椎弓根内固定+田氏脊柱花刀治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤
作者：谢惠缄 陆炳刚 谢晞衷 郭汉明 陈 浩 张建民 黄玉良 黄炳奎
单位：谢惠缄 陆炳刚 谢晞衷 郭汉明 张建民 黄玉良 黄炳奎 惠州市中心医院骨科(516001)；陈 浩 惠阳市第一人民医院外科
关键词：胸腰椎；骨折；椎弓根；内固定
广东医学990323 【摘要】 目的 寻求一种既能解决来自椎管后方的压迫又能解决来自椎管前方的压迫的理想手术减压方法。方法 对89例脊柱骨折合并有椎管前后方压迫或单纯椎管前方压迫的患者，采用后路椎板切除+田氏脊柱花刀嵌顿使骨碎片复位、椎管减压。结果 该术式具有对来自脊髓前后方的压迫均能达到理想的减压效果，术后部分患者CT检查证实减压可靠、完全、彻底，同时具有三维内固定作用。结论 该术式对来自椎管前后方的压迫均能彻底解除，是一种可行的手术方式，具有推广价值。
自1990年10月～1996年10月我们应用椎弓根内固定器及田氏脊柱花刀共治疗89例胸腰椎骨折并脊髓损伤病人，疗效满意，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89例，男67例，女22例，年龄17～67岁，平均29岁。骨折部位：T9 1椎，T10 1椎，T11 2椎，T12 24椎，L1 37椎，L2 27椎，L3 17椎，L4 2椎，L5 1椎，多椎体骨折17例，其中跳跃式椎体骨折2例。受伤原因：车祸72例，工伤(坠落伤)17例，入院时脊髓神经功能按Frankel评分：A12例，B14例，C50例，D13例，新鲜骨折87例，陈旧性骨折2例。
1.2 脊柱畸形情况 术前脊柱后突畸形Cobb's角10～46°，平均25°，椎体前沿压缩10%～60%，平均39%，后缘压缩4%～9%。
1.3 椎管压迫情况 术前64例行CT检查，均显示有不同程度的椎体粉碎性骨折，骨碎片突入椎管内压迫神经，占据椎管矢状径15%～80%。
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1.4 合并伤 本组合并骨盆骨折7例，肋骨骨折6例，股骨骨折3例。
1.5 手术方法 均应用椎弓根固定器在椎管减压后固定椎体，并对T12以下椎体损伤，有椎体骨折骨碎片突入椎管内者使用田氏脊柱花刀伸入脊髓前方，将骨碎片向前嵌顿复位。
2 结果
2.1 减压及畸形纠正情况 本组全部病例术后均行正侧位X线片检查，与术前比较，脊柱后突畸形明显纠正，Cobb's角由术前10～46°减至0～12°，平均5°，纠正度数10～40°，椎体后缘高度基本恢复正常，术后CT检查43例，绝大部分显示椎管内骨碎片消失，椎管减压彻底。
2.2 椎体再压缩情况 本组对38例术后1 a以上要求拆除内固定器的病例测量病椎再压缩情况，发现有的病例患椎再压缩的程度到达原术前水平，Cobb's角增加0～30°，平均8°，椎弓根钉折断8根，椎弓根钉弯曲7根。
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2.3 术后神经功能恢复情况 术后随访7个月至5 a，平均16个月，Frankel评分；A 8例，B 4例，C 2例，D 6例，E 69例。
3 讨论
