机械扩张治疗贲门失弛缓症
作者：杨鲁民 孟进 葛冰 郭连志
单位：杨鲁民 孟进 葛冰 青岛市人民医院胸心外科(青岛 260001)；郭连志 青岛市第二人民医院放射科
关键词：贲门失弛缓症；扩张治疗
临床消化病杂志990309 摘 要 采用纤维型金属贲门扩张器治疗贲门失弛缓症27例，男10例，女17例，年龄16～54岁。病史5个月～12年。贲门狭窄段横径0.1～0.4cm,平均0.2mm。扩张横径2.8～3.2cm，平均3.0cm。扩张后饮食改善26例(96.3%)，无效1例(3.7%)，与本院手术治疗组比较，无显著性差异(P>0.01)。本文阐述了纤维型金属贲门扩张器的结构特征，扩张方法，扩张前准备，扩张中与扩张后可能出现的问题及预防处理措施等，认为贲门失弛缓症如无食管溃疡等合并症，以先行扩张治疗为宜。
Experience with Mechanical Dilation Treatment in Patients with Cardiac Achalasia
, http://www.100md.com
Yang Lu-min, Meng Jin, Ge Bing, et al
Department of Thoracic Cardiovascular Surgery Qingdao People's Hospital
Abstract With fibriform metal cardiac dilator 27 patients with cardiac achalasia were treated. In this group, there were 10 males and 17 females, age 16～54 years old. Their disease history varied from 5 months to 12 years. The transverse diameters of the cardiac narrowed segments ranged from 0.1 cm to 0.4cm (average 0.2cm). The transverse diameters of the dilations ranged from 2.8cm to 3.2cm (average 3.0cm). 26 patients might swallow nomally after dilation (96.3%). Compared with the operation group there was no significant difference(P>0.01). This paper presents the structure character of the fibriform metal dilators, the method of dilation, the preparations of predilations, the problems occurred possibly in or after the dilations and methods to prevent and to deal with them. It is indicated that the patients with cardiac achalasia at early and middle stages should be treated by dilation except for esophagedl ulcer and other complications.
, 百拇医药
Key words Cardiac achalasia Dilation treament
