经39例，尺神经11例，正中神经9例。
1.2 治疗方法 根据64例肱骨骨折合并不同神经及类型的损伤选择适宜的治疗方法。
, 百拇医药 1.2.1 新鲜闭合性肱骨骨折合并神经损伤32例，骨折属稳定型者，行手法复位外固定；不稳定型骨折或手法复位不良者，行手术切开复位内固定，并作神经探查松解或吻合。
1.2.2 新鲜肱骨开放性骨折合并神经损伤23例，其中桡神经损伤10例，尺神经损伤7例，正中神经损伤6例，给予清创、骨折复位内固定后作神经清创显微修复。肱骨髁间Y型骨折及内髁骨折，骨折复位内固定后将尺神经前移。
1.2.3 肱骨干陈旧性骨折合并桡神经损伤9例，其中3例已作钢板螺钉内固定，拆除钢板螺钉后作神经外膜或束间松解，2例切除桡神经断端周围骨痂及瘢痕以后重新作神经外膜吻合，4例骨折对位不良，外骨痂较多，给予切开复位，解除瘢痕及骨痂对神经的压迫，并作神经外膜或束间松解。
1.2.4 患者术后患肢固定于功能位，让受损神经支配的肌肉和关节早期进行被动活动，并选择理疗、按摩、针炙、中药薰洗等康复方法，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进受损神经的恢复。
, 百拇医药
2 结果
随访47例，随访时间6个月～2年，骨折均愈合。按神经感觉和运动功能恢复情况(BMRC法)结合临床综合评定疗效〔1〕，分为优(M4 S3以上)、良(M3 S3)、可(M2 S2)、差(M1 S1以下)四级。结果：合并桡神经损伤33例中优17例，良11例，可4例，差1例，优良率28/33；合并尺神经损伤8例中优3例，良2例，可2例，差1例，优良率5/8；合并正中神经损伤4例中优2例，良1例，可1例，优良率3/4；合并腋神经损伤2例中优1例，良1例，优良率2/2。47例中优23例，良15例，可7例，差2例，优良率80.86%。本组疗效较差的是尺神经和陈旧性损伤的神经。
3 讨论
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3.1 肱骨骨折合并桡神经损伤较常见，近几年合并尺神经及正中神经损伤也不少。因此在肱骨骨折的诊治中，应注意这些神经损伤的症状和体征，根据骨折部位与毗邻神经干的走向位置关系认真检查，以期得到早期诊断、及时治疗〔2〕。
3.2 肱骨闭合性骨折合并神经损伤，稳定型骨折在手法复位外固定时应防止夹板及压垫压迫加重损伤，并注意观察神经功能恢复情况。根据神经损伤后髓鞘的病理改变，以及髓鞘再生出现时间，对经过6～8周观察不见神经功能恢复者应及早进行手术探查并作相应的手术，以免延误手术时机。及时 解除骨痂或瘢痕对神经的压迫，选择神经外膜松解、束间松解以及切除神经瘤、显微吻合修复断裂的神经。本组有5例作神经修复时已超过4个月，疗效达优良者仅2例。对不稳定型骨折应采取切开复位内固定并同时探查神经损伤情况。
3.3 肱骨开放性骨折合并神经损伤，本组多见于刀伤，占同时期开放性肱骨骨折的67.65%，因此，对利器所致肱骨开放性骨折更应注意有否合并神经损伤。在急诊清创时，根据神经干走向位置认真探查神经损伤情况，神经断端的清创和显微修复按照神经束的形态分布及排列并根据神经干表面神经滋养血管的走向方位作外膜缝合或外膜—束膜缝合。彻底清创并掌握精细的显微外科技术、保证神经吻合质量是提高神经损伤修复优良率的有效方法〔3〕。
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3.4 儿童肱骨髁上骨折由于暴力方向及解剖位置的关系，伸展尺偏型骨折易发生桡神经损伤；远端向后、向外侧移位的骨折，由于正中神经位置相对固定容易造成损伤〔4〕；屈曲型骨折及内后侧软组织开放伤容易造成尺神经损伤。由于这种骨折复位固定及维持对位难度较大，外固定并发症较多，多次手法复位还可加重该神经或其他神经的损伤，因此应采用手术复位内固定治疗〔5〕。
3.5 肱骨髁上骨折、肱骨内髁骨折合并尺神经损伤行手术修复时，无论神经是否断裂，都需将尺神经前移，以防止肱骨内髁骨折固定时对神经的误伤，减少神经的张力，预防骨痂对神经的压迫刺激。
3.6 骨折手法复位或手术复位内固定后，用石膏固定患肢于功能位；根据不同伤情，在医生指导下早期行上肢肌肉和关节适当的被动活动或按摩等，并选择理疗、针炙、中药薰洗、应用神经营养药等康复治疗措施，以促进水肿消退，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进受损神经的恢复，使患肢恢复较好的功能，减少伤残。
, 百拇医药
作者简介：谢衷，男,51岁，主任医师，副院长。研究方向：显微外科，手外科
参考文献
1 朱盛修主编. 现代显微外科学. 第1版，长沙：湖南科学技术出版社，1994：751～805
2 谢衷，孟 宏，崔志民，等. 上肢神经损伤的急诊显微外科修复. 中华显微外科杂志，1997；20(1)：17～18
3 庞水发，朱家恺. 周围神经束膜缝合术. 中华显微外科杂志，1990；13(1)：51～52
4 葛子钢，范 源，王承武. 肱骨髁上骨折伴移位时神经损伤的观察. 中华小儿外科杂志，1996；17(5)：291～292
5 刘万林，刘艳阳，温树正，等. 儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤. 骨与关节损伤杂志，1997；12(1)：46～47
