200例腹腔镜手术硬膜外麻醉分析
作者：孙淑丽
单位：孙淑丽 珠海市妇幼保健院(519000)
关键词：腹腔镜；气腹；硬膜外麻醉
广东医学990320 【摘要】 目的 探讨妇科腹腔镜手术在CO2气腹及头低臀高位的条件下采用硬膜外阻滞的安全性。方法 总结该院200例腹腔镜手术硬膜外阻滞的临床资料。结果 硬膜外阻滞成功率为98%(2%为操作失误，改用其他麻醉方法)，术中心率增快>30次/min 27例，血压变化9例，SpO2下降至95%以下者5例，其中1例降至88%。经吸氧均迅速恢复正常，术后无一例麻醉并发症。结论 妇科腹腔镜手术采用硬膜外阻滞是一种较为安全、方便的麻醉选择，但需加强麻醉管理；常规鼻(面罩)吸氧且手术适应证及患者年龄要选择得当。
近十几年来，随着电视腹腔镜和微型手术器械的发展，新型腹腔镜诊断及治疗技术日趋扩大和成熟。在欧美发达国家的一些医学中心，大约70%以上的妇科手术可用腹腔镜手术方式完成[1]，故这项技术已成为妇科疾病诊治的重要手段。一般认为腹腔镜手术采用全麻较安全。本文对我院自1993年12月～1998年7月行腹腔镜手术200例采用硬膜外阻滞分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 女性病人200例，年龄21～45岁，体重41～68 kg，手术时间30 min～3 h 40 min。
1.2 手术类型 子宫内膜异位症电凝治疗31例；活组织检查及局部注药36例；多囊卵巢综合征镜下治疗5例；输卵管妊娠取胚囊及输卵管部分切除术44例；畸胎瘤、卵巢囊肿切除术(直径<6 cm)12例；镜下绝育、双输卵管吻合术12例；子宫浆膜下肌瘤剔除术(直径<5 cm)5例；腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术2例；较大子宫肌瘤剔除术>5 cm 2例；腹痛、节育器异位及不孕症检查诊断19例；中重度盆腔粘连松解术及腹腔粘连分离术32例。
1.3 麻醉方法 气腹压力1.2～1.5kPa；体位：臀高20～30°。均采用连续硬膜外阻滞。术前常规肌注巴比妥及阿托品。穿刺点为L1～2，局麻药为1.6%～2%利多卡因(加1∶20万肾上腺素)，总量15～25 mL。监测血压、心率、心律、脉压、自主呼吸频率、呼吸深度、脉搏血氧饱和度(SpO2)。术中常规鼻管吸氧或面罩吸氧。
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2 结果
呼吸频率及幅度在观察中有一过性明显增快加深36例；SpO2下降至95%以下有5例，最低88%1例，均为气腹前未给氧或同时静脉用度冷丁的患者，经面罩吸氧迅速恢复至97%～99%。因气腹明显不适加用度冷丁或安定64例。麻醉效果满意172例，基本满意24例，4例效果不佳改用其他麻醉方法。
3 讨论
3.1 腹腔镜操作麻醉选择 各类腹腔镜手术均有一定的并发症[2]，为此对这类手术，除要提高对腹腔镜技术本身存在的危险性和并发症的认识外，提高和加强麻醉管理水平亦不容忽视。
麻醉选择上，目前国内外腹腔镜手术采用气管内插管全麻较普遍，甚至作为首选麻醉方式。其优点显而易见：保持呼吸道通畅，供氧充足，CO2排除完好，镇痛好，气腹满意，酸中毒可及时纠正。但其麻醉并发症发生率高，术后恢复慢，费用高，术后护理较复杂。选用硬膜外阻滞没有全麻的一些弊端，但在纠正酸中毒、通气以及麻醉平面易升高，易导致血压下降等应予重视。从我院200例硬膜外阻滞的体会来看，只要手术适应证及年龄选择得当，腹腔镜手术技术过关，加强麻醉管理，如常规吸氧，严密观察生命体征，及时处理术中出现的早期异常情况，注意局麻药用量，控制好麻醉平面等，硬膜外阻滞不失为腹腔镜手术较为满意安全的一种麻醉方法。本院200例硬膜外阻滞成功率为98%，2%的病人效果不满意，其原因是2例置入硬膜外导管有较多新鲜血液回流而放弃硬膜外给药改用局麻加强化，另外2例穿刺点位置偏低，麻醉平面不够，辅助用氯氨酮完成手术。另有24例患者因过度紧张气腹后明显不适，主诉肩区疼痛，难以安静配合手术，静脉用度冷丁50～80 mg均顺利完成手术。所有患者未发现麻醉并发症。呼吸、循环稳定，神志清醒，精神状态良好，术后恢复较快。