3.1 手术入路与椎管减压 脊柱骨折所致的脊髓受压有来自硬脊膜前方也有来自后方，有作者指出，后路手术内固定可以使椎体高度恢复，成角纠正，但脊髓前方的受压往往不能完全解除[1]。Benson[2]曾试图用后路哈氏棒撑开，想使完整的椎体前后方纵韧带将骨块“吸入”椎体中，但术后CT检查显示骨块往往很少回移。Tencer[3]在实验中发现，当脊髓受压达42%时，切除同平面的椎板，在后方硬脊膜上测不到任何压力变化，说明并未解除脊髓由于前后方的被压，所以有作者认为传统的后路椎板减压破坏了脊柱后部结构，加重脊柱不稳定性，椎管减压也不可靠，不持久，故主张沿前路行椎管减压及椎体内固定[1]。但也有作者对此持异议，认为前入路创伤较大，解剖比较复杂，要切断诸多胸腹部肌肉，出血多，椎体复位不甚理想[4]。笔者也曾施行过前后路二种术式，我们认为任何一种术式各有优缺点，应根据每位患者的具体情况及术者的经验，以及所在医院的条件选择手术入路，力求做到既达到充分减压，又最大限度保证脊柱的稳定性，后入路为广大骨科医师所熟悉，与前入路比较，手术操作简单，出血少，对合并有椎板骨折及黄韧带断裂引起的椎管压迫尤为适用。为了解决来自椎体后方突入椎管内的骨碎片对脊髓的压迫，本组对T12以下的此类患者，在传统椎板切除后，使用田氏脊柱花刀，伸入脊髓前方，将骨碎片向前嵌顿复位，这既解决了椎板骨折及黄韧带断裂对脊髓造成的压迫，同时也解决了以前单纯椎板切除对椎管减压不理想的问题。作者体会到，在使用田氏花刀时，应暴露上下神经根，以免嵌顿复位时损伤；嵌顿时应从一侧到另一侧，并防止田氏花刀上下滑动，以免造成损伤；骨碎片不宜取出，因将其取出造成中柱骨缺损，进而影响其稳定性，同时造成出血多，影响手术操作。本组对有椎体骨折骨碎片突入椎管内的患者均使用此方法处理骨碎片，术中即可见到脊髓的压迫立即解除，其中43例患者术后CT检查也证实了减压完全、彻底。
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3.2 内固定与复位及早期活动 椎弓根内固定器利用椎弓根螺钉及螺纹棒的坚强加压内固定和杠杆附件使前柱分离，并通过齿轮状结构达到三维固定。而作者在临床实践中观察到，病椎高度的恢复主要与手术中过伸体位有关，术中由于应用胸髂部垫高枕，使腹部悬空，由于躯干重量自然向前的张力作用，如果患者为T12～L4骨折，只要术者在脊柱后方向前稍按压，促使脊柱过伸，在完整的前纵韧带的牵拉下，压缩的椎体基本得到复位(新鲜骨折)，这在我们部分术中定位X线片中可观察到，而对椎弓根内固定器的调节，它在恢复椎体的高度有一定的作用，但更重要的是起维护已恢复高度的椎体免出现再压缩，这与近期文献报道的观点相似。在我们早期治疗的28例患者中，由于未能充分意识到此作用，片面强调三维固定，固定力强，鼓励患者早期活动，结果这些患者均出现不同程度的椎体再压缩，Cobb's角增加的程度有的达到术前水平，其中6例患者椎弓根折断(8根)，5例患者椎弓根钉弯曲。众多的学者赞同认为任何一种内固定物只是一种辅助装置，它抵挡不住身体日积月累强大肌力牵拉及重力作用，强调早期活动只是相对的，只有在脊柱高度得到恢复，骨折愈合，脊柱才有真正的永久性的稳定性。笔者查阅了近期文献，尚未见到有关本术式术后下床活动较为具体的时间建议，但笔者在总结早期部分患者出现椎体再压缩的经验教训的基础上，对以后治疗的患者下床活动时间掌握在2个月后，此期间可让患者在床上拱腰练习，2个月后带腰围过伸体位步行，这样可大大减少病椎再压缩。
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4 参考文献
[1] 杨惠林，唐天驷，许 立，等.前路胸腰部脊柱重建术.中华骨科杂志，1992，12(1)：4
[2] Benson DR. Unstable thoracolumbar fracture, with emphasis of the burst fracture. Clin Orthop, 1988, 230:14
[3] Tencer AF.Biomechantcal study of thoracolumbar Spinal fracture with bone in the canal. Part 1 the effect of Laminectomy. Spine, 1985, 10:580