我们1990年5月～1998年3月对27例贲门失弛缓症病人采用纤维型金属贲门扩张器扩张治疗，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 临床资料：本组共27例，其中男10例，女17例，年龄16～54岁，平均33岁。病史5个月～12年，平均3.6年。临床主要表现为吞咽困难，进食后返食及营养不良等。X线钡餐造影所有病人均显示食管蠕动波消失，胃食管前庭段明显狭窄呈鸟嘴状，内径仅为0.1～0.4cm,平均0.2cm，狭窄以上食管明显增粗，曲张，内径达2.8～9.5cm，平均3.8cm。Olsen分期Ⅱ～Ⅲ期[1]，但均无食管溃疡、憩室及肿瘤等。部分病人行食管镜及食管测压检查。
1.2 扩张器械：纤维型金属贲门扩张器全长70cm，柔软可曲，前段为4个金属瓣叶，长5.0cm，合拢时为圆柱形，横径为1.0cm，顶端圆钝光滑，开放时最大横径为3.2cm。中段为硅胶软管，内套瓣叶牵引钢丝、造影剂导管等。后段为操纵手柄及瓣叶调节标尺等。
, 百拇医药
1.3 扩张方法
1.3.1 扩张前准备：除钡餐造影外，还应常规检查血压、心电图、肝功能、HBsAg、出凝血时间等，个别病人应行食管镜检查。扩张前无渣流质饮食1～2天，禁饮食6～8小时，前30分钟肌注山莨菪硷10mg，鲁米那钠100g，前5分钟起咽部喷涂1%地卡因或利多卡因。扩张前还应向病人说明扩张时将会出现的反应，要求病人密切配合。
1.3.2 选位与扩张：病人仰卧，垫高肩背，头后仰，用喉镜挑起吞根暴露咽喉部。扩张器前段外涂石蜡油后插入食管，在X线屏监视下徐徐深入，经贲门狭窄段入胃时有阻挡感，病人亦可感知，此时将扩张器退回食管，注入76%泛影葡胺20～40ml，显示狭窄段位置后，将瓣叶插入其近端，由食管向胃递进试扩(横径2.0～2.5cm)，如无异常，再由狭窄远端逆行全扩(横径2.8～3.2cm)。通常瓣叶重叠移位3次即可。扩毕，即退出扩张器。
1.3.3 扩张后处理：完成扩张后休息片刻，即行稀钡造影检查，如贲门已开放，钡剂通过顺利且未见穿孔，随即可恢复普通饮食。
, 百拇医药
2 结 果
本组27例，1次扩张19例，2次扩张7例，3次扩张1例。其中1周后即行重复扩张者5例，1～3个月内2例，半年后2例(包括1例第3次扩张者)，扩张横径2.8～3.2cm,平均3.0cm。扩张中所有病人均出现不同程度的胸骨后或剑突下尖锐性疼痛，这是由于食管下括约肌肌纤维被牵拉撕裂所致。扩张后26例钡餐透视示食管下括约肌松弛，狭窄段内径增至0.6～1.5cm，平均1.0cm，钡剂可顺利通过，吞咽困难等症状消失，临床疗效达96.3%(26/27)。其中并发食管穿孔1例，经禁饮食，胃管引流及抗感染等治疗后愈合。合并返流性食管炎1例，经服用吗丁啉、甲氰咪胍等治疗后缓解。扩张无效1例，为Heller氏手术后病人。随诊12例，随诊期3个月～6年，所有随诊病人饮食大致正常，体重增加明显。钡餐透视示原扩张段食管明显回缩，钡剂通过贲门顺利。
3 讨 论
贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要表现为食管蠕动力下降，贲门区食管下括约肌张力增高且不能松弛，导致该段管腔狭窄，食物难以通过，久之其上段食管扩张，并可继发食管炎及溃疡等[2]。药物治疗效果不佳，目前以扩张和手术治疗为主。两者均以断裂食管下括约肌为目的。扩张包括水囊、气囊、水银囊及硬性金属探条等[3]。我们仅就纤维型金属贲门扩张器的使用体会探讨如下：
, 百拇医药
3.1 扩张位置：扩张器瓣叶是否进入狭窄段将直接影响扩张效果。在实际操作中，造影剂常随着呕吐及扩张入胃迅即消失，导致定位困难。因此，还应根据以下几点来确定狭窄段的位置：①扩张前钡餐造影片显示狭窄段所对应的椎体，通常为T9～T12。②由食管向胃扩张时，狭窄段位置较固定，由胃向食管扩张时，狭窄段可上移1/2～1个椎体。③扩张时出现锐痛的部位。
3.2 扩张幅度：通常于扩张前先将扩张横径调至2.0～2.5cm，试扩后再将横径调至2.8～3.2cm进行全扩。因扩张时为四瓣叶等距垂直外扩，食管呈圆角方形改变，故其内径由0.1～0.4cm扩至2.8～3.2cm时，周长则由0.3～1.6cm(平均0.6cm)延伸至7.8～9.1cm(平均8.5cm)，延长达5～30倍，平均14倍。此扩张幅度可有效地撕裂狭窄段挛缩状态的环形括约肌，而内层纵行皱襞样粘膜因有良好的延展性而不易被扩破。
