60岁以上尿毒症患者血液透析140例疗效观察
作者：潘健涛* 蔡宗仰 王晓玲
单位：潘健涛* 中山医科大学附属第一医院肾内科(510080)；蔡宗仰 王晓玲 澳门镜湖医院内科
关键词：血液透析；高龄；存活率
广东医学990324 【摘要】 目的 探讨高龄血透患者影响长期存活的各种因素及防治方法。方法 将140例老年患者分成死亡组和存活组，并设立非老年人为对照组，分别观察死亡原因、存活率、并发症及内瘘使用情况、生化变化。结果 老年组1、3、5 a存活率分别为87.9%、30.8%、10.3%，主要死因是心血管病变，主要并发症是心血管病变占82.7%、高血压占53.5%、低血压占75.8%、感染占31%，与非老年组比较有显著性差异。结论 高龄老人>90岁也可以血透，要早期血透，充分有效的透析，提高营养，防治并发症，建立良好的血管通道是提高存活率的关键。
随着人口的老化，老年人(>60岁)占总人口的比例增加，慢性肾功能衰竭接受透析的老人也在递增，本文就澳门地区晚期肾病高龄患者140例的透析情况作进一步探讨如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察1985～1997年在澳门镜湖医院血液透析(HD)的老年患者140例，其中60～70岁85例，～80岁42例，～96岁13例，平均年龄69.5岁。男65例、女75例。原发病以糖尿病肾病为最多占40.0%，其次高血压动脉硬化肾病占23.6%，慢性肾炎占17.8%。分成2组：存活组和死亡组。并设立同期透析非老年患者102例为对照组，平均年龄40.6岁，其中男54例，女48例，原发病慢性肾炎占56.8%、糖尿病肾病占20.6%。亦分成2组，存活组和死亡组。全部病人内生肌酐清除率(Ccr)<10 mL/min。
1.2 透析方法 每周透析3～4次，每次4 h，血流200～250 mL/min，透析用水为反渗水，透析液为进口透析液，缓冲碱为碳酸氢盐或醋酸盐，透析液流量500 mL/min。
1.3 观察项目 各组分别透析前后测量血压、血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、钙、磷、血红蛋白、白蛋白等。计算平均时间尿素清除浓度(TAC urea)，胸片、心电图，胸片示心脏大者作超声心动图。并观察对比临床症状、存活情况、死亡原因、并发症、内瘘使用情况等。
, 百拇医药
1.4 数据分析及统计学处理 用t检验及SPSS软件以IBM计算机运算。
2 结果
2.1 存活率 老年组存活58例(简称老活组)、死亡76例(简称老死组)、失去联系6例。非老年组存活74例(简称非老活组)、死亡28例(简称非老死组)，存活情况见表1。
表1 存活率[例(%)] 组别
n
1年以上
3年以上
5年以上
老死组
76
, http://www.100md.com
39(51.3)
14(18.9)△
6(7.8)△
老活组
58
51(87.9)
17(30.8)△
6(10.3)△
非老死组
28
18(64.2)
, 百拇医药
8(28.5)
3(10.7)
非老活组
74
66(89.1)
36(48.6)
18(24.3)
△与非老年组比较P<0.01
2.2 死亡原因 老年组主要死因是心血管病变占38.1%(其中心衰26.3%、心跳骤停6.6%、心肌梗塞和心律失常各2.6%)；非老年组主要死因亦是心血管病变占28.4%，但发生率比老年组低。老年组死亡的原发病以糖尿病肾病为多占35.5%、其次是高血压动脉硬化肾占31.5%。非老年组以慢性肾炎为多占53.5%、糖尿病肾病占28.5%。
, 百拇医药
2.3 并发症与合并症 现本透析中心共有132例透析病人，老年患者58人，占现有透析病人的43.9%。老年组主要并发症及合并症是心血管病变占82.7%、高血压占53.5%、低血压占75.8%，其次是感染占31%，与非老年组比较有显著性差异，见表2。
表2 并发症与合并症[例(%)] 组
别
n
心血
管病
高血压
低血压
感染
脑血管
, 百拇医药
意外
骨折
肺炎
溶血
肿瘤
肺结核
眼底
出血
消化道
出血
老
活
组
58
, 百拇医药
48(82.7)△
31(53.5)△
44(75.8)△
18(31)△
4
(6.9)△
3(5.1)
8(13.7)
1(1.7)
3(5.1)
0(0)
, 百拇医药
14(24.1)△
3(5.1)
非
老
活
组
74
22(29.7)
25(33.7)
17(22.9)
11(14.8)
0(0)
, 百拇医药 1(1.35)
10(13.5)
