市场经济体制下贫困地区卫生事业发展面临的困难和对策
作者：黄孟武
单位：右江民族医学院附属医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9903150 我国贫困地区主要分布在西部，尤其是少数民族聚居的地方。党的十四届三中全会确立了我国经济领域以建立社会主义市场经济为目标，贫困地区卫生事业的发展遇上了千载难逢的良好机遇，同时也面临着严峻的挑战。如何适应社会主义市场经济体制的要求，勇于克服面临的困难，积极探索解决问题的对策，以促进贫困地区卫生事业的发展，已成为当前我国深化卫生改革的重点和难点。加快贫困地区卫生事业的发展，不仅有利于民族团结、民族平等和各民族共同发展繁荣及党的民族政策的实施，而且将会大大有利于我国政府承诺的2000年达到世界卫生组织的全球卫生战略目标的实现。
1 贫困地区卫生事业发展面临的困难
, 百拇医药
解放四十多年来，由于党和政府的重视及大力支持，我国贫困地区的卫生事业有了空前的发展，居民健康水平有了显著的提高。但是，由于我国社会经济发展的不平衡性，导致卫生事业发展的不平衡性，贫困地区的卫生服务状况仍然非常严峻。
1.1 经济发展落后，群众收入过低，基本医疗服务难予保障 根据抽样调查资料[1]，贫困县低收入农户年人均净收入164元，中等收入农户年人均净收入363元，高收入农户年人均净收入也只1313元。调查资料还显示，贫困县农户患病未诊原因，经济困难占40.8%；需要住院未住院原因，经济困难占78.60%。绝大多数孕产妇未获得保健服务。广西特贫困县东兰县，孕妇产前检查率仅22.7%，住院分娩率9.0%，91.0%的产妇在家里分娩，53%的产妇由未经过培训的家属接产。由于经济收入过低，无力支付他们自己负担的医疗卫生保健费用，难以保证获得基本的医疗服务。基本医疗服务难予保障，导致群众因病致贫、因病返贫的现象发生，从而使贫困地区经济脱贫的战略目标难予实现。
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1.2 医疗费用增长过快，超过了贫困地区群众的负担能力，从而抑制了贫困地区卫生事业的发展 医疗费用增长过快是近年来我国社会经济发展中遇到的一个新问题。这个问题构成的因素比较复杂。自70年代末以来，随着改革开放步伐的加快，出现了一些促使医院成本及医疗费用大幅度增长的因素，如民众的医疗保健需求迅速增长、新技术新设备的大量引进与应用、人口构成的老龄化趋势、人群疾病谱的变化等[2]。进入90年代，我国医疗费用年增长率高达39.2%，超出国民生产总值增长率(含通货膨胀率)约12.6个百分点，超出职工人均工资增长率14.6个百分点，超出农村居民人均收入增长21.3个百分点[3]。过快增长的医疗费用导致两个明显的不良后果，一是使相当一部分群众特别是贫困地区群众患病后无法获得医治；二是使我国本来就非常有限的卫生资源未得到充分的利用，造成十分可惜的浪费。若长此以往，必将影响卫生事业的进一步发展，对社会的改革、发展、稳定都产生不可低估的负作用。
1.3 卫生资源配置不合理，政府在资源配置中的宏观调控能力未能充分发挥 我国卫生事业面临的首要困难就是国家投入严重不足。1994年全国卫生总费用900多亿元，占国民总产值的3%，大大低于世界卫生组织提出的发展中国家应达到5%的标准[4]。尽管国家有限的卫生总费用给贫困地区的投入连年增多，但是，总的投入还是不足；因此，仅靠政府的投入仍然很难使贫困地区卫生事业的发展摆脱困难。近年来，卫生资源的配置有逐步向城市地区医疗领域和少部分特定人群集中的趋势。由于受市场经济激烈竞争的影响，一些医院相互攀比，片面以扩大服务设施，增加先进设备争取病人，造成卫生资源的不必要浪费；而那些高、精、尖的医疗设备和药品的使用，使卫生费用集中于一些特定人群；同一时期，同一种疾病，公费劳保医疗养享者的医疗费用大大超过自费医疗者的医疗费用。由于卫生资源投向的上述趋势，卫生总费用中用于预防保健和农村卫生的比重相对减少，特别是贫困地区，缺医少药和看不起病、住不起院的问题，与经济上的贫困相共存。