[4] 梅芳瑞，赵慧毅，周 跃，等.后路内固定侧前方减压治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤.中国脊髓损伤杂志，1996，6(4)：149, http://www.100md.com
单位：谢惠缄 陆炳刚 谢晞衷 郭汉明 张建民 黄玉良 黄炳奎 惠州市中心医院骨科(516001)；陈 浩 惠阳市第一人民医院外科
关键词：胸腰椎；骨折；椎弓根；内固定
广东医学990323 【摘要】 目的 寻求一种既能解决来自椎管后方的压迫又能解决来自椎管前方的压迫的理想手术减压方法。方法 对89例脊柱骨折合并有椎管前后方压迫或单纯椎管前方压迫的患者，采用后路椎板切除+田氏脊柱花刀嵌顿使骨碎片复位、椎管减压。结果 该术式具有对来自脊髓前后方的压迫均能达到理想的减压效果，术后部分患者CT检查证实减压可靠、完全、彻底，同时具有三维内固定作用。结论 该术式对来自椎管前后方的压迫均能彻底解除，是一种可行的手术方式，具有推广价值。
自1990年10月～1996年10月我们应用椎弓根内固定器及田氏脊柱花刀共治疗89例胸腰椎骨折并脊髓损伤病人，疗效满意，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组89例，男67例，女22例，年龄17～67岁，平均29岁。骨折部位：T9 1椎，T10 1椎，T11 2椎，T12 24椎，L1 37椎，L2 27椎，L3 17椎，L4 2椎，L5 1椎，多椎体骨折17例，其中跳跃式椎体骨折2例。受伤原因：车祸72例，工伤(坠落伤)17例，入院时脊髓神经功能按Frankel评分：A12例，B14例，C50例，D13例，新鲜骨折87例，陈旧性骨折2例。
1.2 脊柱畸形情况 术前脊柱后突畸形Cobb's角10～46°，平均25°，椎体前沿压缩10%～60%，平均39%，后缘压缩4%～9%。
1.3 椎管压迫情况 术前64例行CT检查，均显示有不同程度的椎体粉碎性骨折，骨碎片突入椎管内压迫神经，占据椎管矢状径15%～80%。
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1.4 合并伤 本组合并骨盆骨折7例，肋骨骨折6例，股骨骨折3例。
1.5 手术方法 均应用椎弓根固定器在椎管减压后固定椎体，并对T12以下椎体损伤，有椎体骨折骨碎片突入椎管内者使用田氏脊柱花刀伸入脊髓前方，将骨碎片向前嵌顿复位。
2 结果
2.1 减压及畸形纠正情况 本组全部病例术后均行正侧位X线片检查，与术前比较，脊柱后突畸形明显纠正，Cobb's角由术前10～46°减至0～12°，平均5°，纠正度数10～40°，椎体后缘高度基本恢复正常，术后CT检查43例，绝大部分显示椎管内骨碎片消失，椎管减压彻底。
2.2 椎体再压缩情况 本组对38例术后1 a以上要求拆除内固定器的病例测量病椎再压缩情况，发现有的病例患椎再压缩的程度到达原术前水平，Cobb's角增加0～30°，平均8°，椎弓根钉折断8根，椎弓根钉弯曲7根。
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2.3 术后神经功能恢复情况 术后随访7个月至5 a，平均16个月，Frankel评分；A 8例，B 4例，C 2例，D 6例，E 69例。
3 讨论
3.1 手术入路与椎管减压 脊柱骨折所致的脊髓受压有来自硬脊膜前方也有来自后方，有作者指出，后路手术内固定可以使椎体高度恢复，成角纠正，但脊髓前方的受压往往不能完全解除[1]。Benson[2]曾试图用后路哈氏棒撑开，想使完整的椎体前后方纵韧带将骨块“吸入”椎体中，但术后CT检查显示骨块往往很少回移。Tencer[3]在实验中发现，当脊髓受压达42%时，切除同平面的椎板，在后方硬脊膜上测不到任何压力变化，说明并未解除脊髓由于前后方的被压，所以有作者认为传统的后路椎板减压破坏了脊柱后部结构，加重脊柱不稳定性，椎管减压也不可靠，不持久，故主张沿前路行椎管减压及椎体内固定[1]。