58例连枷胸救治体会
作者：杨春生 提恩思 王安利
单位：黑龙江省勃利县人民医院 154500
关键词：连枷胸；外伤抢救
黑龙江医药科学9903115
1991～1998-05我院收治58例连枷胸患者，在救治过程中，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
58例中，男46例，女12例，6～55岁42例，55～76岁16例。车压伤21例，重物砸伤12例，牛顶伤10例，钝器伤5例，坠落伤2例，火器伤2例。双胸多发多段肋骨骨折6例，其中1例最多达43处骨折，合并后肋和肋骨角多根多段双重骨折28例，前肋双重骨折18例，多于7根13例，4～6根39例，合并创伤性窒息12例，纵隔气肿，颈部皮下气肿疑有支气管断裂均做纵隔引流，合并肺破裂26例，不同程度血气胸45例，同时出现双侧肺不张12例，心房破裂3例，合并脾破裂8例，肾破裂6例，肝破裂3例，锁骨骨折23例，肩胛骨折8例，重度颅脑损伤8例，四肢骨折28例，ARDS 8例，失血性休克26例。
, 百拇医药
2 治疗
双胸同时出现肺不张立即双侧胸同时置胸管，面罩加压给氧，迅速辅助呼吸2例，在急诊室紧急插管13例，早期气管切开33例，开胸探查做肋骨内固定29例，对多发多段肋骨骨折内固定后，在术中置牵引钢丝应用自制桥式浮动牵引架12例，用有机玻璃罩牵引8例，内固定术后不牵引9例，胸带外固定9例，不固定12例，同期左心房破裂修补术3例，肺破裂修补术26例，脾切除8例，肝修补术3例，肾切除6例，锁骨骨折内固定13例，创伤性湿肺(肺挫伤)采用酒精湿化吸氧，药物雾化吸入，鼓励翻身体位引流，拍背刺激咳嗽排痰、吸痰、气管切开、镇痛、解痉、激素、脱水、利尿，654-2，止血、抗炎、营养支持等措施，出现ARDS采用呼吸机辅助治疗。
3 结果
6～25岁25例，救治成功24例，占96%，死亡1例，占4%。30～65岁25例，救治成功23例，占92%，死亡2例，占8%。65～76岁8例，救治成功5例占62.5%，死亡3例，占37.5%。气管切开合并肺内感染占92%。ARDS 8例，救治成功5例，占62.5%，死亡3例，占37.5%。58例总救治成功率52例，占89.7%，总死亡率6例，占10.3%。
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4 讨论
诊断连枷胸并不困难，主要根据病史体检及必要的X线胸片就可诊断，临床首诊医生仔细检查病人非常关键。本组临床资料表明，凡是连枷胸病人入院90%合并其它脏器损伤。因此要详细了解病史及对患者年龄，受伤机制，伤势程度，有无极度呼吸困难，乏氧表现，全身发绀，张口呼吸作全面考察，判定是否有双侧连枷胸，双侧肺不张，如能迅速做出诊断，应立即改善肺通气。及时救治，病人才有生存的希望。挤压伤造成的双侧多发多段肋骨骨折，对这类病人我们根据胸片或CT及体检，了解哪侧胸廓不稳定，哪侧胸廓相对稳定，不稳定胸廓是否有脏器严重损伤，肋骨是否有斜形骨折刺入胸腔，有无游离段骨折，其位置如何，胸壁浮动情况做出综合判断。对不稳定胸廓考虑有肺脏损伤或疑有心脏损伤，应开胸探查，然后做胸肋骨内固定。本组采用钢丝捆绑及小钢板内固定(用指骨小钢板)胸廓成形后，如考虑不稳定可在关胸前置几处牵引钢丝，已备术后牵引之用，一侧胸廓内固定后可大大缓解肺的通气状态，保证血氧交换的基本条件。对侧胸壁相对稳定可暂不做内固定，浮动胸壁的手术内固定可增加肺潮气量，降低呼吸频率，并减少呼吸功能的无效消费[1]。手术固定浮动胸壁，可加速康复减少并发症，较好的美观与功能恢复，并可降低医疗费[2]。挤压伤造成的连枷胸，ARDS发生率较高，当胸廓被挤压时，常导致肺实质挫伤，瘀血、水肿等变化，加重换气不足，而使病情加重，出现ARDS。我们体会到：ARDS的发生与胸部挫伤的严重程度及肺挫伤面积和年龄较大呈正相关，早期诊断及时处理非常重要。因高频喷射通气具有低潮气量、低气道压的优点，不干扰自主呼吸，肺压及胸腔压力变化小，动脉血压分压及血氧饱合度提高快，能达到理想的血氧水平。避免纠正休克时输入大量晶体液。有效镇痛、解痉、吸痰、利尿，应用安普素药物等都是预防ARDS的重要措施。