3.3 扩张时限：试扩主要了解狭窄段位置、长度、程度与扩张反应，时限宜短，扩开即可。全扩则应保持每个瓣扩张状态3～5分钟，个别病人甚至可长达10分钟。此时食管下括约肌因受机械性外扩刺激而发生阵挛(手柄常可感到对抗性张力)。在持续性扩张下，肌纤维逐渐断裂或过伸而开始松弛，此时疼痛加剧而张力减弱。全过程通常需15～20分钟。
, 百拇医药
3.4 扩张疼痛：我们将这种疼痛分为有痛觉、一般、重度、剧烈和不能忍受5个等级，让病人在扩张时出示手指数表示，有助于医师掌握扩张的部位与幅度。多数病人能够忍受这种“扩张痛”。一般来说，疼痛的程度与疗效成正比，但因病人的痛阈与耐受性有较大的差异而无法确切地衡量这一关系。
3.5 重复扩张：括约肌纤维撕裂的程度决定了松弛的效果和持续时间。不全性撕裂和过伸的肌纤维可在短期内修复，导致复发。因此，根据肌肉组织正常愈合期限，我们主张病人在1周后即行第2次扩张，以巩固和扩大疗效。但病人常因症状消失而不愿再次扩张，至有复发感觉时才接受再次扩张。
3.6 扩张无效：本组1例扩张无效病人，1年前曾在外院行经腹改良式Heller氏手术，因疗效不佳而行扩张治疗。扩张位置良好，横径达3.2cm，进限达30分钟，痛觉明显，但扩张后钡餐透视示狭窄段无松弛改变，进食后症状同前。估计在手术中行胃底包绕腹段食管肌层切口时过紧，导致贲门继发性狭窄。而裹覆贲门的胃底浆肌层因弹性极佳，也是导致扩张失败的主要原因。
, 百拇医药
3.7 并发症
3.7.1 胃食管返流：我们曾预计，贲门扩张术后因括约肌功能丧失可能导致普遍性胃食管返流症，但本组中仅出现1例。此结果表明食管下括约肌并非是抗返流的唯一功能组织。腹段食管的长度，胸腹腔压力阶差，膈肌脚的钳闭及His角的作用等在关闭贲门中亦起着十分重要的协同功能[4]。扩张治疗并未损伤这些解剖关系，使贲门仍可维持一定的静息压，防止返流的发生。
3.7.2 食管穿孔：本组1例28岁女性，在进行全扩时，诱发剧烈呕吐和窒息，病人忽然坐起自拔扩张器，导致扩张器急速外脱及剑突后锐痛，平静后即行造影检查，发现食管下段穿孔，考虑为快速外拉的瓣叶根部顶穿食管壁。所以，柔顺操作与病人的密切配合是避免穿孔的重要措施。出入及开合扩张器要舒缓匀速，剧痛时可停外扩，禁忌开瓣移位。
3.7.3 出血：扩张中可能呕出暗红色粘液，扩张后瓣叶亦可见血迹，这是由于扩张时胃底贲门持续痉挛，粘膜下毛细血管破裂渗血所致，一般不需处理。部分病人扩张后数日内仍感咽痛并咳出血丝，则为咽部粘膜损伤渗血，可含化华素片等药物消炎止痛。如出现呕血或黑便，则应及时检查治疗。
, http://www.100md.com
3.8 禁忌症：下列情况应视为扩张治疗的禁忌症：合并食管溃疡、憩室、肿瘤、裂孔症等以及门静脉高压症、肝炎活动期、冠心病有心绞痛病史、中晚期高血压、心、肺功能衰竭、恶液质、出血性疾病及精神障碍等。
3.9 与手术比较：我们曾总结了我院与青岛医学院附属医院手术治疗贲门失弛缓症47例[5]，其中死亡1例，穿孔1例经再次手术修补而愈，返流性食管炎3例，治愈率97.7%(46/47)，并发症为8.5%(3/47)，与本组的96.3%(26/27)和7.6%(2/27)比较，无显著性差异(P>0.01)。
综上所述，纤维型贲门扩张器治疗贲门失弛缓症操作简便，安全省时，创伤小，疗效佳，短期内可重复实施，病人不需住院，费用低廉。因此，我们主张对无禁忌症的早、中期贲门失弛缓症病人宜先行扩张治疗。
参考文献
, 百拇医药 1 顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985，582.
2 T.W，谢尔斯主编.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991，609-610.
3 吴英恺.国际心胸外科实践.上海：上海科学技术出版社，1986，409-412.
4 王其彰主编.胃食管返流病.天津：天津科学技术出版社，1994，6-22.
5 葛冰，杨鲁民.贲门失弛缓症外科治疗52例.青岛医药卫生,1993,1∶6.