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1.4 卫生技术人才严重匮乏，素质低下，影响贫困地区卫生事业的发展 改革开放以来，虽然贫困地区社会经济有了空前的发展，但实际上与发达地区的差距并没有缩小，反而进一步拉大了距离。生活环境艰苦，经济文化落后，缺少优惠政策和国家人才流动政策的允许等多种因素，使卫生技术人才外流严重。地处黄土高原的甘肃省，60～70年代，全省已基本实现乡卫生院以中专生为主体，乡乡有大专毕业生的人才格局。80年代后，绝大部分返流入城，形成一股由乡卫生院→县医院→地(市)医院→省级医院的逆向流动[5]。据浙江西部山区开化县调查，该县乡镇卫生院职工总数217人，到目前为止已没有留住一个大专学历的专业人才，中专学历的126人，只占职工总数的52.06%，初中以下占了49.98%；医师级以上技术职务只占34.96%，无技术职务的占了16.98%[6]。学历结构不合理，加之缺乏再教育机会，知识面窄，医技水平较差，难以胜任各种复杂病症的诊断与治疗。这种人才资源状况，在贫困地区普遍存在，令人堪忧。贫困地区医疗卫生单位严重匮乏人才的局面，成为制约这些地区卫生事业发展的重要因素。
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2 改善贫困地区医疗卫生落后状况的对策
我国政府承诺的于2000年达到“人人享有卫生保健”的全球指标，至今已为期不远了。最大的难度恐怕还在于目前广大的贫困地区卫生事业不发达。因此，迅速改变这些地区卫生落后状况，已是迫在眉睫的任务。总的来说，必须在思想观念、方针政策、管理体制、运行机制等方面进行根本性改变，并制定切实可行的具体措施，才能适应社会主义市场经济的要求，促进贫困地区卫生事业的发展。
2.1 充分发挥各级政府的宏观调控作用，坚持政府投入为主渠道的方针，使贫困地区人民真正能享受到基本的医疗卫生服务 人人享有卫生保健，是全体社会成员的基本权利，满足人民群众的卫生服务需要，是各级政府义不容辞的职责。我国卫生资源配置和利用的不合理趋势，以及贫困地区严峻的卫生服务状况，要求各级政府充分发挥强有力的宏观调控作用，坚持政府投入为主渠道的方针，抑制卫生资源的不合理流向，适当抑制城市和特定人群的流量。目前，制约贫困地区卫生事业发展最基本的因素就是投入的严重不足，因此，必须对贫困地区实行政策倾斜，加大对贫困地区卫生事业的投入；中央专项卫生经费主要采取奖补结合形式，加以重点支持，使这些地区的卫生机构在得以生存的前提下有所发展，即所谓“输血”与“造血”的问题，应当先输血，改善其造血机能，才能谈得上造血问题。同时，贫困地区要转变以往办卫生事业等靠要的思想，在国家的大力支持下，树立自力更生的精神，才能从根本上改善这些地区卫生服务状况，使贫困地区人民群众能够真正享受到基本的医疗卫生服务。
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2.2 引入市场机制，深化卫生改革，推行科学管理，提高贫困地区卫生服务的效率和效益 贫困地区的卫生事业和全国其它地区的卫生事业一样，是在社会主义市场经济体制下运行，要使其走出困境得到发展，就必须从改革入手，从深化卫生改革中找出路。当前，卫生改革的根本问题是在卫生事业管理中引入市场机制，推行科学管理，实行各种经营管理体制，提高卫生机构的活力，运用价值规律理顺卫生服务价格；运用竞争机制，调动卫生人员的积极性，提高卫生机构的整体功效，进行成本核算，提供低成本高效益的卫生服务。
