经内镜乳头括约肌切开治疗胆总管结石的临床应用
作者：张正坤
单位：甘肃酒泉地区医院消化科(酒泉 735000)
关键词：
临床消化病杂志990313 重症胰腺炎(SAP)是一种急性、全身消耗性的危重疾病，其病理过程由于胰腺炎症而激活多种酶的释放，血管活性改变，除胰腺炎本身病理、生理改变外，还累及体内诸多脏器功能。营养支持是治疗SAP的重要措施之一，已为广大临床医师所共识。1996年6月至1998年5月，我院共收治SAP 17例，全部施行全胃肠外营养(TPN)治疗，取得较满意效果。现将营养支持在SAP治疗中的作用及应用特点作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组17例，男8例，女9例，年龄22～66岁，平均33.6岁。全部病人按Ranson标准，符合SAP诊断。其中非手术治疗8例，采用禁食胃肠减压、抗生素、抑制胰腺的分泌、营养支持(含TPN)、腹腔灌洗等治疗措施。手术治疗9例，行广泛胰包膜切开，胰腺坏死病灶清除，胰床松动，腹腔多管引流，胃胆肠“三造口”术等，并行TPN和其它营养支持治疗措施以及上述非手术治疗措施。
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1.2 营养配方：全肠外营养(TPN)配方：采用低热卡，高氮量的营养配方。热量由葡萄糖和脂肪双能源提供。按120～150 kJ/(kg.d)供给热量。糖脂比为1∶1，氮量为0.15～0.2 g(kg.d)，由7%凡命供给，并加入水乐维他、维他利匹特、安达美等。脂肪乳为10%～30%莫脱利匹特(华瑞公司产)。以上营养物由专人在层流台中按程序无菌操作，装入营养输液袋，在24小时内均匀输入，并适量输注血浆及人体白蛋白。肠内营养(EN)配方：用能全素或百普素，根据病情及需要量配制，持续或间断输入。
1.3 营养支持的实施：全部病人在入院确诊后24～48小时内实施TPN。均采用中心静脉途径供给。在应用TPN 2周后根据病情逐渐过渡到肠外营养(PN)加肠内营养(EN)，再过渡到全肠内营养(TEN)或口服(OD)饮食，TEN经空肠造瘘管或鼻胃管输注。
, 百拇医药 1.4 治疗结果：本组17例，治愈15例，占88%。死亡2例，其中1例非手术治疗死亡于多器官功能衰竭。手术治疗死亡1例，死于术后第4天ARDS。全组共出现并发症16例次，腹腔脓肿4例，肠梗阻2例，应激性溃疡上消化道出血3例，切口感染或裂开3例，MSOF、ARDS各1例。
2 讨 论
2.1 重症胰腺炎营养支持的必要性：重症胰腺炎是一种病情凶险，死亡率很高的危重病症。其发病时身体处于高度应激状态，体内蛋白质分解急剧增加，能量消耗常高于正常人的20%～50%[1]，且病程慢长，病人长期处于分解代谢大于合成代谢状态，从而不可避免地产生严重的营养不良及低蛋白血症，免疫力明显减低，多器官功能不全甚至衰竭，死亡率极高。及时充分的营养支持治疗可最大程度的解决这一问题。它虽不能改变胰腺炎的病理过程及病情发展，但却可使病人较顺利地度过并发症频发期而进入恢复期[2]。重症胰腺炎病人的营养支持治疗必要性还在于：①由于胰腺炎症，大量酶被激活并释放，酶解产物产生，致使胰腺周围腹膜腔等诸多组织渗出显著增多，造成迅速而严重的消耗，蛋白质大量丢失，机体出现明显的负氮平衡，需要及时补充足够的营养，以应付这种严重消耗。②由于机体处于高度分解、高度应激状态，为了防止病情发展，应尽快抑制胰腺分泌功能，让胰腺较长时间处于完全“休息”状态，杜绝头、胃、肠三相对胰腺的刺激以减轻其负担，有利于恢复。胃肠外营养支持治疗可达到对胰腺最小的刺激[3]，又可达到补充能量的目的，特别在应激期和并发症频发期[2]，TPN治疗显得十分重要。③所有的SAP都具有胃肠功能长时间衰竭这一重要特征，持续的胃迟缓及十二指肠、小肠功能性麻痹状态，要经过相当长时间才能逐渐恢复，这样又造成体内多种维生素和微量元素的缺乏，所以在SAP的早期、中期只能通过胃肠外营养支持途径补充，在恢复期才可逐渐选用肠内营养。
, 百拇医药