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连枷胸无论是外固定或内固定，术后疼痛是不可少的，特别是儿童和老人在治疗中出现不配合，他们害怕咳嗽、咳痰，有痰不能主动咳出，易出现气道阻塞，造成呼吸困难。因此早期及时气管切开是必要的，气管切开有利气道内的痰液或陈旧性血痰吸出，但要预防肺部感染。加强气管套管护理的无菌操作，保持良好的室内环境，减少医源性感染，及时应用敏感性抗生素，保持有效的血药浓度。
在治疗过程中，我们注意到年青连枷胸合并其它脏器损伤，由于他们的机体代偿能力强，配合治疗经过精心治疗均可获痊愈，高龄老年连枷胸，虽然伤势不太重，但由于身体衰弱，免疫机能低下，患有慢性疾病，代偿能力差及精神因素等，在临床治疗中相当困难，因此产生悲观厌世情绪，拒绝治疗，绝食，最后导致死亡。所以在治疗老年连伽胸时，除了正常临床救治以外，还应做好家属子女的思想工作，做好病人的思想工作，树立战胜疾病的信心，争取早日康复。
参考文献
1.Gyhra A. Torres P. Pino J, et al. Experimental, fail. Segment ininternal and erternal, position J Trauma, 1996,40:977～979
2.Ahmed Z. Mohyuddin Z Mangement of flail chest injury: Internal firation versus endotracheal intupution and ventilation J Thorac Cardio vasc Surg 1995,110:1676～1680
(1998-08-28收稿), 百拇医药
单位：黑龙江省勃利县人民医院 154500
关键词：连枷胸；外伤抢救
黑龙江医药科学9903115
1991～1998-05我院收治58例连枷胸患者，在救治过程中，效果满意，现报道如下。
1 临床资料
58例中，男46例，女12例，6～55岁42例，55～76岁16例。车压伤21例，重物砸伤12例，牛顶伤10例，钝器伤5例，坠落伤2例，火器伤2例。双胸多发多段肋骨骨折6例，其中1例最多达43处骨折，合并后肋和肋骨角多根多段双重骨折28例，前肋双重骨折18例，多于7根13例，4～6根39例，合并创伤性窒息12例，纵隔气肿，颈部皮下气肿疑有支气管断裂均做纵隔引流，合并肺破裂26例，不同程度血气胸45例，同时出现双侧肺不张12例，心房破裂3例，合并脾破裂8例，肾破裂6例，肝破裂3例，锁骨骨折23例，肩胛骨折8例，重度颅脑损伤8例，四肢骨折28例，ARDS 8例，失血性休克26例。
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2 治疗
双胸同时出现肺不张立即双侧胸同时置胸管，面罩加压给氧，迅速辅助呼吸2例，在急诊室紧急插管13例，早期气管切开33例，开胸探查做肋骨内固定29例，对多发多段肋骨骨折内固定后，在术中置牵引钢丝应用自制桥式浮动牵引架12例，用有机玻璃罩牵引8例，内固定术后不牵引9例，胸带外固定9例，不固定12例，同期左心房破裂修补术3例，肺破裂修补术26例，脾切除8例，肝修补术3例，肾切除6例，锁骨骨折内固定13例，创伤性湿肺(肺挫伤)采用酒精湿化吸氧，药物雾化吸入，鼓励翻身体位引流，拍背刺激咳嗽排痰、吸痰、气管切开、镇痛、解痉、激素、脱水、利尿，654-2，止血、抗炎、营养支持等措施，出现ARDS采用呼吸机辅助治疗。
3 结果