但也有作者对此持异议，认为前入路创伤较大，解剖比较复杂，要切断诸多胸腹部肌肉，出血多，椎体复位不甚理想[4]。笔者也曾施行过前后路二种术式，我们认为任何一种术式各有优缺点，应根据每位患者的具体情况及术者的经验，以及所在医院的条件选择手术入路，力求做到既达到充分减压，又最大限度保证脊柱的稳定性，后入路为广大骨科医师所熟悉，与前入路比较，手术操作简单，出血少，对合并有椎板骨折及黄韧带断裂引起的椎管压迫尤为适用。为了解决来自椎体后方突入椎管内的骨碎片对脊髓的压迫，本组对T12以下的此类患者，在传统椎板切除后，使用田氏脊柱花刀，伸入脊髓前方，将骨碎片向前嵌顿复位，这既解决了椎板骨折及黄韧带断裂对脊髓造成的压迫，同时也解决了以前单纯椎板切除对椎管减压不理想的问题。作者体会到，在使用田氏花刀时，应暴露上下神经根，以免嵌顿复位时损伤；嵌顿时应从一侧到另一侧，并防止田氏花刀上下滑动，以免造成损伤；骨碎片不宜取出，因将其取出造成中柱骨缺损，进而影响其稳定性，同时造成出血多，影响手术操作。本组对有椎体骨折骨碎片突入椎管内的患者均使用此方法处理骨碎片，术中即可见到脊髓的压迫立即解除，其中43例患者术后CT检查也证实了减压完全、彻底。
, http://www.100md.com
3.2 内固定与复位及早期活动 椎弓根内固定器利用椎弓根螺钉及螺纹棒的坚强加压内固定和杠杆附件使前柱分离，并通过齿轮状结构达到三维固定。而作者在临床实践中观察到，病椎高度的恢复主要与手术中过伸体位有关，术中由于应用胸髂部垫高枕，使腹部悬空，由于躯干重量自然向前的张力作用，如果患者为T12～L4骨折，只要术者在脊柱后方向前稍按压，促使脊柱过伸，在完整的前纵韧带的牵拉下，压缩的椎体基本得到复位(新鲜骨折)，这在我们部分术中定位X线片中可观察到，而对椎弓根内固定器的调节，它在恢复椎体的高度有一定的作用，但更重要的是起维护已恢复高度的椎体免出现再压缩，这与近期文献报道的观点相似。在我们早期治疗的28例患者中，由于未能充分意识到此作用，片面强调三维固定，固定力强，鼓励患者早期活动，结果这些患者均出现不同程度的椎体再压缩，Cobb's角增加的程度有的达到术前水平，其中6例患者椎弓根折断(8根)，5例患者椎弓根钉弯曲。众多的学者赞同认为任何一种内固定物只是一种辅助装置，它抵挡不住身体日积月累强大肌力牵拉及重力作用，强调早期活动只是相对的，只有在脊柱高度得到恢复，骨折愈合，脊柱才有真正的永久性的稳定性。笔者查阅了近期文献，尚未见到有关本术式术后下床活动较为具体的时间建议，但笔者在总结早期部分患者出现椎体再压缩的经验教训的基础上，对以后治疗的患者下床活动时间掌握在2个月后，此期间可让患者在床上拱腰练习，2个月后带腰围过伸体位步行，这样可大大减少病椎再压缩。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 杨惠林，唐天驷，许 立，等.前路胸腰部脊柱重建术.中华骨科杂志，1992，12(1)：4
[2] Benson DR. Unstable thoracolumbar fracture, with emphasis of the burst fracture. Clin Orthop, 1988, 230:14
[3] Tencer AF.Biomechantcal study of thoracolumbar Spinal fracture with bone in the canal. Part 1 the effect of Laminectomy. Spine, 1985, 10:580
[4] 梅芳瑞，赵慧毅，周 跃，等.后路内固定侧前方减压治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤.中国脊髓损伤杂志，1996，6(4)：149, http://www.100md.com