2.2 重症胰腺炎的营养支持特点：据文献复习及本组临床资料分析，合理的营养支持治疗有以下几方面必须注意：①营养支持，特别是TPN是SAP的绝对适应症。由于其病程漫长，需要较长时间营养支持治疗，而且大多病情危重，初期尚需抗休克等治疗，纠正内稳态失衡，因此营养治疗宜采用中心静脉途径，还可有快速扩容、中心静脉压监测等作用。本组病例均行锁骨下静脉穿刺置管。②SAP时患者由于胰腺内分泌同时受累而出现胰岛素抵抗，糖耐量下降，因此在提供非蛋白质热卡时，应降低葡萄糖的含量，增加脂肪乳剂含量，糖脂比例为1∶1，热氮比为100 kCal∶1 g。本组病例均按上述低糖高脂比例进行营养支持治疗。③SAP患者因机体处于高分解高代谢状态，并有腹腔大量渗出、感染等因素，体内蛋白质大量丢失，总蛋白与白蛋白含量急剧下降，白蛋白在维持机体内稳态，与胆红素、氧自由基等物质相结合方面，有着极为重要的作用。因此治疗时除了具有低热卡、高氮量的配方外，还应适当补充血浆及白蛋白，以全面改善病人的营养状况，纠正低蛋白血症。④长期应用TPN可引起肠道废用性萎缩，导致肠道菌群易位，引发一系列感染，所以营养支持治疗，应根据病情发展、病变的转归，分阶段采取不同的方式，即第一阶段为TPN阶段，一般为2～3周，逐渐过渡到第二阶段，PN加EN阶段，约2周时间，再到第三阶段，TEN或OD阶段。EN通常经鼻胃管或空肠造瘘管进行。EN或OD不可进行过早，以免引起胰腺炎复发。本组有1例因肠内营养进行过早引起病情反复。
, 百拇医药
营养支持治疗在SAP治疗中具有十分重要的意义。虽然营养支持治疗不能改变重症胰腺炎的病情发展，但合理的营养支持治疗，可使高分解代谢所致的全身消耗对机体的影响降到最低限度，纠正负氮平衡及内稳态失衡，提高机体抗病能力，让病态的胰腺充分休息，使病人较顺利地渡过并发症频发期，进入恢复期，从而减少并发症的发生，降低死亡率。
参考文献
1 Amold PK. Parenteral nutrition in acute pancreatitis, probl general Surh,1991,1∶78.
2 任建安，黎介寿.重症胰腺炎营养支持方法的改进和疗效观察.中国实用外科杂志，1995，15(6)∶350.
3 Peter WT. Nutritional support for acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet,1992,175∶275.
(1999 03 16收稿), 百拇医药
单位：甘肃酒泉地区医院消化科(酒泉 735000)
关键词：
临床消化病杂志990313 重症胰腺炎(SAP)是一种急性、全身消耗性的危重疾病，其病理过程由于胰腺炎症而激活多种酶的释放，血管活性改变，除胰腺炎本身病理、生理改变外，还累及体内诸多脏器功能。营养支持是治疗SAP的重要措施之一，已为广大临床医师所共识。1996年6月至1998年5月，我院共收治SAP 17例，全部施行全胃肠外营养(TPN)治疗，取得较满意效果。现将营养支持在SAP治疗中的作用及应用特点作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组17例，男8例，女9例，年龄22～66岁，平均33.6岁。全部病人按Ranson标准，符合SAP诊断。其中非手术治疗8例，采用禁食胃肠减压、抗生素、抑制胰腺的分泌、营养支持(含TPN)、腹腔灌洗等治疗措施。手术治疗9例，行广泛胰包膜切开，胰腺坏死病灶清除，胰床松动，腹腔多管引流，胃胆肠“三造口”术等，并行TPN和其它营养支持治疗措施以及上述非手术治疗措施。
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1.2 营养配方：全肠外营养(TPN)配方：采用低热卡，高氮量的营养配方。热量由葡萄糖和脂肪双能源提供。按120～150 kJ/(kg.d)供给热量。糖脂比为1∶1，氮量为0.15～0.2 g(kg.d)，由7%凡命供给，并加入水乐维他、维他利匹特、安达美等。脂肪乳为10%～30%莫脱利匹特(华瑞公司产)。以上营养物由专人在层流台中按程序无菌操作，装入营养输液袋，在24小时内均匀输入，并适量输注血浆及人体白蛋白。肠内营养(EN)配方：用能全素或百普素，根据病情及需要量配制，持续或间断输入。
1.3 营养支持的实施：全部病人在入院确诊后24～48小时内实施TPN。均采用中心静脉途径供给。在应用TPN 2周后根据病情逐渐过渡到肠外营养(PN)加肠内营养(EN)，再过渡到全肠内营养(TEN)或口服(OD)饮食，TEN经空肠造瘘管或鼻胃管输注。