2.3 在发展贫困地区卫生事业中，要处理好公平性和效益性的关系 贫因地区的卫生服务，必须既坚持公平性原则，又贯彻效益性原则，两者要有机地结合起来。坚持卫生服务的公平性原则，不仅保障了人民群众人人获得基本卫生服务的权利，而且体现了卫生服务的根本宗旨。我国卫生工作方针的最终目标是为人民的健康服务，如果贫困地区人民群众缺医少药，看不起病，住不起院，这些地区就没有真正落实我们的卫生工作方针。因此，贫困地区的卫生服务，要把公平性作为首要原则。而贯彻公平性原则，不仅要求政府加强宏观调控，使卫生资源的分配趋向合理；还要求这些地区的卫生服务机构，要从深化改革，加强科学管理方面，提高效率和效益，以保证公平性原则的落实。如果卫生机构的效率很低，效益不高，政府加大投入，也会造成新的浪费，因此，从卫生机构来说，要用效益性原则去保证公平性原则的实现。
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2.4 完善和发展农村三级医疗预防保健网，为改善贫困地区农村卫生服务提供组织保证 农村三级医疗预防保健网，乡村医生队伍和合作医疗制度，是中国农村卫生发展中发挥支柱作用的三大法宝。同样，也是贫困地区改善卫生服务的组织保证。农村合作医疗制度是农民群众创造的，互助共济性质的初级医疗保险制度。当前，贫困地区应当在社会主义经济体制下，解决合作医疗筹资、管理、运行机制等方面的问题，从实际出发，进行多种形式的探索，使之更好地适应贫困地区农村经济改革和发展的要求，更好地为当地农民提供基本的医疗卫生服务。
2.5 制定特殊政策，提高待遇，稳定贫困地区的人才队伍 贫困地区人才流失除自然条件和工作环境的艰苦外，人才政策不完善是主要因素之一。人才是贫困地区卫生事业发展的根本，各级政府部门要把稳定贫困地区卫生人才队伍的问题提到议事日程，切切实实地办实事。近年来，各贫困地区都在加大这方面的工作力度，并已初见成效。要稳定贫困地区的人才队伍，一要制定一些特殊政策，对长期在贫困地区工作的卫生技术人员在经济收益上拉开档次，改善住房条件，提高福利待遇，妥善解决退(离)休后的安置和子女上学、就业等问题。二要在职称评审和毕业生分配采取倾斜政策，使工作在贫困地区的卫生技术人员在经济收益和待遇上确实得到实惠。三要在医学教育模式上进行改革，高等医药院校举办民族班，定点、定向招生，为贫困地区培养急需人才；同时，为贫困地区举办师资培训班，提高医学继续教育水平，并在培训经费上给予减免。四是建议人才分流，采取以行政与自愿相结合的原则，将城市医疗卫生技术力量适当分流到贫困地区，并给予多方面的优惠，如户口留城、子女降分(招生)等。
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卫生事业改革没有现成的经验和模式可循，但是，只要我们大胆实践，勇于探索，用科学、求实的精神，研究新情况，解决新问题，就一定能够找到一条促进贫困地区卫生事业发展的路子，为改善贫困地区的卫生面貌和提高贫困地区人民群众的健康水平做出新的贡献。
参考文献
[1] 顾杏元.关于我国贫困农村卫生改革策略的探讨(下).中国卫生政策，1996；(7)：9
[2] 江镜波.浅谈政策对控制医药费过快增长的作用.中华医院管理杂志，1996；(6)：321
[3] 刘挺.卫生资源配置的理论与实践的探讨.中华医院管理杂志，1996；(6)：324
[4] 汪观芳.市场经济条件下.医疗事业发展面临的困难与对策.中国卫生政策，1996；(6)：21
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[5] 乔公先.甘肃农村卫生事业发展的问题及政策选择.中国卫生政策，1996；(3)：17
[6] 钟高田.边远山区乡镇卫生院前景堪忧.中国卫生政策，1996；5：34
[7] 刘全喜.市场经济体制下.卫生事业改革与发展的思路.中国卫生，1996；(5)：12
[8] 焦解歌.发展老少边穷地区医疗卫生事业的建议.中国卫生，1996；(1)：30
[9] 李成艾.改革使少数民族地区卫生事业走上发展之路.中国卫生政策，1996；(4)：12
[10] 阿不都热依木.阿不都拉.发展民族区域卫生谈.中国卫生政策，1996；(2)：16
(1999-02-12收稿), 百拇医药