3(4.05)
2(2.70)
2(2.70)
3(4.05)
3(4.05)
△两组比较P<0.01
2.4 内瘘使用情况 老年组内瘘做1次96例(占68.5%)、2次26例(占18.6%)、3次10例(占7.1%)、4次6例(占4.2%)、5次4例(占2.8%)，5例因多次内瘘失败而转腹透。非老年组内瘘做1次82例(占80.3%)、2次16例(占15.6%)、3次5例(占4.9%)。老年组内瘘重做机会比非老年组多，非老年组1次内瘘使用率较高。两组比较差异有显著性。
, 百拇医药
1.5 生化检查 见表3。表3 各组透析前后血生化变化(
±s) 组别
尿素氮
mmol/L
肌酐
μmol/L
血糖
mmol/L
二氧化碳
结合力
mmol/L
钙
, 百拇医药
mmol/L
磷
mmol/L
血红蛋白
g/L
白蛋白
g/L
TACurea
mmol/L
老活组
前
26.3±6.3
972±295
, 百拇医药
9.14±3.9△
18.57±3.2
1.96±0.27
1.92±0.64
80.5±25.4△
30.3±4△
18±4.9
(n=58)
后
8.77±3.5
397±136
, 百拇医药
6.7±3.7
24.5±3.4
2.48±0.33
0.96±0.24
79.8±24.6
30.1±4
非老活组
前
27.15±6.8
1099±315
7.82±3.8
18.56±3.1
, http://www.100md.com
1.99±0.23
1.99±0.64
95.4±19.2
34±5
19±5.35
(n=74)
后
9.15±3.72
439±162
5.53±2.2
24.5±3.7
2.56±0.27
, http://www.100md.com
1.02±0.27
94.8±19.3
33.9±5
△两组对比P<0.05
3 讨论
高龄可以血透，80岁以上老人也可以进行HD治疗。本组有6例80岁以上老人血透3a以上。同时随着人口的老化，老年人HD占有相当大的比例，本文占43.9%，原发病以糖尿病肾病为最多(占40.0%)，其次是肾动脉硬化占23.6%，而非老年人以慢性肾炎为最多。国内透析原发病以肾小球肾炎为首位(占48.1%)，而糖尿病肾病占4.7%[1]。说明澳门地区终末肾的原发病显著不同于国内。
本组资料显示老年人进行HD死亡率比非老年组高，存活率比非老年组低，两组比较有显著性差异。老活组1、3、5 a存活率分别为87.9%、30.8%、10.3%，而非老活组分别为89.1%、48.6%、24.3%，3、5 a存活率两组比较有显著性差异，存活最长时间老活组为8 a，而非老活组为11.5 a，与美国老年透析患者的5 a存活率为19%相近似[2]，老年组的主要死因是心血管病变占38.1%，其次是全身衰竭和脑出血，与Makw报道[3]“心血管并发症是老年血透患者的主要死因”相一致。
, 百拇医药
如何提高存活率?笔者认为①防治并发症：本文老年组的主要并发症是心血管病变占82.7%、高血压占53.5%、低血压占75.8%、感染占31%，与非老年组比较有显著性差异。Vandelli等报道[4]存活超过5 a的患者中，77.7%进入透析时有高血压。所以早期有效的控制血压可以减少心衰、心脏扩大的发生率。此外透析中发生低血压也可促发或加重心肌缺血，本组低血压占75.8%，若未及时发现可致心跳骤停，要特别警惕。要求透析间期体重增加不要超过2 kg，血流不宜过高，通常150～200 mL/min，超滤率<500 mL/h，最好用碳酸氢盐代缓冲剂，采用序贯钠透析—超滤，预防性吸氧。此外本文并发感染占31%，主要是肺部及尿道感染、肝炎等，所以要强调尽早积极控制感染，选用肾毒性少的抗生素；②早期血透，老活组中存活5 a以上有6例，3 a以上17例都是血肌酐500～600 μmol/L、Ccr>15 mL/min开始HD，据报道如果透析过度延迟，蓄积的尿毒症毒素给机体造成的危害在很长的透析时间内也难以完全逆转[5]。本文TACurea均<50，说明透析是充分的，老年透析患者透析剂量应由尿素清除指数(KT/V)或尿素下降率来决定，应与非老年人透析患者相当，透析时间不能太短，KT/V不应低于0.9，如控制体重有困难，可适当增加透析频率每周4次；③建立良好的血管通道：老年人由于动脉硬化，存在广泛的血管病变，给建立血管通道带来困难，本文老年组内瘘重做机会比非老年组高，有显著性差异，因此要注意透析后压迫止血，用力要适当，要注意内瘘清洁和无菌操作；④提高营养：据报道[6]低蛋白血症是透析患者死亡的独立危险因素，本文显示老年组贫血、低蛋白血症均比非老年组严重，有显著差异。因此每次透析中补充500～1000 Kal热量和0.35～0.7 g/kg蛋白质是改善营养不良有效方法。促红细胞生成素可改善贫血，还可改善营养状况。重组人生长激素(rHuGH)对营养不良亦有较好的疗效。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] Lileishi. End-stage renal disease in China. Kindey Int, 1996,49:287