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3.2 硬膜外阻滞下，CO2气腹对呼吸、循环影响的分析 人工气腹是腹腔镜操作的必要条件和步骤。人工气腹后因腹内持续正压(平均1.3 kPa)。膈肌抬高，影响肺功能余气量。可导致顺应性下降、潮气量减少、术后可能出现肺不张等并发症。另一方面，CO2经腹膜吸收，通气量下降，外周血管床阻力增加，均对呼吸、循环功能影响较大。我们在观察中发现有些患者气腹后，心率加快、血压轻度升高、呼吸频率增快，这除可能与病人精神紧张有关外，可能与CO2分压增加刺激颈动脉体、主动脉体化学感受器引起的反射性改变有关。应及时低流量吸氧及保持病人清醒的自主呼吸有很大意义。吸氧可提高O2分压，维持正常的SpO2，病人清醒则可自主提高呼吸幅度和频率，调整潮气量及每分通气量，足以使血液吸收的CO2能迅速经肺泡交换呼出，在一定的程度上代偿和减少了因膈肌抬高的负面影响。我们观察的200例患者中，97.5%脉搏血氧饱和度维持在97%以上，呼吸平稳、血压稳定，有5例脉搏SPO2下降明显，但均不能排除静脉用度冷丁的影响，经吸氧均迅速恢复正常。收缩压下降了4kPa的4例患者，均为2%利多卡因一次性用量超过8 mL，1例血压下降的同时SpO2下降至88%，立即停止手术排出腹内CO2同时吸氧及加快输液或用麻黄素15 mg后恢复正常。术后无一例出现呼吸、循环系统并发症。因此只要病例选择适当，心肺功能良好，术中常规低流量吸氧，足以代偿腹压上升，膈肌上抬及CO2吸收等造成的对呼吸循环功能不良影响。
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3.3 体位的影响 头低臀高位可能存在麻醉平面过高的危险性，妇科手术为低位硬膜外阻滞，麻醉平面有较大的控制范围。在病人平卧时，给予足够的麻醉维持量，待平面固定后，变动体位，成头低臀高位，术中需追加麻药时，缓慢注入，控制用药量不超过8 mL，平面大多能控制在T6以下。
3.4 辅助用药 麻醉效果好，平面控制适当的患者基本不用辅助药。但较为复杂的手术操作时间长或患者过于紧张，对气腹敏感，适量应用度冷丁等辅助药，有助于手术的顺利完成，大多患者安静入睡后各项生命体症均维持平稳水平。有个别患者用药后SpO2有较明显下降，但可通过吸氧纠正。
4 参考文献
[1] [德]赛姆.K.妇科腹腔镜手术.上海：上海科技出版社，1994.12
[2] 黎培毅，夏恩兰.全国妇产科内镜应用学术研讨会纪要.中华妇产科杂志，1997，32：264, http://www.100md.com
单位：孙淑丽 珠海市妇幼保健院(519000)
关键词：腹腔镜；气腹；硬膜外麻醉
广东医学990320 【摘要】 目的 探讨妇科腹腔镜手术在CO2气腹及头低臀高位的条件下采用硬膜外阻滞的安全性。方法 总结该院200例腹腔镜手术硬膜外阻滞的临床资料。结果 硬膜外阻滞成功率为98%(2%为操作失误，改用其他麻醉方法)，术中心率增快>30次/min 27例，血压变化9例，SpO2下降至95%以下者5例，其中1例降至88%。经吸氧均迅速恢复正常，术后无一例麻醉并发症。结论 妇科腹腔镜手术采用硬膜外阻滞是一种较为安全、方便的麻醉选择，但需加强麻醉管理；常规鼻(面罩)吸氧且手术适应证及患者年龄要选择得当。
近十几年来，随着电视腹腔镜和微型手术器械的发展，新型腹腔镜诊断及治疗技术日趋扩大和成熟。在欧美发达国家的一些医学中心，大约70%以上的妇科手术可用腹腔镜手术方式完成[1]，故这项技术已成为妇科疾病诊治的重要手段。一般认为腹腔镜手术采用全麻较安全。本文对我院自1993年12月～1998年7月行腹腔镜手术200例采用硬膜外阻滞分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 女性病人200例，年龄21～45岁，体重41～68 kg，手术时间30 min～3 h 40 min。
1.2 手术类型 子宫内膜异位症电凝治疗31例；活组织检查及局部注药36例；多囊卵巢综合征镜下治疗5例；输卵管妊娠取胚囊及输卵管部分切除术44例；畸胎瘤、卵巢囊肿切除术(直径<6 cm)12例；镜下绝育、双输卵管吻合术12例；子宫浆膜下肌瘤剔除术(直径<5 cm)5例；腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术2例；较大子宫肌瘤剔除术>5 cm 2例；腹痛、节育器异位及不孕症检查诊断19例；中重度盆腔粘连松解术及腹腔粘连分离术32例。
