急性重型颅脑损伤356例临床分析
作者：蔡坤皓 陈 东
单位：蔡坤皓 陈 东 深圳市人民医院神经外科(518020)
关键词：脑损伤；创伤和损伤
广东医学990326 【摘要】 目的 进一步探讨降低重型颅脑损伤死亡率和病损率的措施。方法 对356例重型颅脑损伤病人按一般资料、致伤原因及类型、临床表现及GCS计分，死亡原因等进行了临床分析。结果 总病死率30.3%，手术病死率28.2%。结论 对急性重型颅脑损伤患者治疗除手术外，还必须根据病情需要采用综合疗法。
急性重型颅脑损伤是神经外科常见病，占急性颅脑损伤的13%～21%[1]，死亡率高达26%～50%[1～3]。我院自1992年1月～1997年12月共收治重型颅脑损伤患者356例，按GCS≤8分为重型诊断标准和出院时病人的状态判定结果，结合文献分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男276例，女80例，男女比例为3.45∶1。年龄1～72岁。其中以青壮年最多，占76.1%。
1.2 致伤原因及类型 以车祸伤最多共262例，打击伤60例，其余34例。闭合性损伤328例，开放性损伤28例。手术治疗共298例(其中硬膜外下血肿32例，硬膜下血肿120例，硬膜外血肿117例，多发性血肿23例，迟发性血肿3例，后颅窝血肿3例)。
1.3 主要临床表现 ①脑疝症状：双侧瞳孔散大光反应消失56例，死亡33例，占58.9%；一侧瞳孔散大光反应消失42例，死亡14例，占33.3%。②肢体活动的改变：偏瘫143例占40.1%，肌张力增高128例占36.0%，去大脑强直13例占3.6%。出现原发性或继发性脑干损伤，肢体无运动或肌张力增高，刺痛呈去大脑强直状患者共125例，死亡67例。③合并伤情况：伴下肢骨折16例，上肢骨折8例，脾破裂3例，血气胸5例，下颌骨折13例，颜面部损伤22例。
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1.4 死亡原因与GCS计分分布 一周内死亡82例患者均与脑损伤过重有关。一周以上死亡26例中因肺部感染10例，消化道出血5例，全身衰竭6例，肾衰2例，其它3例。GCS评分3～5分82例，死亡44例，占53.7%。6～8分274例，死亡64例，占23.4%。
2 治疗与结果
本组356例，其中手术298例，死亡84例，手术病死率28.2%；未手术者58例，死亡24例，死率41.4%；本组死亡共108例，总病死率30.3%。植物生存4例，重残12例，轻中残28例，良好204例。55岁以上老年患者78例，死亡32例，病死率41.0%；55岁以下青壮年患者271例，死亡69例，病死率25.5%。儿童7例，病死率28.6%。
3 讨论
本组356例患者多发生于青壮年人，致伤原因以车祸伤最多。这与青壮年户外活动多有关。车祸致急性重型颅脑损伤时，由于暴力猛、受伤机制复杂，故而临床病情重，变化快、病死率高。另外，老年患者病死率亦较高。由于老年人的生理特点如脑组织弹性差，血管硬化，全身适应能力差及常有慢性基础疾病(高血压，慢性支气管炎等)，因而伤情重，易出血难止血，恢复能力差，易出现并发症，故而病死率高。
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Choi等[2]指出，伤后的临床表现可反映脑损伤的严重程度并与预后密切相关。由于严重的脑或脑干损伤所致颅内压增高及脑干功能紊乱可表现为意识、瞳孔、肢体运动及生命体征的改变。本组资料表明，入院后GCS记分低，发生脑疝及有呼吸、肢体运动改变，病情均较重，预后亦较差。
重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤及颅内血肿，这类患者病情重且变化快，必须尽早诊断，及时治疗。对GCS计分低，有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤脑水肿，CT显示脑室受压，中线结构移位，环池封闭者，须急行开颅彻底清除血肿及坏死组织，并止住出血来源。脑肿胀者宜行去骨瓣减压(必要时去大骨瓣或双侧对称均衡减压)。对呼吸停止者要积极复苏后争取手术。