单位：右江民族医学院附属医院(百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报/9903150 我国贫困地区主要分布在西部，尤其是少数民族聚居的地方。党的十四届三中全会确立了我国经济领域以建立社会主义市场经济为目标，贫困地区卫生事业的发展遇上了千载难逢的良好机遇，同时也面临着严峻的挑战。如何适应社会主义市场经济体制的要求，勇于克服面临的困难，积极探索解决问题的对策，以促进贫困地区卫生事业的发展，已成为当前我国深化卫生改革的重点和难点。加快贫困地区卫生事业的发展，不仅有利于民族团结、民族平等和各民族共同发展繁荣及党的民族政策的实施，而且将会大大有利于我国政府承诺的2000年达到世界卫生组织的全球卫生战略目标的实现。
1 贫困地区卫生事业发展面临的困难
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解放四十多年来，由于党和政府的重视及大力支持，我国贫困地区的卫生事业有了空前的发展，居民健康水平有了显著的提高。但是，由于我国社会经济发展的不平衡性，导致卫生事业发展的不平衡性，贫困地区的卫生服务状况仍然非常严峻。
1.1 经济发展落后，群众收入过低，基本医疗服务难予保障 根据抽样调查资料[1]，贫困县低收入农户年人均净收入164元，中等收入农户年人均净收入363元，高收入农户年人均净收入也只1313元。调查资料还显示，贫困县农户患病未诊原因，经济困难占40.8%；需要住院未住院原因，经济困难占78.60%。绝大多数孕产妇未获得保健服务。广西特贫困县东兰县，孕妇产前检查率仅22.7%，住院分娩率9.0%，91.0%的产妇在家里分娩，53%的产妇由未经过培训的家属接产。由于经济收入过低，无力支付他们自己负担的医疗卫生保健费用，难以保证获得基本的医疗服务。基本医疗服务难予保障，导致群众因病致贫、因病返贫的现象发生，从而使贫困地区经济脱贫的战略目标难予实现。
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1.2 医疗费用增长过快，超过了贫困地区群众的负担能力，从而抑制了贫困地区卫生事业的发展 医疗费用增长过快是近年来我国社会经济发展中遇到的一个新问题。这个问题构成的因素比较复杂。自70年代末以来，随着改革开放步伐的加快，出现了一些促使医院成本及医疗费用大幅度增长的因素，如民众的医疗保健需求迅速增长、新技术新设备的大量引进与应用、人口构成的老龄化趋势、人群疾病谱的变化等[2]。进入90年代，我国医疗费用年增长率高达39.2%，超出国民生产总值增长率(含通货膨胀率)约12.6个百分点，超出职工人均工资增长率14.6个百分点，超出农村居民人均收入增长21.3个百分点[3]。过快增长的医疗费用导致两个明显的不良后果，一是使相当一部分群众特别是贫困地区群众患病后无法获得医治；二是使我国本来就非常有限的卫生资源未得到充分的利用，造成十分可惜的浪费。若长此以往，必将影响卫生事业的进一步发展，对社会的改革、发展、稳定都产生不可低估的负作用。
1.3 卫生资源配置不合理，政府在资源配置中的宏观调控能力未能充分发挥 我国卫生事业面临的首要困难就是国家投入严重不足。1994年全国卫生总费用900多亿元，占国民总产值的3%，大大低于世界卫生组织提出的发展中国家应达到5%的标准[4]。尽管国家有限的卫生总费用给贫困地区的投入连年增多，但是，总的投入还是不足；因此，仅靠政府的投入仍然很难使贫困地区卫生事业的发展摆脱困难。近年来，卫生资源的配置有逐步向城市地区医疗领域和少部分特定人群集中的趋势。由于受市场经济激烈竞争的影响，一些医院相互攀比，片面以扩大服务设施，增加先进设备争取病人，造成卫生资源的不必要浪费；而那些高、精、尖的医疗设备和药品的使用，使卫生费用集中于一些特定人群；同一时期，同一种疾病，公费劳保医疗养享者的医疗费用大大超过自费医疗者的医疗费用。由于卫生资源投向的上述趋势，卫生总费用中用于预防保健和农村卫生的比重相对减少，特别是贫困地区，缺医少药和看不起病、住不起院的问题，与经济上的贫困相共存。
