定性方法在公共卫生研究中的应用
作者：董恒进
单位：董恒进 (200032 上海医科大学医院管理学教研室)
关键词：
中华预防医学杂志990316 传统的公共卫生是建立在定量与流行病学研究的基础上,由于近15年定性研究的发展, 一些医学社会学家号召注意定量与定性两种方法学文化的交流, 定量研究在于探讨事物的构成, 定性研究在于探讨事物的意义。
对于公共卫生来说, 定性方法更适合研究卫生研究中出现的新问题, 特别是在发现更有效的疾病预防策略与卫生促进方法中需要以个体为基础的系统知识。作者简单介绍定性研究方法在公共卫生研究中的应用。
一、定性研究方法
定性研究长期与人文社会科学联系在一起,近年来也日益应用在其他领域, 包括教育、护理与公共卫生等。定性研究常用的资料收集方法有以下几种。
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1.无结构访问(unstructured interviews)：是人类学研究收集资料的常用方法。资料收集过程中, 可使用问题清单, 但不受清单的影响。在无结构访问中既没有要询问的特殊问题又没有事先规定的可能答案，其形式是非正式的、随便的，目的在于使访问对象用他们自己的术语充分表达自己的看法。此方法是否成功在于怎样刺激被访问者产生更多的信息, 而在交谈中从不注入研究者的观点与概念。
2.半结构访问(semi-structured interviews)：主要根据事先确定的问题进行访问，但不一定用问题的原话提问, 可以讨论在交谈中出现的新问题，但主要的议题在清单上。在半结构访问中, 可使用深入详细了解某个特别感兴趣问题的深入访谈法，全面、系统与深入收集某种事例资料的事例研究法，以及了解个人生活与事物发展的生活史法。
3.全结构访问(structured interviews)：主要用在以回答者的观点描述与分析回答者的文化与行为，其成功与否取决于研究者事先对研究人群观点与认识的了解程度。在此类访问中, 有帮助确定一个新领域或新概念的自由列答案法，有研究文化差异对事物影响的归类法，有研究事物严重或发展程度的打分法以及排序法等。
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4.小组访谈(group discussion)：有焦点组访谈和非焦点组访谈。焦点组访谈经精心组织，目的是了解参加人员对某个问题的看法与认识。参加人员一般由事先互不了解但有某些与讨论主题有关的共同特征的6～8人组成。除此之外还各有1位经过培训的主持人与记录员。在资料分析中，以每个访谈小组为1个分析单位。除了焦点访谈外, 还有一些非焦点访谈，非焦点访谈在人员组成与操作程序上都没有焦点访谈严格。
5.观察(observation)：在于了解人们的实际行为, 直接观察可以反映人们潜意识的习惯行为。调查者积极参与社会的一切活动, 与当地居民打成一片, 在参与中进行观察。调查人员可以采用无结构观察方法, 以观察人员的身份来进行多目的的观察活动, 了解在物理与社会环境中人们的行为以及进行详细描述性分析; 也可以采用事先进行周密设计的全结构观察方法来进行特定目的的观察, 了解人们的特定行为, 进行特定行为的分析。
二、定性研究在公共卫生研究中的应用
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随着疾病谱的改变，慢性病发生与发展的研究已成为公共卫生研究中的重点，已从内容上创造了进行定性研究的条件。
1.病因学研究: 许多关于身体与精神疾病的研究都表明，疾病发生率或患病率与社会因素(如社会阶层、性别、城乡与住房)存在着相关联系。例如, 精神病发生与社会阶层的负相关提示，贫穷的生活条件与发生精神分裂症有相关性。然而, 相关关系不等于因果关系, 不能仅仅依靠流行病学研究的结果做出病因学的结论[1]。
病因学研究要朝着寻找环境与个体因素的方向发展，综合因素才可能解释疾病发生与社会文化因素之间的联系。一个多因素病因学模式包括社会结构的影响,危险因素的影响, 社会与物质资源的影响, 以及个体认知、特征、应急能力与卫生行为的影响。这样, 病因学研究在内容上进行了变更, 包括更多的特殊心理与社会因素以及个人的经历。另外, 个体的危险行为、应急能力与预防性卫生行为都有助于解释疾病的起源。如吸烟与肺部疾病有关已为人们所认识，因此吸烟经历的研究对于解释某些肺部疾病的起源有着深刻的意义。