[2] Held PJ,Brunner FP,Odaka M, et al.Five year survival for end-stage renal disease patients in the United States,Europe and Japan, 1980～1987. AMJ Kidney Dis, 1990,15:451
[3] Ma kw, Greene EL. Cardiovascular risk factors in chronic renal failure and hemodialysis populations. AMJ Kidney Dis, 1992, 515:505
, 百拇医药
[4] Vandelli L, Nedici G, Perrone S, et al. Hemodialysis therapy in gheelderly. Nephrol Dial Transplant, 1996,11(suppl 9):89
[5] Schul mam G, Hakim RM. Improving outcomes in chronic hemodialysis patients:should dialysis be initiated earlier? Semin Dial, 1996, 9:225
[6] Owen WF, Lew NL, Yan L, et al. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. New Eng J Med, 1993,329:1001
潘健涛* 1995～1997年被派到澳门镜湖医院任客座医生, 百拇医药
单位：潘健涛* 中山医科大学附属第一医院肾内科(510080)；蔡宗仰 王晓玲 澳门镜湖医院内科
关键词：血液透析；高龄；存活率
广东医学990324 【摘要】 目的 探讨高龄血透患者影响长期存活的各种因素及防治方法。方法 将140例老年患者分成死亡组和存活组，并设立非老年人为对照组，分别观察死亡原因、存活率、并发症及内瘘使用情况、生化变化。结果 老年组1、3、5 a存活率分别为87.9%、30.8%、10.3%，主要死因是心血管病变，主要并发症是心血管病变占82.7%、高血压占53.5%、低血压占75.8%、感染占31%，与非老年组比较有显著性差异。结论 高龄老人>90岁也可以血透，要早期血透，充分有效的透析，提高营养，防治并发症，建立良好的血管通道是提高存活率的关键。
随着人口的老化，老年人(>60岁)占总人口的比例增加，慢性肾功能衰竭接受透析的老人也在递增，本文就澳门地区晚期肾病高龄患者140例的透析情况作进一步探讨如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 观察1985～1997年在澳门镜湖医院血液透析(HD)的老年患者140例，其中60～70岁85例，～80岁42例，～96岁13例，平均年龄69.5岁。男65例、女75例。原发病以糖尿病肾病为最多占40.0%，其次高血压动脉硬化肾病占23.6%，慢性肾炎占17.8%。分成2组：存活组和死亡组。并设立同期透析非老年患者102例为对照组，平均年龄40.6岁，其中男54例，女48例，原发病慢性肾炎占56.8%、糖尿病肾病占20.6%。亦分成2组，存活组和死亡组。全部病人内生肌酐清除率(Ccr)<10 mL/min。
1.2 透析方法 每周透析3～4次，每次4 h，血流200～250 mL/min，透析用水为反渗水，透析液为进口透析液，缓冲碱为碳酸氢盐或醋酸盐，透析液流量500 mL/min。
1.3 观察项目 各组分别透析前后测量血压、血糖、二氧化碳结合力、尿素氮、肌酐、钙、磷、血红蛋白、白蛋白等。计算平均时间尿素清除浓度(TAC urea)，胸片、心电图，胸片示心脏大者作超声心动图。并观察对比临床症状、存活情况、死亡原因、并发症、内瘘使用情况等。
, 百拇医药
1.4 数据分析及统计学处理 用t检验及SPSS软件以IBM计算机运算。