6～25岁25例，救治成功24例，占96%，死亡1例，占4%。30～65岁25例，救治成功23例，占92%，死亡2例，占8%。65～76岁8例，救治成功5例占62.5%，死亡3例，占37.5%。气管切开合并肺内感染占92%。ARDS 8例，救治成功5例，占62.5%，死亡3例，占37.5%。58例总救治成功率52例，占89.7%，总死亡率6例，占10.3%。
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4 讨论
诊断连枷胸并不困难，主要根据病史体检及必要的X线胸片就可诊断，临床首诊医生仔细检查病人非常关键。本组临床资料表明，凡是连枷胸病人入院90%合并其它脏器损伤。因此要详细了解病史及对患者年龄，受伤机制，伤势程度，有无极度呼吸困难，乏氧表现，全身发绀，张口呼吸作全面考察，判定是否有双侧连枷胸，双侧肺不张，如能迅速做出诊断，应立即改善肺通气。及时救治，病人才有生存的希望。挤压伤造成的双侧多发多段肋骨骨折，对这类病人我们根据胸片或CT及体检，了解哪侧胸廓不稳定，哪侧胸廓相对稳定，不稳定胸廓是否有脏器严重损伤，肋骨是否有斜形骨折刺入胸腔，有无游离段骨折，其位置如何，胸壁浮动情况做出综合判断。对不稳定胸廓考虑有肺脏损伤或疑有心脏损伤，应开胸探查，然后做胸肋骨内固定。本组采用钢丝捆绑及小钢板内固定(用指骨小钢板)胸廓成形后，如考虑不稳定可在关胸前置几处牵引钢丝，已备术后牵引之用，一侧胸廓内固定后可大大缓解肺的通气状态，保证血氧交换的基本条件。对侧胸壁相对稳定可暂不做内固定，浮动胸壁的手术内固定可增加肺潮气量，降低呼吸频率，并减少呼吸功能的无效消费[1]。手术固定浮动胸壁，可加速康复减少并发症，较好的美观与功能恢复，并可降低医疗费[2]。挤压伤造成的连枷胸，ARDS发生率较高，当胸廓被挤压时，常导致肺实质挫伤，瘀血、水肿等变化，加重换气不足，而使病情加重，出现ARDS。我们体会到：ARDS的发生与胸部挫伤的严重程度及肺挫伤面积和年龄较大呈正相关，早期诊断及时处理非常重要。因高频喷射通气具有低潮气量、低气道压的优点，不干扰自主呼吸，肺压及胸腔压力变化小，动脉血压分压及血氧饱合度提高快，能达到理想的血氧水平。避免纠正休克时输入大量晶体液。有效镇痛、解痉、吸痰、利尿，应用安普素药物等都是预防ARDS的重要措施。
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连枷胸无论是外固定或内固定，术后疼痛是不可少的，特别是儿童和老人在治疗中出现不配合，他们害怕咳嗽、咳痰，有痰不能主动咳出，易出现气道阻塞，造成呼吸困难。因此早期及时气管切开是必要的，气管切开有利气道内的痰液或陈旧性血痰吸出，但要预防肺部感染。加强气管套管护理的无菌操作，保持良好的室内环境，减少医源性感染，及时应用敏感性抗生素，保持有效的血药浓度。
在治疗过程中，我们注意到年青连枷胸合并其它脏器损伤，由于他们的机体代偿能力强，配合治疗经过精心治疗均可获痊愈，高龄老年连枷胸，虽然伤势不太重，但由于身体衰弱，免疫机能低下，患有慢性疾病，代偿能力差及精神因素等，在临床治疗中相当困难，因此产生悲观厌世情绪，拒绝治疗，绝食，最后导致死亡。所以在治疗老年连伽胸时，除了正常临床救治以外，还应做好家属子女的思想工作，做好病人的思想工作，树立战胜疾病的信心，争取早日康复。
参考文献
1.Gyhra A. Torres P. Pino J, et al. Experimental, fail. Segment ininternal and erternal, position J Trauma, 1996,40:977～979
2.Ahmed Z. Mohyuddin Z Mangement of flail chest injury: Internal firation versus endotracheal intupution and ventilation J Thorac Cardio vasc Surg 1995,110:1676～1680
(1998-08-28收稿), 百拇医药