慢性绞窄坏死型膈疝误诊原因分析及处理
作者：刘春玲 周钢
单位：刘春玲：绥滨县大同乡卫生院；周钢：佳木斯大学医学院第一附属医院
关键词：膈疝；绞窄坏死型；误诊
黑龙江医药科学9903131
急性膈疝易诊断，而以迟发性表现为特征的慢性膈疝则特别易误诊误治，尤其对内、外科诊断较易混淆者，误诊率更高，引起了治疗及预后的困难和危险。本文以2例典型病例介绍为重点，总结了该症的诊治经验。
例1，男32岁。1994年6月左胸前壁6肋间刀刺伤。当地医院予以清创缝合抗炎治疗。4月后在劳动用力时，突然胸部剧痛，呼吸困难伴恶心呕吐。转诊我院，已呈休克状态。胸X线片示左胸大片致密影，无胃泡影。全麻剖胸探查见胸腔被暗黑色过度膨胀的胃和大网膜占据，全胃坏死，胃无弹性似“皮革袋”样。胃穿孔灶3cm×2.5cm，膈肌破裂口6cm×5cm。经松解绞窄环口和热敷胃观察3h后，仍不能确定胃坏死的范围。切除大网膜，修补膈肌，还纳胃入腹腔并悬吊于腹壁，从胃瘘口插入十二指肠营养管，瘘口腹壁外置。营养支持治疗1月后，状况改善，剖腹闭瘘术，胃血运和弹性已恢复。饮食正常，痊愈出院。
例2，女26岁。1995年10月左胸侧壁5肋间开放伤入院。轻度呼吸困难，无明显失血性休克。胸片肺膨胀较好，左肋膈角稍钝，余无异常。清创缝合观察治疗。26h后呼吸困难加重且伴上腹痛。血压降至12/8kPa，心率140次/分。胸片复查，胸内液气平，膈肌影中断，胃泡影消失。剖胸手术，胃大部已疝入胸腔，胃体部坏死区10cm×8cm，并有0.5cm×0.3cm穿孔。膈肌破裂口4cm×3cm。剪开绞窄环口，对胃热敷处理2h后，坏死区血运恢复，缝闭胃瘘口，修补膈肌，术后7d治愈出院。
讨论 未合并胸腹联合伤的开放性创伤膈疝初期，一般仅表现为单纯膈肌破裂。由于病人症状不典型，不易与胸外伤血气胸等鉴别，临床往往漏诊或延误诊断[1]。在胸腹腔存在的压力差和膈肌不断的运动的作用下，腹内脏器(多见胃、肠和大网膜[2])可逐渐疝入胸腔，形成膈疝。至确诊和手术时，约有半数的疝入脏器因疝环口的绞窄而发生嵌顿和不同程度的缺血坏死[3]。因此，膈疝的早期诊断至关重要。我们诊断膈疝的依据如下：①胸部低位损伤。②上腹痛伴恶心呕吐。③进行性呼吸困难。④继发休克。⑤胸片膈肌升高，膈肌影不连续，膈上囊状阴影或片状影、液气平，胃泡影消失。⑥胸穿抽出消化液。术前准备我们强调纠酸抗休克，手术方案主张全麻经胸入路手术。根据病情选择术式。轻型局限性胃肠部缺血坏死及穿孔，在松解疝环口后应对疝入器官充分热敷治疗，待血运好转方可行直接修补或局部切除修补术；重型广泛性坏死，小肠应做肠段切除吻合术，结肠和全胃则分期手术，一期为瘘口外置和消化道营养造瘘术，二期闭瘘修补术。
参考文献
1.崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志,1993,9:63
2.张光休,吴继红,方刚,等.创伤性膈疝21例.中华胸心血管外科杂志,1991,7:177
3.冯树新,于凯江,张明文,等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中华创伤杂志,1994,10:177
(1999-01-21收稿), 百拇医药