1.3 麻醉方法 气腹压力1.2～1.5kPa；体位：臀高20～30°。均采用连续硬膜外阻滞。术前常规肌注巴比妥及阿托品。穿刺点为L1～2，局麻药为1.6%～2%利多卡因(加1∶20万肾上腺素)，总量15～25 mL。监测血压、心率、心律、脉压、自主呼吸频率、呼吸深度、脉搏血氧饱和度(SpO2)。术中常规鼻管吸氧或面罩吸氧。
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2 结果
呼吸频率及幅度在观察中有一过性明显增快加深36例；SpO2下降至95%以下有5例，最低88%1例，均为气腹前未给氧或同时静脉用度冷丁的患者，经面罩吸氧迅速恢复至97%～99%。因气腹明显不适加用度冷丁或安定64例。麻醉效果满意172例，基本满意24例，4例效果不佳改用其他麻醉方法。
3 讨论
3.1 腹腔镜操作麻醉选择 各类腹腔镜手术均有一定的并发症[2]，为此对这类手术，除要提高对腹腔镜技术本身存在的危险性和并发症的认识外，提高和加强麻醉管理水平亦不容忽视。
麻醉选择上，目前国内外腹腔镜手术采用气管内插管全麻较普遍，甚至作为首选麻醉方式。其优点显而易见：保持呼吸道通畅，供氧充足，CO2排除完好，镇痛好，气腹满意，酸中毒可及时纠正。但其麻醉并发症发生率高，术后恢复慢，费用高，术后护理较复杂。选用硬膜外阻滞没有全麻的一些弊端，但在纠正酸中毒、通气以及麻醉平面易升高，易导致血压下降等应予重视。从我院200例硬膜外阻滞的体会来看，只要手术适应证及年龄选择得当，腹腔镜手术技术过关，加强麻醉管理，如常规吸氧，严密观察生命体征，及时处理术中出现的早期异常情况，注意局麻药用量，控制好麻醉平面等，硬膜外阻滞不失为腹腔镜手术较为满意安全的一种麻醉方法。本院200例硬膜外阻滞成功率为98%，2%的病人效果不满意，其原因是2例置入硬膜外导管有较多新鲜血液回流而放弃硬膜外给药改用局麻加强化，另外2例穿刺点位置偏低，麻醉平面不够，辅助用氯氨酮完成手术。另有24例患者因过度紧张气腹后明显不适，主诉肩区疼痛，难以安静配合手术，静脉用度冷丁50～80 mg均顺利完成手术。所有患者未发现麻醉并发症。呼吸、循环稳定，神志清醒，精神状态良好，术后恢复较快。
, 百拇医药
3.2 硬膜外阻滞下，CO2气腹对呼吸、循环影响的分析 人工气腹是腹腔镜操作的必要条件和步骤。人工气腹后因腹内持续正压(平均1.3 kPa)。膈肌抬高，影响肺功能余气量。可导致顺应性下降、潮气量减少、术后可能出现肺不张等并发症。另一方面，CO2经腹膜吸收，通气量下降，外周血管床阻力增加，均对呼吸、循环功能影响较大。我们在观察中发现有些患者气腹后，心率加快、血压轻度升高、呼吸频率增快，这除可能与病人精神紧张有关外，可能与CO2分压增加刺激颈动脉体、主动脉体化学感受器引起的反射性改变有关。应及时低流量吸氧及保持病人清醒的自主呼吸有很大意义。吸氧可提高O2分压，维持正常的SpO2，病人清醒则可自主提高呼吸幅度和频率，调整潮气量及每分通气量，足以使血液吸收的CO2能迅速经肺泡交换呼出，在一定的程度上代偿和减少了因膈肌抬高的负面影响。我们观察的200例患者中，97.5%脉搏血氧饱和度维持在97%以上，呼吸平稳、血压稳定，有5例脉搏SPO2下降明显，但均不能排除静脉用度冷丁的影响，经吸氧均迅速恢复正常。收缩压下降了4kPa的4例患者，均为2%利多卡因一次性用量超过8 mL，1例血压下降的同时SpO2下降至88%，立即停止手术排出腹内CO2同时吸氧及加快输液或用麻黄素15 mg后恢复正常。术后无一例出现呼吸、循环系统并发症。因此只要病例选择适当，心肺功能良好，术中常规低流量吸氧，足以代偿腹压上升，膈肌上抬及CO2吸收等造成的对呼吸循环功能不良影响。
, 百拇医药
3.3 体位的影响 头低臀高位可能存在麻醉平面过高的危险性，妇科手术为低位硬膜外阻滞，麻醉平面有较大的控制范围。在病人平卧时，给予足够的麻醉维持量，待平面固定后，变动体位，成头低臀高位，术中需追加麻药时，缓慢注入，控制用药量不超过8 mL，平面大多能控制在T6以下。
3.4 辅助用药 麻醉效果好，平面控制适当的患者基本不用辅助药。但较为复杂的手术操作时间长或患者过于紧张，对气腹敏感，适量应用度冷丁等辅助药，有助于手术的顺利完成，大多患者安静入睡后各项生命体症均维持平稳水平。有个别患者用药后SpO2有较明显下降，但可通过吸氧纠正。
4 参考文献
[1] [德]赛姆.K.妇科腹腔镜手术.上海：上海科技出版社，1994.12
[2] 黎培毅，夏恩兰.全国妇产科内镜应用学术研讨会纪要.中华妇产科杂志，1997，32：264, http://www.100md.com