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1.4 卫生技术人才严重匮乏，素质低下，影响贫困地区卫生事业的发展 改革开放以来，虽然贫困地区社会经济有了空前的发展，但实际上与发达地区的差距并没有缩小，反而进一步拉大了距离。生活环境艰苦，经济文化落后，缺少优惠政策和国家人才流动政策的允许等多种因素，使卫生技术人才外流严重。地处黄土高原的甘肃省，60～70年代，全省已基本实现乡卫生院以中专生为主体，乡乡有大专毕业生的人才格局。80年代后，绝大部分返流入城，形成一股由乡卫生院→县医院→地(市)医院→省级医院的逆向流动[5]。据浙江西部山区开化县调查，该县乡镇卫生院职工总数217人，到目前为止已没有留住一个大专学历的专业人才，中专学历的126人，只占职工总数的52.06%，初中以下占了49.98%；医师级以上技术职务只占34.96%，无技术职务的占了16.98%[6]。学历结构不合理，加之缺乏再教育机会，知识面窄，医技水平较差，难以胜任各种复杂病症的诊断与治疗。这种人才资源状况，在贫困地区普遍存在，令人堪忧。贫困地区医疗卫生单位严重匮乏人才的局面，成为制约这些地区卫生事业发展的重要因素。
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2 改善贫困地区医疗卫生落后状况的对策
我国政府承诺的于2000年达到“人人享有卫生保健”的全球指标，至今已为期不远了。最大的难度恐怕还在于目前广大的贫困地区卫生事业不发达。因此，迅速改变这些地区卫生落后状况，已是迫在眉睫的任务。总的来说，必须在思想观念、方针政策、管理体制、运行机制等方面进行根本性改变，并制定切实可行的具体措施，才能适应社会主义市场经济的要求，促进贫困地区卫生事业的发展。
2.1 充分发挥各级政府的宏观调控作用，坚持政府投入为主渠道的方针，使贫困地区人民真正能享受到基本的医疗卫生服务 人人享有卫生保健，是全体社会成员的基本权利，满足人民群众的卫生服务需要，是各级政府义不容辞的职责。我国卫生资源配置和利用的不合理趋势，以及贫困地区严峻的卫生服务状况，要求各级政府充分发挥强有力的宏观调控作用，坚持政府投入为主渠道的方针，抑制卫生资源的不合理流向，适当抑制城市和特定人群的流量。目前，制约贫困地区卫生事业发展最基本的因素就是投入的严重不足，因此，必须对贫困地区实行政策倾斜，加大对贫困地区卫生事业的投入；中央专项卫生经费主要采取奖补结合形式，加以重点支持，使这些地区的卫生机构在得以生存的前提下有所发展，即所谓“输血”与“造血”的问题，应当先输血，改善其造血机能，才能谈得上造血问题。同时，贫困地区要转变以往办卫生事业等靠要的思想，在国家的大力支持下，树立自力更生的精神，才能从根本上改善这些地区卫生服务状况，使贫困地区人民群众能够真正享受到基本的医疗卫生服务。
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2.2 引入市场机制，深化卫生改革，推行科学管理，提高贫困地区卫生服务的效率和效益 贫困地区的卫生事业和全国其它地区的卫生事业一样，是在社会主义市场经济体制下运行，要使其走出困境得到发展，就必须从改革入手，从深化卫生改革中找出路。当前，卫生改革的根本问题是在卫生事业管理中引入市场机制，推行科学管理，实行各种经营管理体制，提高卫生机构的活力，运用价值规律理顺卫生服务价格；运用竞争机制，调动卫生人员的积极性，提高卫生机构的整体功效，进行成本核算，提供低成本高效益的卫生服务。