(1998 09 18收稿), http://www.100md.com
单位：杨鲁民 孟进 葛冰 青岛市人民医院胸心外科(青岛 260001)；郭连志 青岛市第二人民医院放射科
关键词：贲门失弛缓症；扩张治疗
临床消化病杂志990309 摘 要 采用纤维型金属贲门扩张器治疗贲门失弛缓症27例，男10例，女17例，年龄16～54岁。病史5个月～12年。贲门狭窄段横径0.1～0.4cm,平均0.2mm。扩张横径2.8～3.2cm，平均3.0cm。扩张后饮食改善26例(96.3%)，无效1例(3.7%)，与本院手术治疗组比较，无显著性差异(P>0.01)。本文阐述了纤维型金属贲门扩张器的结构特征，扩张方法，扩张前准备，扩张中与扩张后可能出现的问题及预防处理措施等，认为贲门失弛缓症如无食管溃疡等合并症，以先行扩张治疗为宜。
Experience with Mechanical Dilation Treatment in Patients with Cardiac Achalasia
, http://www.100md.com
Yang Lu-min, Meng Jin, Ge Bing, et al
Department of Thoracic Cardiovascular Surgery Qingdao People's Hospital
Abstract With fibriform metal cardiac dilator 27 patients with cardiac achalasia were treated. In this group, there were 10 males and 17 females, age 16～54 years old. Their disease history varied from 5 months to 12 years. The transverse diameters of the cardiac narrowed segments ranged from 0.1 cm to 0.4cm (average 0.2cm). The transverse diameters of the dilations ranged from 2.8cm to 3.2cm (average 3.0cm). 26 patients might swallow nomally after dilation (96.3%). Compared with the operation group there was no significant difference(P>0.01). This paper presents the structure character of the fibriform metal dilators, the method of dilation, the preparations of predilations, the problems occurred possibly in or after the dilations and methods to prevent and to deal with them. It is indicated that the patients with cardiac achalasia at early and middle stages should be treated by dilation except for esophagedl ulcer and other complications.
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Key words Cardiac achalasia Dilation treament