2 结果
2.1 存活率 老年组存活58例(简称老活组)、死亡76例(简称老死组)、失去联系6例。非老年组存活74例(简称非老活组)、死亡28例(简称非老死组)，存活情况见表1。
表1 存活率[例(%)] 组别
n
1年以上
3年以上
5年以上
老死组
76
, http://www.100md.com
39(51.3)
14(18.9)△
6(7.8)△
老活组
58
51(87.9)
17(30.8)△
6(10.3)△
非老死组
28
18(64.2)
, 百拇医药
8(28.5)
3(10.7)
非老活组
74
66(89.1)
36(48.6)
18(24.3)
△与非老年组比较P<0.01
2.2 死亡原因 老年组主要死因是心血管病变占38.1%(其中心衰26.3%、心跳骤停6.6%、心肌梗塞和心律失常各2.6%)；非老年组主要死因亦是心血管病变占28.4%，但发生率比老年组低。老年组死亡的原发病以糖尿病肾病为多占35.5%、其次是高血压动脉硬化肾占31.5%。非老年组以慢性肾炎为多占53.5%、糖尿病肾病占28.5%。
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2.3 并发症与合并症 现本透析中心共有132例透析病人，老年患者58人，占现有透析病人的43.9%。老年组主要并发症及合并症是心血管病变占82.7%、高血压占53.5%、低血压占75.8%，其次是感染占31%，与非老年组比较有显著性差异，见表2。
表2 并发症与合并症[例(%)] 组
别
n
心血
管病
高血压
低血压
感染
脑血管
, 百拇医药
意外
骨折
肺炎
溶血
肿瘤
肺结核
眼底
出血
消化道
出血
老
活
组
58
, 百拇医药
48(82.7)△
31(53.5)△
44(75.8)△
18(31)△
4
(6.9)△
3(5.1)
8(13.7)
1(1.7)
3(5.1)
0(0)
, 百拇医药
14(24.1)△
3(5.1)
非
老
活
组
74
22(29.7)
25(33.7)
17(22.9)
11(14.8)
0(0)
, 百拇医药 1(1.35)
10(13.5)
3(4.05)
2(2.70)
2(2.70)
3(4.05)
3(4.05)
△两组比较P<0.01
2.4 内瘘使用情况 老年组内瘘做1次96例(占68.5%)、2次26例(占18.6%)、3次10例(占7.1%)、4次6例(占4.2%)、5次4例(占2.8%)，5例因多次内瘘失败而转腹透。非老年组内瘘做1次82例(占80.3%)、2次16例(占15.6%)、3次5例(占4.9%)。老年组内瘘重做机会比非老年组多，非老年组1次内瘘使用率较高。两组比较差异有显著性。
, 百拇医药
1.5 生化检查 见表3。表3 各组透析前后血生化变化(
±s) 组别尿素氮
mmol/L
肌酐
μmol/L
血糖
mmol/L
二氧化碳
结合力
mmol/L
钙
, 百拇医药
mmol/L
磷
mmol/L
血红蛋白
g/L
白蛋白
g/L
TACurea
mmol/L
老活组
前
26.3±6.3
972±295
, 百拇医药
9.14±3.9△
18.57±3.2
1.96±0.27
1.92±0.64
80.5±25.4△
30.3±4△
18±4.9
(n=58)
后
8.77±3.5
397±136
, 百拇医药
6.7±3.7
24.5±3.4
2.48±0.33
0.96±0.24
79.8±24.6
30.1±4
非老活组
前
27.15±6.8
1099±315
7.82±3.8
18.56±3.1
, http://www.100md.com
1.99±0.23
1.99±0.64
95.4±19.2
34±5
19±5.35
(n=74)
后
9.15±3.72
439±162
5.53±2.2
24.5±3.7
2.56±0.27
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1.02±0.27
94.8±19.3
33.9±5
△两组对比P<0.05
3 讨论
高龄可以血透，80岁以上老人也可以进行HD治疗。本组有6例80岁以上老人血透3a以上。同时随着人口的老化，老年人HD占有相当大的比例，本文占43.9%，原发病以糖尿病肾病为最多(占40.0%)，其次是肾动脉硬化占23.6%，而非老年人以慢性肾炎为最多。国内透析原发病以肾小球肾炎为首位(占48.1%)，而糖尿病肾病占4.7%[1]。说明澳门地区终末肾的原发病显著不同于国内。