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方法学上, 这种改变首先要求有收集资料的新方法。心理、社会与个体因素往往是主观性的。了解生活事件的个人意义、发生事件的环境、处理紧张事件的个人能力以及预防紧张性疾病的能力, 需要合理的较自由的资料收集方法以致能提供调查者事先没有预料到的信息。对于这些目的, 标准化的问卷调查是不合适的。其次, 在多因素的疾病模型中, 多因素的复杂性与交互作用是不能用传统的统计方法进行检验的, 即使在大样本时可以进行计算。选择部分变量进行交互作用分析也不能评价整个模型, 因为当其他变量引入时, 其结果会发生变化。这时, 定性方法依靠仔细地分析单个事例来推导出一般结论, 有可能重组多因素之间的复杂联系过程。另外,病因的长期作用才能致病，在病因学研究中应该包括个人经历过程，个人经历的记事性访谈通常是抓住重要信息的方法之一。 最后, 病因学研究的进展在很大程度上依赖于疾病进程理论的发展, 而不是依赖于固定模型与因素的研究， 定性方法学为达到这个目标提供了机会。依靠仔细地解释信息, 可以重组事物的复杂现象与发展过程, 首先对个别事例进行分析, 然后依靠比较与归纳得出一般结论。
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2. 疾病过程研究: 另一研究重点是疾病的自然发展过程、严重程度对健康的影响以及医疗质量与卫生保健系统质量。近来, 研究还包括了一些新的问题与影响因素，如病人医疗利用的效果, 疾病与遵医行为的关系, 以及社会支持的效果等。除了研究器质性病变的指征外, 也进行了其他变量的研究, 如病人的生命质量与社会融洽性，这样, 一些心理、社会因素逐渐地被接受为影响疾病发展过程的主因素。慢性病的长期性导致研究人员更多地考虑病人的个人经历，这意味着, 严重疾病经常被认为是个人经历的挫折, 导致患者个性的改变; 恢复个性与自我调节需要明显地改变生活环境; 慢性病的发展过程经常持续很长时间并且成为个人经历的一个主要部分； 患者的病人角色被认为是创造提供服务的社会系统的一部分。
很明显, 当疾病被看成是日常生活中的一个社会过程时, 对待疾病成为社会过程的一个部分, 仅仅将对待疾病理解为伴随社会支持的个体行为是不够的。以前将身患疾病的病人作为社会异己(如精神病), 特别是当患者带有症状时更是如此, 这种现象造成患者除了对待身体疾病的压力外, 还要对待来自社会的压力。
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疾病发展过程的多因素(患者的主观经验、社会对疾病的反应、对待与处理疾病的个人行为以及处理疾病的社会与个体资源)模型已使疾病过程研究在内容上发生了变化，侧重内在原因的研究, 探求疾病的个人意义以及认知过程。类似于病因学研究, 必须要有适合于评价、反映疾病、解释疾病与探索不可预测结果的方法学，这种方法学在资料收集的过程中, 可以为研究对象提供更多的时间，并且创造一个轻松的社会气氛以致于自由交谈情感问题, 使他们好象处在社会生活环境与生命过程中。深入地座谈或记事性访问在很大程度上可以满足这些要求，多种定性方法(如个别访问, 小组座谈与实际观察)的使用可能更适合探索这种复杂的社会现象。如Holm和Smidt[2]在进行癌症儿童营养不良的研究中使用了访谈与观察等多种定性方法, 研究医院饮食提供系统对癌症儿童营养的影响。
当然, 在公共卫生研究中, 定性方法无论如何也不能取代定量方法, 但可作为定量方法的补充。如果把以群体观点的公共卫生与以个人为中心的方法学看成是相互矛盾是错误的。卫生保健的效益与质量都必须建立在个人基础上, 不管其活动发生在任何水平上，将来的研究将依赖于多学科的联合与多方法的应用。虽然定性研究方法在社会科学研究中历史较长, 但近来这种方法在卫生与其他研究领域中也显示出了生机。当然定性方法的广泛应用还有许多问题需要解决, 特别是在方法学的标准与操作性方面。
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参考文献
1 Faltermaier T. Why public health research needs qualitative approaches, subjects and methods in change. Eur J Public Hlth, 1997, 7: 357-363.
2 Holm L, Smidt S. Uncovering social structures and status differences in health systems. Eur J Public Hlth, 1997, 7: 373-378.