, 百拇医药 1.4 治疗结果：本组17例，治愈15例，占88%。死亡2例，其中1例非手术治疗死亡于多器官功能衰竭。手术治疗死亡1例，死于术后第4天ARDS。全组共出现并发症16例次，腹腔脓肿4例，肠梗阻2例，应激性溃疡上消化道出血3例，切口感染或裂开3例，MSOF、ARDS各1例。
2 讨 论
2.1 重症胰腺炎营养支持的必要性：重症胰腺炎是一种病情凶险，死亡率很高的危重病症。其发病时身体处于高度应激状态，体内蛋白质分解急剧增加，能量消耗常高于正常人的20%～50%[1]，且病程慢长，病人长期处于分解代谢大于合成代谢状态，从而不可避免地产生严重的营养不良及低蛋白血症，免疫力明显减低，多器官功能不全甚至衰竭，死亡率极高。及时充分的营养支持治疗可最大程度的解决这一问题。它虽不能改变胰腺炎的病理过程及病情发展，但却可使病人较顺利地度过并发症频发期而进入恢复期[2]。重症胰腺炎病人的营养支持治疗必要性还在于：①由于胰腺炎症，大量酶被激活并释放，酶解产物产生，致使胰腺周围腹膜腔等诸多组织渗出显著增多，造成迅速而严重的消耗，蛋白质大量丢失，机体出现明显的负氮平衡，需要及时补充足够的营养，以应付这种严重消耗。②由于机体处于高度分解、高度应激状态，为了防止病情发展，应尽快抑制胰腺分泌功能，让胰腺较长时间处于完全“休息”状态，杜绝头、胃、肠三相对胰腺的刺激以减轻其负担，有利于恢复。胃肠外营养支持治疗可达到对胰腺最小的刺激[3]，又可达到补充能量的目的，特别在应激期和并发症频发期[2]，TPN治疗显得十分重要。③所有的SAP都具有胃肠功能长时间衰竭这一重要特征，持续的胃迟缓及十二指肠、小肠功能性麻痹状态，要经过相当长时间才能逐渐恢复，这样又造成体内多种维生素和微量元素的缺乏，所以在SAP的早期、中期只能通过胃肠外营养支持途径补充，在恢复期才可逐渐选用肠内营养。
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2.2 重症胰腺炎的营养支持特点：据文献复习及本组临床资料分析，合理的营养支持治疗有以下几方面必须注意：①营养支持，特别是TPN是SAP的绝对适应症。由于其病程漫长，需要较长时间营养支持治疗，而且大多病情危重，初期尚需抗休克等治疗，纠正内稳态失衡，因此营养治疗宜采用中心静脉途径，还可有快速扩容、中心静脉压监测等作用。本组病例均行锁骨下静脉穿刺置管。②SAP时患者由于胰腺内分泌同时受累而出现胰岛素抵抗，糖耐量下降，因此在提供非蛋白质热卡时，应降低葡萄糖的含量，增加脂肪乳剂含量，糖脂比例为1∶1，热氮比为100 kCal∶1 g。本组病例均按上述低糖高脂比例进行营养支持治疗。③SAP患者因机体处于高分解高代谢状态，并有腹腔大量渗出、感染等因素，体内蛋白质大量丢失，总蛋白与白蛋白含量急剧下降，白蛋白在维持机体内稳态，与胆红素、氧自由基等物质相结合方面，有着极为重要的作用。因此治疗时除了具有低热卡、高氮量的配方外，还应适当补充血浆及白蛋白，以全面改善病人的营养状况，纠正低蛋白血症。④长期应用TPN可引起肠道废用性萎缩，导致肠道菌群易位，引发一系列感染，所以营养支持治疗，应根据病情发展、病变的转归，分阶段采取不同的方式，即第一阶段为TPN阶段，一般为2～3周，逐渐过渡到第二阶段，PN加EN阶段，约2周时间，再到第三阶段，TEN或OD阶段。EN通常经鼻胃管或空肠造瘘管进行。EN或OD不可进行过早，以免引起胰腺炎复发。本组有1例因肠内营养进行过早引起病情反复。
, 百拇医药
营养支持治疗在SAP治疗中具有十分重要的意义。虽然营养支持治疗不能改变重症胰腺炎的病情发展，但合理的营养支持治疗，可使高分解代谢所致的全身消耗对机体的影响降到最低限度，纠正负氮平衡及内稳态失衡，提高机体抗病能力，让病态的胰腺充分休息，使病人较顺利地渡过并发症频发期，进入恢复期，从而减少并发症的发生，降低死亡率。
参考文献
1 Amold PK. Parenteral nutrition in acute pancreatitis, probl general Surh,1991,1∶78.
2 任建安，黎介寿.重症胰腺炎营养支持方法的改进和疗效观察.中国实用外科杂志，1995，15(6)∶350.
3 Peter WT. Nutritional support for acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet,1992,175∶275.
(1999 03 16收稿), 百拇医药