1998-10-30收稿，1999-01-05修回, 百拇医药
单位：惠州市中心人民医院骨科，广东 惠州 516001
关键词：肱骨骨折；周围神经损伤；显微修复；康复
临床骨科杂志990323
【摘要】 目的 总结肱骨骨折合并上肢神经损伤的治疗方法和效果。方法 32例闭合性骨折，稳定型骨折行手法复位、石膏夹板外固定；不稳定型骨折行切开复位内固定，同时松解或吻合受损伤的神经。23例开放性骨折及经8周以上观察神经功能未恢复的9例闭合性骨折，应用显微外科技术修复损伤的神经。结果 47例获随访，随访时间6个月～2年，骨折均愈合，按神经感觉和运动功能恢复情况综合评定疗效(BMRC法)：优23例，良15例，可7例，差2例，优良率80.86%。结论 肱骨骨折合并桡神经损伤是常见损伤，同时必须注意正中神经及尺神经的损伤，应用显微外科技术对损伤的神经及时进行修复，并采取适当的康复措施，是提高疗效的有效方法。
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【中图分类号】 R683.41；R651.05
Treatment of humeral fracture complicated with nerve injury
Xie Xizhong,Cui Zhimin,Meng Hong,Liang Yu, Yu Linquan
(Department of Orthopaedics, Huizhou Central Hospital, Huizhou, Guangdong 516001)
【Abstract】 Objective To sum up treatment methods and effect for humeral fracture with nerve injury. Methods Manual reduction plaster and splint external fixation was used for patients with closed and stable fracture and others with unstable closed fracture were managed with excision reduction internal fixation while relaxing or suturing injuried nerve among 32 patients, 23 patients with open fracture and cases with closed fracture without recovering nerve functions over 8 weeks were selected for repairing injuried nerve by microsurgical technique. Results 47 cases were followed-up from 6 months to 2 years, and all fractures were cured. According to sense and movement function recovering condition, the therapeutic result was synthetically evaluated(BMRC method), 23 cases were excellent, 15 cases better, 7 cases good, and 2 cases bad, and the excellent-rate was 80.86%. Conclusion Humeral fracture combined with upper limbs nerve injuried is common, meanwhile the injury of median and ulnar nerve must be carefully managed, applying microsurgical technology to repair peripheral nerve injury promptly and taking measures of proper recovery should be the effective methods to achieve excellent rate.
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【Key words】 humeral fractures; periphery nerve injury; microsurgery repair; recovery
1980～1997年，我院创伤骨科收治肱骨骨折合并上肢周围神经损伤64例，经过骨折复位固定、神经显微修复以及理疗、按摩、中药薰洗等综合治疗取得较好效果。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组男43例，女21例；年龄4～48岁。新鲜闭合性骨折32例，开放性骨折23例；陈旧性骨折9例。合并损伤的神经有：臂丛神经2例，腋神经3例，桡神经39例，尺神经11例，正中神经9例。