收稿日期：1998-03-20 修回日期：1999-02-20, 百拇医药
单位：董恒进 (200032 上海医科大学医院管理学教研室)
关键词：
中华预防医学杂志990316 传统的公共卫生是建立在定量与流行病学研究的基础上,由于近15年定性研究的发展, 一些医学社会学家号召注意定量与定性两种方法学文化的交流, 定量研究在于探讨事物的构成, 定性研究在于探讨事物的意义。
对于公共卫生来说, 定性方法更适合研究卫生研究中出现的新问题, 特别是在发现更有效的疾病预防策略与卫生促进方法中需要以个体为基础的系统知识。作者简单介绍定性研究方法在公共卫生研究中的应用。
一、定性研究方法
定性研究长期与人文社会科学联系在一起,近年来也日益应用在其他领域, 包括教育、护理与公共卫生等。定性研究常用的资料收集方法有以下几种。
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1.无结构访问(unstructured interviews)：是人类学研究收集资料的常用方法。资料收集过程中, 可使用问题清单, 但不受清单的影响。在无结构访问中既没有要询问的特殊问题又没有事先规定的可能答案，其形式是非正式的、随便的，目的在于使访问对象用他们自己的术语充分表达自己的看法。此方法是否成功在于怎样刺激被访问者产生更多的信息, 而在交谈中从不注入研究者的观点与概念。
2.半结构访问(semi-structured interviews)：主要根据事先确定的问题进行访问，但不一定用问题的原话提问, 可以讨论在交谈中出现的新问题，但主要的议题在清单上。在半结构访问中, 可使用深入详细了解某个特别感兴趣问题的深入访谈法，全面、系统与深入收集某种事例资料的事例研究法，以及了解个人生活与事物发展的生活史法。
3.全结构访问(structured interviews)：主要用在以回答者的观点描述与分析回答者的文化与行为，其成功与否取决于研究者事先对研究人群观点与认识的了解程度。在此类访问中, 有帮助确定一个新领域或新概念的自由列答案法，有研究文化差异对事物影响的归类法，有研究事物严重或发展程度的打分法以及排序法等。
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4.小组访谈(group discussion)：有焦点组访谈和非焦点组访谈。焦点组访谈经精心组织，目的是了解参加人员对某个问题的看法与认识。参加人员一般由事先互不了解但有某些与讨论主题有关的共同特征的6～8人组成。除此之外还各有1位经过培训的主持人与记录员。在资料分析中，以每个访谈小组为1个分析单位。除了焦点访谈外, 还有一些非焦点访谈，非焦点访谈在人员组成与操作程序上都没有焦点访谈严格。
5.观察(observation)：在于了解人们的实际行为, 直接观察可以反映人们潜意识的习惯行为。调查者积极参与社会的一切活动, 与当地居民打成一片, 在参与中进行观察。调查人员可以采用无结构观察方法, 以观察人员的身份来进行多目的的观察活动, 了解在物理与社会环境中人们的行为以及进行详细描述性分析; 也可以采用事先进行周密设计的全结构观察方法来进行特定目的的观察, 了解人们的特定行为, 进行特定行为的分析。
二、定性研究在公共卫生研究中的应用
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随着疾病谱的改变，慢性病发生与发展的研究已成为公共卫生研究中的重点，已从内容上创造了进行定性研究的条件。
1.病因学研究: 许多关于身体与精神疾病的研究都表明，疾病发生率或患病率与社会因素(如社会阶层、性别、城乡与住房)存在着相关联系。例如, 精神病发生与社会阶层的负相关提示，贫穷的生活条件与发生精神分裂症有相关性。然而, 相关关系不等于因果关系, 不能仅仅依靠流行病学研究的结果做出病因学的结论[1]。
病因学研究要朝着寻找环境与个体因素的方向发展，综合因素才可能解释疾病发生与社会文化因素之间的联系。一个多因素病因学模式包括社会结构的影响,危险因素的影响, 社会与物质资源的影响, 以及个体认知、特征、应急能力与卫生行为的影响。这样, 病因学研究在内容上进行了变更, 包括更多的特殊心理与社会因素以及个人的经历。另外, 个体的危险行为、应急能力与预防性卫生行为都有助于解释疾病的起源。如吸烟与肺部疾病有关已为人们所认识，因此吸烟经历的研究对于解释某些肺部疾病的起源有着深刻的意义。