我们1990年5月～1998年3月对27例贲门失弛缓症病人采用纤维型金属贲门扩张器扩张治疗，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 临床资料：本组共27例，其中男10例，女17例，年龄16～54岁，平均33岁。病史5个月～12年，平均3.6年。临床主要表现为吞咽困难，进食后返食及营养不良等。X线钡餐造影所有病人均显示食管蠕动波消失，胃食管前庭段明显狭窄呈鸟嘴状，内径仅为0.1～0.4cm,平均0.2cm，狭窄以上食管明显增粗，曲张，内径达2.8～9.5cm，平均3.8cm。Olsen分期Ⅱ～Ⅲ期[1]，但均无食管溃疡、憩室及肿瘤等。部分病人行食管镜及食管测压检查。
1.2 扩张器械：纤维型金属贲门扩张器全长70cm，柔软可曲，前段为4个金属瓣叶，长5.0cm，合拢时为圆柱形，横径为1.0cm，顶端圆钝光滑，开放时最大横径为3.2cm。中段为硅胶软管，内套瓣叶牵引钢丝、造影剂导管等。后段为操纵手柄及瓣叶调节标尺等。
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1.3 扩张方法
1.3.1 扩张前准备：除钡餐造影外，还应常规检查血压、心电图、肝功能、HBsAg、出凝血时间等，个别病人应行食管镜检查。扩张前无渣流质饮食1～2天，禁饮食6～8小时，前30分钟肌注山莨菪硷10mg，鲁米那钠100g，前5分钟起咽部喷涂1%地卡因或利多卡因。扩张前还应向病人说明扩张时将会出现的反应，要求病人密切配合。
1.3.2 选位与扩张：病人仰卧，垫高肩背，头后仰，用喉镜挑起吞根暴露咽喉部。扩张器前段外涂石蜡油后插入食管，在X线屏监视下徐徐深入，经贲门狭窄段入胃时有阻挡感，病人亦可感知，此时将扩张器退回食管，注入76%泛影葡胺20～40ml，显示狭窄段位置后，将瓣叶插入其近端，由食管向胃递进试扩(横径2.0～2.5cm)，如无异常，再由狭窄远端逆行全扩(横径2.8～3.2cm)。通常瓣叶重叠移位3次即可。扩毕，即退出扩张器。
1.3.3 扩张后处理：完成扩张后休息片刻，即行稀钡造影检查，如贲门已开放，钡剂通过顺利且未见穿孔，随即可恢复普通饮食。
, 百拇医药
2 结 果
本组27例，1次扩张19例，2次扩张7例，3次扩张1例。其中1周后即行重复扩张者5例，1～3个月内2例，半年后2例(包括1例第3次扩张者)，扩张横径2.8～3.2cm,平均3.0cm。扩张中所有病人均出现不同程度的胸骨后或剑突下尖锐性疼痛，这是由于食管下括约肌肌纤维被牵拉撕裂所致。扩张后26例钡餐透视示食管下括约肌松弛，狭窄段内径增至0.6～1.5cm，平均1.0cm，钡剂可顺利通过，吞咽困难等症状消失，临床疗效达96.3%(26/27)。其中并发食管穿孔1例，经禁饮食，胃管引流及抗感染等治疗后愈合。合并返流性食管炎1例，经服用吗丁啉、甲氰咪胍等治疗后缓解。扩张无效1例，为Heller氏手术后病人。随诊12例，随诊期3个月～6年，所有随诊病人饮食大致正常，体重增加明显。钡餐透视示原扩张段食管明显回缩，钡剂通过贲门顺利。
3 讨 论
贲门失弛缓症是一种食管神经肌肉功能障碍性疾病，主要表现为食管蠕动力下降，贲门区食管下括约肌张力增高且不能松弛，导致该段管腔狭窄，食物难以通过，久之其上段食管扩张，并可继发食管炎及溃疡等[2]。药物治疗效果不佳，目前以扩张和手术治疗为主。两者均以断裂食管下括约肌为目的。扩张包括水囊、气囊、水银囊及硬性金属探条等[3]。我们仅就纤维型金属贲门扩张器的使用体会探讨如下：
, 百拇医药
3.1 扩张位置：扩张器瓣叶是否进入狭窄段将直接影响扩张效果。在实际操作中，造影剂常随着呕吐及扩张入胃迅即消失，导致定位困难。因此，还应根据以下几点来确定狭窄段的位置：①扩张前钡餐造影片显示狭窄段所对应的椎体，通常为T9～T12。②由食管向胃扩张时，狭窄段位置较固定，由胃向食管扩张时，狭窄段可上移1/2～1个椎体。③扩张时出现锐痛的部位。
3.2 扩张幅度：通常于扩张前先将扩张横径调至2.0～2.5cm，试扩后再将横径调至2.8～3.2cm进行全扩。因扩张时为四瓣叶等距垂直外扩，食管呈圆角方形改变，故其内径由0.1～0.4cm扩至2.8～3.2cm时，周长则由0.3～1.6cm(平均0.6cm)延伸至7.8～9.1cm(平均8.5cm)，延长达5～30倍，平均14倍。此扩张幅度可有效地撕裂狭窄段挛缩状态的环形括约肌，而内层纵行皱襞样粘膜因有良好的延展性而不易被扩破。