单位：刘春玲：绥滨县大同乡卫生院；周钢：佳木斯大学医学院第一附属医院
关键词：膈疝；绞窄坏死型；误诊
黑龙江医药科学9903131
急性膈疝易诊断，而以迟发性表现为特征的慢性膈疝则特别易误诊误治，尤其对内、外科诊断较易混淆者，误诊率更高，引起了治疗及预后的困难和危险。本文以2例典型病例介绍为重点，总结了该症的诊治经验。
例1，男32岁。1994年6月左胸前壁6肋间刀刺伤。当地医院予以清创缝合抗炎治疗。4月后在劳动用力时，突然胸部剧痛，呼吸困难伴恶心呕吐。转诊我院，已呈休克状态。胸X线片示左胸大片致密影，无胃泡影。全麻剖胸探查见胸腔被暗黑色过度膨胀的胃和大网膜占据，全胃坏死，胃无弹性似“皮革袋”样。胃穿孔灶3cm×2.5cm，膈肌破裂口6cm×5cm。经松解绞窄环口和热敷胃观察3h后，仍不能确定胃坏死的范围。切除大网膜，修补膈肌，还纳胃入腹腔并悬吊于腹壁，从胃瘘口插入十二指肠营养管，瘘口腹壁外置。营养支持治疗1月后，状况改善，剖腹闭瘘术，胃血运和弹性已恢复。饮食正常，痊愈出院。
例2，女26岁。1995年10月左胸侧壁5肋间开放伤入院。轻度呼吸困难，无明显失血性休克。胸片肺膨胀较好，左肋膈角稍钝，余无异常。清创缝合观察治疗。26h后呼吸困难加重且伴上腹痛。血压降至12/8kPa，心率140次/分。胸片复查，胸内液气平，膈肌影中断，胃泡影消失。剖胸手术，胃大部已疝入胸腔，胃体部坏死区10cm×8cm，并有0.5cm×0.3cm穿孔。膈肌破裂口4cm×3cm。剪开绞窄环口，对胃热敷处理2h后，坏死区血运恢复，缝闭胃瘘口，修补膈肌，术后7d治愈出院。
讨论 未合并胸腹联合伤的开放性创伤膈疝初期，一般仅表现为单纯膈肌破裂。由于病人症状不典型，不易与胸外伤血气胸等鉴别，临床往往漏诊或延误诊断[1]。在胸腹腔存在的压力差和膈肌不断的运动的作用下，腹内脏器(多见胃、肠和大网膜[2])可逐渐疝入胸腔，形成膈疝。至确诊和手术时，约有半数的疝入脏器因疝环口的绞窄而发生嵌顿和不同程度的缺血坏死[3]。因此，膈疝的早期诊断至关重要。我们诊断膈疝的依据如下：①胸部低位损伤。②上腹痛伴恶心呕吐。③进行性呼吸困难。④继发休克。⑤胸片膈肌升高，膈肌影不连续，膈上囊状阴影或片状影、液气平，胃泡影消失。⑥胸穿抽出消化液。术前准备我们强调纠酸抗休克，手术方案主张全麻经胸入路手术。根据病情选择术式。轻型局限性胃肠部缺血坏死及穿孔，在松解疝环口后应对疝入器官充分热敷治疗，待血运好转方可行直接修补或局部切除修补术；重型广泛性坏死，小肠应做肠段切除吻合术，结肠和全胃则分期手术，一期为瘘口外置和消化道营养造瘘术，二期闭瘘修补术。
参考文献
1.崔若恒.创伤性膈疝的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志,1993,9:63
2.张光休,吴继红,方刚,等.创伤性膈疝21例.中华胸心血管外科杂志,1991,7:177
3.冯树新,于凯江,张明文,等.创伤性膈疝的诊断和治疗.中华创伤杂志,1994,10:177
(1999-01-21收稿), 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 综合症 > 膈疝