新近指出，二次脑创伤指标如血压、血氧饱和度，电解质及高热变化，可直接影响颅脑损伤的预后。实验与临床研究证实，颅脑损伤后维持这些因素在正常生理范围可提高患者生存质量[2]。故应重视这些因素，重型颅脑损伤患者，应注意保持呼吸道通畅，避免呼吸道阻塞。呼吸道阻塞可致低氧血症，低氧血症可直接造成脑组织缺氧，加重脑水肿等病理反应，使颅内压进一步增高。气管梗阻又可诱发或加重肺部感染，进一步造成缺氧，形成恶性循环。故对伤情重，短时间内不能清醒的患者，应早行气管切开术，并应用足量抗生素。气管切开术不但能解除喉部的呼吸道梗阻，维持呼吸道通畅，同时易于排、吸气管内的分泌物，进一步减少呼吸道阻塞及肺部感染。本组1周后死亡的26例患者中，因肺部感染致死的就占了10例，充分说明呼吸道梗阻及肺部感染与患者的预后有着很大的关系。
, 百拇医药
重度颅脑损伤患者常合并出血性休克或创伤性休克。休克的低血压引起脑灌注压降低，致脑缺血、缺氧，高热引起脑耗氧量增加。电解质和酸碱平衡紊乱亦加重脑水肿及脑细胞损害。重度颅脑损伤患者处于重度负氮平衡状态，应早置胃管加强营养，避免加重脑水肿，脑损害。故应尽最大可能维持这些因素在正常范围内以避免造成脑的二次损伤，加重脑缺血、缺氧。
除手术外，根据病情应采用综合疗法，如过度换气，脱水，大剂量激素等以控制脑水肿，改善预后。
由于伤后当时CT不能全部反映重型颅脑损伤的血肿及脑组织动态变化，因此对神志发生变化，GCS评分降低者应及时行CT复查。对于对冲性脑损伤患者，更应提高警惕，严密观察。同时应对颅内压，脑灌注压和脑血流进行监测。
4 参考文献
[1] Luerssen TG. Outcome from head injury related to patient's age. A Longitudinal prospective study of adult and pediatric head injury. J Nenrosurg, 1998, 68:409
[2] Miller JD. Integrated inulatimodality monitoring in the Neurosurgical intensive care unit. Nenrosurg Clin Amer, 1994, (5):66, 百拇医药
单位：蔡坤皓 陈 东 深圳市人民医院神经外科(518020)
关键词：脑损伤；创伤和损伤
广东医学990326 【摘要】 目的 进一步探讨降低重型颅脑损伤死亡率和病损率的措施。方法 对356例重型颅脑损伤病人按一般资料、致伤原因及类型、临床表现及GCS计分，死亡原因等进行了临床分析。结果 总病死率30.3%，手术病死率28.2%。结论 对急性重型颅脑损伤患者治疗除手术外，还必须根据病情需要采用综合疗法。
急性重型颅脑损伤是神经外科常见病，占急性颅脑损伤的13%～21%[1]，死亡率高达26%～50%[1～3]。我院自1992年1月～1997年12月共收治重型颅脑损伤患者356例，按GCS≤8分为重型诊断标准和出院时病人的状态判定结果，结合文献分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男276例，女80例，男女比例为3.45∶1。年龄1～72岁。其中以青壮年最多，占76.1%。
1.2 致伤原因及类型 以车祸伤最多共262例，打击伤60例，其余34例。闭合性损伤328例，开放性损伤28例。手术治疗共298例(其中硬膜外下血肿32例，硬膜下血肿120例，硬膜外血肿117例，多发性血肿23例，迟发性血肿3例，后颅窝血肿3例)。
1.3 主要临床表现 ①脑疝症状：双侧瞳孔散大光反应消失56例，死亡33例，占58.9%；一侧瞳孔散大光反应消失42例，死亡14例，占33.3%。②肢体活动的改变：偏瘫143例占40.1%，肌张力增高128例占36.0%，去大脑强直13例占3.6%。出现原发性或继发性脑干损伤，肢体无运动或肌张力增高，刺痛呈去大脑强直状患者共125例，死亡67例。③合并伤情况：伴下肢骨折16例，上肢骨折8例，脾破裂3例，血气胸5例，下颌骨折13例，颜面部损伤22例。
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1.4 死亡原因与GCS计分分布 一周内死亡82例患者均与脑损伤过重有关。一周以上死亡26例中因肺部感染10例，消化道出血5例，全身衰竭6例，肾衰2例，其它3例。GCS评分3～5分82例，死亡44例，占53.7%。6～8分274例，死亡64例，占23.4%。