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方法学上, 这种改变首先要求有收集资料的新方法。心理、社会与个体因素往往是主观性的。了解生活事件的个人意义、发生事件的环境、处理紧张事件的个人能力以及预防紧张性疾病的能力, 需要合理的较自由的资料收集方法以致能提供调查者事先没有预料到的信息。对于这些目的, 标准化的问卷调查是不合适的。其次, 在多因素的疾病模型中, 多因素的复杂性与交互作用是不能用传统的统计方法进行检验的, 即使在大样本时可以进行计算。选择部分变量进行交互作用分析也不能评价整个模型, 因为当其他变量引入时, 其结果会发生变化。这时, 定性方法依靠仔细地分析单个事例来推导出一般结论, 有可能重组多因素之间的复杂联系过程。另外,病因的长期作用才能致病，在病因学研究中应该包括个人经历过程，个人经历的记事性访谈通常是抓住重要信息的方法之一。 最后, 病因学研究的进展在很大程度上依赖于疾病进程理论的发展, 而不是依赖于固定模型与因素的研究， 定性方法学为达到这个目标提供了机会。依靠仔细地解释信息, 可以重组事物的复杂现象与发展过程, 首先对个别事例进行分析, 然后依靠比较与归纳得出一般结论。
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2. 疾病过程研究: 另一研究重点是疾病的自然发展过程、严重程度对健康的影响以及医疗质量与卫生保健系统质量。近来, 研究还包括了一些新的问题与影响因素，如病人医疗利用的效果, 疾病与遵医行为的关系, 以及社会支持的效果等。除了研究器质性病变的指征外, 也进行了其他变量的研究, 如病人的生命质量与社会融洽性，这样, 一些心理、社会因素逐渐地被接受为影响疾病发展过程的主因素。慢性病的长期性导致研究人员更多地考虑病人的个人经历，这意味着, 严重疾病经常被认为是个人经历的挫折, 导致患者个性的改变; 恢复个性与自我调节需要明显地改变生活环境; 慢性病的发展过程经常持续很长时间并且成为个人经历的一个主要部分； 患者的病人角色被认为是创造提供服务的社会系统的一部分。
很明显, 当疾病被看成是日常生活中的一个社会过程时, 对待疾病成为社会过程的一个部分, 仅仅将对待疾病理解为伴随社会支持的个体行为是不够的。以前将身患疾病的病人作为社会异己(如精神病), 特别是当患者带有症状时更是如此, 这种现象造成患者除了对待身体疾病的压力外, 还要对待来自社会的压力。
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疾病发展过程的多因素(患者的主观经验、社会对疾病的反应、对待与处理疾病的个人行为以及处理疾病的社会与个体资源)模型已使疾病过程研究在内容上发生了变化，侧重内在原因的研究, 探求疾病的个人意义以及认知过程。类似于病因学研究, 必须要有适合于评价、反映疾病、解释疾病与探索不可预测结果的方法学，这种方法学在资料收集的过程中, 可以为研究对象提供更多的时间，并且创造一个轻松的社会气氛以致于自由交谈情感问题, 使他们好象处在社会生活环境与生命过程中。深入地座谈或记事性访问在很大程度上可以满足这些要求，多种定性方法(如个别访问, 小组座谈与实际观察)的使用可能更适合探索这种复杂的社会现象。如Holm和Smidt[2]在进行癌症儿童营养不良的研究中使用了访谈与观察等多种定性方法, 研究医院饮食提供系统对癌症儿童营养的影响。
当然, 在公共卫生研究中, 定性方法无论如何也不能取代定量方法, 但可作为定量方法的补充。如果把以群体观点的公共卫生与以个人为中心的方法学看成是相互矛盾是错误的。卫生保健的效益与质量都必须建立在个人基础上, 不管其活动发生在任何水平上，将来的研究将依赖于多学科的联合与多方法的应用。虽然定性研究方法在社会科学研究中历史较长, 但近来这种方法在卫生与其他研究领域中也显示出了生机。当然定性方法的广泛应用还有许多问题需要解决, 特别是在方法学的标准与操作性方面。
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参考文献
1 Faltermaier T. Why public health research needs qualitative approaches, subjects and methods in change. Eur J Public Hlth, 1997, 7: 357-363.
2 Holm L, Smidt S. Uncovering social structures and status differences in health systems. Eur J Public Hlth, 1997, 7: 373-378.
收稿日期：1998-03-20 修回日期：1999-02-20, 百拇医药