1.2 治疗方法 根据64例肱骨骨折合并不同神经及类型的损伤选择适宜的治疗方法。
, 百拇医药 1.2.1 新鲜闭合性肱骨骨折合并神经损伤32例，骨折属稳定型者，行手法复位外固定；不稳定型骨折或手法复位不良者，行手术切开复位内固定，并作神经探查松解或吻合。
1.2.2 新鲜肱骨开放性骨折合并神经损伤23例，其中桡神经损伤10例，尺神经损伤7例，正中神经损伤6例，给予清创、骨折复位内固定后作神经清创显微修复。肱骨髁间Y型骨折及内髁骨折，骨折复位内固定后将尺神经前移。
1.2.3 肱骨干陈旧性骨折合并桡神经损伤9例，其中3例已作钢板螺钉内固定，拆除钢板螺钉后作神经外膜或束间松解，2例切除桡神经断端周围骨痂及瘢痕以后重新作神经外膜吻合，4例骨折对位不良，外骨痂较多，给予切开复位，解除瘢痕及骨痂对神经的压迫，并作神经外膜或束间松解。
1.2.4 患者术后患肢固定于功能位，让受损神经支配的肌肉和关节早期进行被动活动，并选择理疗、按摩、针炙、中药薰洗等康复方法，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进受损神经的恢复。
, 百拇医药
2 结果
随访47例，随访时间6个月～2年，骨折均愈合。按神经感觉和运动功能恢复情况(BMRC法)结合临床综合评定疗效〔1〕，分为优(M4 S3以上)、良(M3 S3)、可(M2 S2)、差(M1 S1以下)四级。结果：合并桡神经损伤33例中优17例，良11例，可4例，差1例，优良率28/33；合并尺神经损伤8例中优3例，良2例，可2例，差1例，优良率5/8；合并正中神经损伤4例中优2例，良1例，可1例，优良率3/4；合并腋神经损伤2例中优1例，良1例，优良率2/2。47例中优23例，良15例，可7例，差2例，优良率80.86%。本组疗效较差的是尺神经和陈旧性损伤的神经。
3 讨论
, http://www.100md.com
3.1 肱骨骨折合并桡神经损伤较常见，近几年合并尺神经及正中神经损伤也不少。因此在肱骨骨折的诊治中，应注意这些神经损伤的症状和体征，根据骨折部位与毗邻神经干的走向位置关系认真检查，以期得到早期诊断、及时治疗〔2〕。
3.2 肱骨闭合性骨折合并神经损伤，稳定型骨折在手法复位外固定时应防止夹板及压垫压迫加重损伤，并注意观察神经功能恢复情况。根据神经损伤后髓鞘的病理改变，以及髓鞘再生出现时间，对经过6～8周观察不见神经功能恢复者应及早进行手术探查并作相应的手术，以免延误手术时机。及时 解除骨痂或瘢痕对神经的压迫，选择神经外膜松解、束间松解以及切除神经瘤、显微吻合修复断裂的神经。本组有5例作神经修复时已超过4个月，疗效达优良者仅2例。对不稳定型骨折应采取切开复位内固定并同时探查神经损伤情况。
3.3 肱骨开放性骨折合并神经损伤，本组多见于刀伤，占同时期开放性肱骨骨折的67.65%，因此，对利器所致肱骨开放性骨折更应注意有否合并神经损伤。在急诊清创时，根据神经干走向位置认真探查神经损伤情况，神经断端的清创和显微修复按照神经束的形态分布及排列并根据神经干表面神经滋养血管的走向方位作外膜缝合或外膜—束膜缝合。彻底清创并掌握精细的显微外科技术、保证神经吻合质量是提高神经损伤修复优良率的有效方法〔3〕。
, 百拇医药
3.4 儿童肱骨髁上骨折由于暴力方向及解剖位置的关系，伸展尺偏型骨折易发生桡神经损伤；远端向后、向外侧移位的骨折，由于正中神经位置相对固定容易造成损伤〔4〕；屈曲型骨折及内后侧软组织开放伤容易造成尺神经损伤。由于这种骨折复位固定及维持对位难度较大，外固定并发症较多，多次手法复位还可加重该神经或其他神经的损伤，因此应采用手术复位内固定治疗〔5〕。
3.5 肱骨髁上骨折、肱骨内髁骨折合并尺神经损伤行手术修复时，无论神经是否断裂，都需将尺神经前移，以防止肱骨内髁骨折固定时对神经的误伤，减少神经的张力，预防骨痂对神经的压迫刺激。
3.6 骨折手法复位或手术复位内固定后，用石膏固定患肢于功能位；根据不同伤情，在医生指导下早期行上肢肌肉和关节适当的被动活动或按摩等，并选择理疗、针炙、中药薰洗、应用神经营养药等康复治疗措施，以促进水肿消退，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进受损神经的恢复，使患肢恢复较好的功能，减少伤残。
, 百拇医药
作者简介：谢衷，男,51岁，主任医师，副院长。研究方向：显微外科，手外科
参考文献
1 朱盛修主编. 现代显微外科学. 第1版，长沙：湖南科学技术出版社，1994：751～805
2 谢衷，孟 宏，崔志民，等. 上肢神经损伤的急诊显微外科修复. 中华显微外科杂志，1997；20(1)：17～18
3 庞水发，朱家恺. 周围神经束膜缝合术. 中华显微外科杂志，1990；13(1)：51～52
4 葛子钢，范 源，王承武. 肱骨髁上骨折伴移位时神经损伤的观察. 中华小儿外科杂志，1996；17(5)：291～292
5 刘万林，刘艳阳，温树正，等. 儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤. 骨与关节损伤杂志，1997；12(1)：46～47
1998-10-30收稿，1999-01-05修回, 百拇医药