2 治疗与结果
本组356例，其中手术298例，死亡84例，手术病死率28.2%；未手术者58例，死亡24例，死率41.4%；本组死亡共108例，总病死率30.3%。植物生存4例，重残12例，轻中残28例，良好204例。55岁以上老年患者78例，死亡32例，病死率41.0%；55岁以下青壮年患者271例，死亡69例，病死率25.5%。儿童7例，病死率28.6%。
3 讨论
本组356例患者多发生于青壮年人，致伤原因以车祸伤最多。这与青壮年户外活动多有关。车祸致急性重型颅脑损伤时，由于暴力猛、受伤机制复杂，故而临床病情重，变化快、病死率高。另外，老年患者病死率亦较高。由于老年人的生理特点如脑组织弹性差，血管硬化，全身适应能力差及常有慢性基础疾病(高血压，慢性支气管炎等)，因而伤情重，易出血难止血，恢复能力差，易出现并发症，故而病死率高。
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Choi等[2]指出，伤后的临床表现可反映脑损伤的严重程度并与预后密切相关。由于严重的脑或脑干损伤所致颅内压增高及脑干功能紊乱可表现为意识、瞳孔、肢体运动及生命体征的改变。本组资料表明，入院后GCS记分低，发生脑疝及有呼吸、肢体运动改变，病情均较重，预后亦较差。
重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤及颅内血肿，这类患者病情重且变化快，必须尽早诊断，及时治疗。对GCS计分低，有较大的颅内血肿及严重脑挫裂伤脑水肿，CT显示脑室受压，中线结构移位，环池封闭者，须急行开颅彻底清除血肿及坏死组织，并止住出血来源。脑肿胀者宜行去骨瓣减压(必要时去大骨瓣或双侧对称均衡减压)。对呼吸停止者要积极复苏后争取手术。
新近指出，二次脑创伤指标如血压、血氧饱和度，电解质及高热变化，可直接影响颅脑损伤的预后。实验与临床研究证实，颅脑损伤后维持这些因素在正常生理范围可提高患者生存质量[2]。故应重视这些因素，重型颅脑损伤患者，应注意保持呼吸道通畅，避免呼吸道阻塞。呼吸道阻塞可致低氧血症，低氧血症可直接造成脑组织缺氧，加重脑水肿等病理反应，使颅内压进一步增高。气管梗阻又可诱发或加重肺部感染，进一步造成缺氧，形成恶性循环。故对伤情重，短时间内不能清醒的患者，应早行气管切开术，并应用足量抗生素。气管切开术不但能解除喉部的呼吸道梗阻，维持呼吸道通畅，同时易于排、吸气管内的分泌物，进一步减少呼吸道阻塞及肺部感染。本组1周后死亡的26例患者中，因肺部感染致死的就占了10例，充分说明呼吸道梗阻及肺部感染与患者的预后有着很大的关系。
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重度颅脑损伤患者常合并出血性休克或创伤性休克。休克的低血压引起脑灌注压降低，致脑缺血、缺氧，高热引起脑耗氧量增加。电解质和酸碱平衡紊乱亦加重脑水肿及脑细胞损害。重度颅脑损伤患者处于重度负氮平衡状态，应早置胃管加强营养，避免加重脑水肿，脑损害。故应尽最大可能维持这些因素在正常范围内以避免造成脑的二次损伤，加重脑缺血、缺氧。
除手术外，根据病情应采用综合疗法，如过度换气，脱水，大剂量激素等以控制脑水肿，改善预后。
由于伤后当时CT不能全部反映重型颅脑损伤的血肿及脑组织动态变化，因此对神志发生变化，GCS评分降低者应及时行CT复查。对于对冲性脑损伤患者，更应提高警惕，严密观察。同时应对颅内压，脑灌注压和脑血流进行监测。
4 参考文献
[1] Luerssen TG. Outcome from head injury related to patient's age. A Longitudinal prospective study of adult and pediatric head injury. J Nenrosurg, 1998, 68:409
[2] Miller JD. Integrated inulatimodality monitoring in the Neurosurgical intensive care unit. Nenrosurg Clin Amer, 1994, (5):66, 百拇医药