3.3 扩张时限：试扩主要了解狭窄段位置、长度、程度与扩张反应，时限宜短，扩开即可。全扩则应保持每个瓣扩张状态3～5分钟，个别病人甚至可长达10分钟。此时食管下括约肌因受机械性外扩刺激而发生阵挛(手柄常可感到对抗性张力)。在持续性扩张下，肌纤维逐渐断裂或过伸而开始松弛，此时疼痛加剧而张力减弱。全过程通常需15～20分钟。
, 百拇医药
3.4 扩张疼痛：我们将这种疼痛分为有痛觉、一般、重度、剧烈和不能忍受5个等级，让病人在扩张时出示手指数表示，有助于医师掌握扩张的部位与幅度。多数病人能够忍受这种“扩张痛”。一般来说，疼痛的程度与疗效成正比，但因病人的痛阈与耐受性有较大的差异而无法确切地衡量这一关系。
3.5 重复扩张：括约肌纤维撕裂的程度决定了松弛的效果和持续时间。不全性撕裂和过伸的肌纤维可在短期内修复，导致复发。因此，根据肌肉组织正常愈合期限，我们主张病人在1周后即行第2次扩张，以巩固和扩大疗效。但病人常因症状消失而不愿再次扩张，至有复发感觉时才接受再次扩张。
3.6 扩张无效：本组1例扩张无效病人，1年前曾在外院行经腹改良式Heller氏手术，因疗效不佳而行扩张治疗。扩张位置良好，横径达3.2cm，进限达30分钟，痛觉明显，但扩张后钡餐透视示狭窄段无松弛改变，进食后症状同前。估计在手术中行胃底包绕腹段食管肌层切口时过紧，导致贲门继发性狭窄。而裹覆贲门的胃底浆肌层因弹性极佳，也是导致扩张失败的主要原因。
, 百拇医药
3.7 并发症
3.7.1 胃食管返流：我们曾预计，贲门扩张术后因括约肌功能丧失可能导致普遍性胃食管返流症，但本组中仅出现1例。此结果表明食管下括约肌并非是抗返流的唯一功能组织。腹段食管的长度，胸腹腔压力阶差，膈肌脚的钳闭及His角的作用等在关闭贲门中亦起着十分重要的协同功能[4]。扩张治疗并未损伤这些解剖关系，使贲门仍可维持一定的静息压，防止返流的发生。
3.7.2 食管穿孔：本组1例28岁女性，在进行全扩时，诱发剧烈呕吐和窒息，病人忽然坐起自拔扩张器，导致扩张器急速外脱及剑突后锐痛，平静后即行造影检查，发现食管下段穿孔，考虑为快速外拉的瓣叶根部顶穿食管壁。所以，柔顺操作与病人的密切配合是避免穿孔的重要措施。出入及开合扩张器要舒缓匀速，剧痛时可停外扩，禁忌开瓣移位。
3.7.3 出血：扩张中可能呕出暗红色粘液，扩张后瓣叶亦可见血迹，这是由于扩张时胃底贲门持续痉挛，粘膜下毛细血管破裂渗血所致，一般不需处理。部分病人扩张后数日内仍感咽痛并咳出血丝，则为咽部粘膜损伤渗血，可含化华素片等药物消炎止痛。如出现呕血或黑便，则应及时检查治疗。
, http://www.100md.com
3.8 禁忌症：下列情况应视为扩张治疗的禁忌症：合并食管溃疡、憩室、肿瘤、裂孔症等以及门静脉高压症、肝炎活动期、冠心病有心绞痛病史、中晚期高血压、心、肺功能衰竭、恶液质、出血性疾病及精神障碍等。
3.9 与手术比较：我们曾总结了我院与青岛医学院附属医院手术治疗贲门失弛缓症47例[5]，其中死亡1例，穿孔1例经再次手术修补而愈，返流性食管炎3例，治愈率97.7%(46/47)，并发症为8.5%(3/47)，与本组的96.3%(26/27)和7.6%(2/27)比较，无显著性差异(P>0.01)。
综上所述，纤维型贲门扩张器治疗贲门失弛缓症操作简便，安全省时，创伤小，疗效佳，短期内可重复实施，病人不需住院，费用低廉。因此，我们主张对无禁忌症的早、中期贲门失弛缓症病人宜先行扩张治疗。
参考文献
, 百拇医药 1 顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985，582.
2 T.W，谢尔斯主编.普胸外科基础.北京：人民卫生出版社，1991，609-610.
3 吴英恺.国际心胸外科实践.上海：上海科学技术出版社，1986，409-412.
4 王其彰主编.胃食管返流病.天津：天津科学技术出版社，1994，6-22.
5 葛冰，杨鲁民.贲门失弛缓症外科治疗52例.青岛医药卫生,1993,1∶6.
(1998 09 18收稿), http://www.100md.com
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