本组资料显示老年人进行HD死亡率比非老年组高，存活率比非老年组低，两组比较有显著性差异。老活组1、3、5 a存活率分别为87.9%、30.8%、10.3%，而非老活组分别为89.1%、48.6%、24.3%，3、5 a存活率两组比较有显著性差异，存活最长时间老活组为8 a，而非老活组为11.5 a，与美国老年透析患者的5 a存活率为19%相近似[2]，老年组的主要死因是心血管病变占38.1%，其次是全身衰竭和脑出血，与Makw报道[3]“心血管并发症是老年血透患者的主要死因”相一致。
, 百拇医药
如何提高存活率?笔者认为①防治并发症：本文老年组的主要并发症是心血管病变占82.7%、高血压占53.5%、低血压占75.8%、感染占31%，与非老年组比较有显著性差异。Vandelli等报道[4]存活超过5 a的患者中，77.7%进入透析时有高血压。所以早期有效的控制血压可以减少心衰、心脏扩大的发生率。此外透析中发生低血压也可促发或加重心肌缺血，本组低血压占75.8%，若未及时发现可致心跳骤停，要特别警惕。要求透析间期体重增加不要超过2 kg，血流不宜过高，通常150～200 mL/min，超滤率<500 mL/h，最好用碳酸氢盐代缓冲剂，采用序贯钠透析—超滤，预防性吸氧。此外本文并发感染占31%，主要是肺部及尿道感染、肝炎等，所以要强调尽早积极控制感染，选用肾毒性少的抗生素；②早期血透，老活组中存活5 a以上有6例，3 a以上17例都是血肌酐500～600 μmol/L、Ccr>15 mL/min开始HD，据报道如果透析过度延迟，蓄积的尿毒症毒素给机体造成的危害在很长的透析时间内也难以完全逆转[5]。本文TACurea均<50，说明透析是充分的，老年透析患者透析剂量应由尿素清除指数(KT/V)或尿素下降率来决定，应与非老年人透析患者相当，透析时间不能太短，KT/V不应低于0.9，如控制体重有困难，可适当增加透析频率每周4次；③建立良好的血管通道：老年人由于动脉硬化，存在广泛的血管病变，给建立血管通道带来困难，本文老年组内瘘重做机会比非老年组高，有显著性差异，因此要注意透析后压迫止血，用力要适当，要注意内瘘清洁和无菌操作；④提高营养：据报道[6]低蛋白血症是透析患者死亡的独立危险因素，本文显示老年组贫血、低蛋白血症均比非老年组严重，有显著差异。因此每次透析中补充500～1000 Kal热量和0.35～0.7 g/kg蛋白质是改善营养不良有效方法。促红细胞生成素可改善贫血，还可改善营养状况。重组人生长激素(rHuGH)对营养不良亦有较好的疗效。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] Lileishi. End-stage renal disease in China. Kindey Int, 1996,49:287
[2] Held PJ,Brunner FP,Odaka M, et al.Five year survival for end-stage renal disease patients in the United States,Europe and Japan, 1980～1987. AMJ Kidney Dis, 1990,15:451
[3] Ma kw, Greene EL. Cardiovascular risk factors in chronic renal failure and hemodialysis populations. AMJ Kidney Dis, 1992, 515:505
, 百拇医药
[4] Vandelli L, Nedici G, Perrone S, et al. Hemodialysis therapy in gheelderly. Nephrol Dial Transplant, 1996,11(suppl 9):89
[5] Schul mam G, Hakim RM. Improving outcomes in chronic hemodialysis patients:should dialysis be initiated earlier? Semin Dial, 1996, 9:225
[6] Owen WF, Lew NL, Yan L, et al. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. New Eng J Med, 1993,329:1001
潘健涛* 1995～1997年被派到澳门镜湖医院任客座医生, 百拇医药