2.3 在发展贫困地区卫生事业中，要处理好公平性和效益性的关系 贫因地区的卫生服务，必须既坚持公平性原则，又贯彻效益性原则，两者要有机地结合起来。坚持卫生服务的公平性原则，不仅保障了人民群众人人获得基本卫生服务的权利，而且体现了卫生服务的根本宗旨。我国卫生工作方针的最终目标是为人民的健康服务，如果贫困地区人民群众缺医少药，看不起病，住不起院，这些地区就没有真正落实我们的卫生工作方针。因此，贫困地区的卫生服务，要把公平性作为首要原则。而贯彻公平性原则，不仅要求政府加强宏观调控，使卫生资源的分配趋向合理；还要求这些地区的卫生服务机构，要从深化改革，加强科学管理方面，提高效率和效益，以保证公平性原则的落实。如果卫生机构的效率很低，效益不高，政府加大投入，也会造成新的浪费，因此，从卫生机构来说，要用效益性原则去保证公平性原则的实现。
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2.4 完善和发展农村三级医疗预防保健网，为改善贫困地区农村卫生服务提供组织保证 农村三级医疗预防保健网，乡村医生队伍和合作医疗制度，是中国农村卫生发展中发挥支柱作用的三大法宝。同样，也是贫困地区改善卫生服务的组织保证。农村合作医疗制度是农民群众创造的，互助共济性质的初级医疗保险制度。当前，贫困地区应当在社会主义经济体制下，解决合作医疗筹资、管理、运行机制等方面的问题，从实际出发，进行多种形式的探索，使之更好地适应贫困地区农村经济改革和发展的要求，更好地为当地农民提供基本的医疗卫生服务。
2.5 制定特殊政策，提高待遇，稳定贫困地区的人才队伍 贫困地区人才流失除自然条件和工作环境的艰苦外，人才政策不完善是主要因素之一。人才是贫困地区卫生事业发展的根本，各级政府部门要把稳定贫困地区卫生人才队伍的问题提到议事日程，切切实实地办实事。近年来，各贫困地区都在加大这方面的工作力度，并已初见成效。要稳定贫困地区的人才队伍，一要制定一些特殊政策，对长期在贫困地区工作的卫生技术人员在经济收益上拉开档次，改善住房条件，提高福利待遇，妥善解决退(离)休后的安置和子女上学、就业等问题。二要在职称评审和毕业生分配采取倾斜政策，使工作在贫困地区的卫生技术人员在经济收益和待遇上确实得到实惠。三要在医学教育模式上进行改革，高等医药院校举办民族班，定点、定向招生，为贫困地区培养急需人才；同时，为贫困地区举办师资培训班，提高医学继续教育水平，并在培训经费上给予减免。四是建议人才分流，采取以行政与自愿相结合的原则，将城市医疗卫生技术力量适当分流到贫困地区，并给予多方面的优惠，如户口留城、子女降分(招生)等。
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卫生事业改革没有现成的经验和模式可循，但是，只要我们大胆实践，勇于探索，用科学、求实的精神，研究新情况，解决新问题，就一定能够找到一条促进贫困地区卫生事业发展的路子，为改善贫困地区的卫生面貌和提高贫困地区人民群众的健康水平做出新的贡献。
参考文献
[1] 顾杏元.关于我国贫困农村卫生改革策略的探讨(下).中国卫生政策，1996；(7)：9
[2] 江镜波.浅谈政策对控制医药费过快增长的作用.中华医院管理杂志，1996；(6)：321
[3] 刘挺.卫生资源配置的理论与实践的探讨.中华医院管理杂志，1996；(6)：324
[4] 汪观芳.市场经济条件下.医疗事业发展面临的困难与对策.中国卫生政策，1996；(6)：21
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[5] 乔公先.甘肃农村卫生事业发展的问题及政策选择.中国卫生政策，1996；(3)：17
[6] 钟高田.边远山区乡镇卫生院前景堪忧.中国卫生政策，1996；5：34
[7] 刘全喜.市场经济体制下.卫生事业改革与发展的思路.中国卫生，1996；(5)：12
[8] 焦解歌.发展老少边穷地区医疗卫生事业的建议.中国卫生，1996；(1)：30
[9] 李成艾.改革使少数民族地区卫生事业走上发展之路.中国卫生政策，1996；(4)：12
[10] 阿不都热依木.阿不都拉.发展民族区域卫生谈.中国卫生政策，1996；(2)：16
(1999-02-12收稿), 百拇医药