腹腔镜下输卵管造口术治疗输卵管积水96例
作者：薛素华 黄 婉 黄燕清
单位：薛素华 黄 婉 黄燕清 广州市妇婴医院(510180)
关键词：腹腔镜；输卵管造口术；输卵管性不孕
广东医学990319 【摘要】 目的 对96例输卵管积水患者行腹腔镜下输卵管造口术，探讨此术式的手术要点以及影响手术效果的相关因素。方法 对96例输卵管积水的不孕症患者行腹腔镜下输卵管造口术(袖口外翻缝合术)。结果 施行双侧输卵管造口术70例，单侧造口术26例。术后随访78例，随访率81.2%。术后妊娠23例，妊娠率32.4%。结论 腹腔镜手术是输卵管积水的有效治疗方法，是值得推荐的手术方法。
近年来，不孕症的发病率有上升趋势。输卵管性不孕患者占不孕患者的25%～40%[1]，是不孕症治疗中较难解决的问题。本文对96例输卵管积水的不孕症患者应用手术腹腔镜行输卵管造口术，以探讨其手术方式及效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 1994年8月～1998年10月因输卵管性不孕行电视腹腔镜手术315例患者中，96例输卵管单侧或双侧积水，术前经HSG提示积水者80例，另7例HSG提示输卵管近端阻塞。96例患者年龄22～38岁，平均29.8岁。术前所有患者接受不孕症检查：包括BBT，HSG，B超，男方精液分析等。不孕症病史1～9 a。
1.2 仪器 主要包括0°腹腔镜，电视摄像系统，气腹机，电凝及内凝器，电动吸引冲洗泵及各种手术器械。
1.3 麻醉 选用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
1.4 手术操作步骤 留置尿管，患者取膀胱截石位，气腹针在脐孔处穿刺注入CO2气体建立气腹，腹腔内压力维持在1.85～2 kPa，以直径10 mm套管针穿刺入腹腔，放入窥镜；于两侧下腹各置入第2、第3套管针，分别为5 mm及10 mm，手术较复杂者于耻联上一横指做第4个穿刺套管，后3个孔均为操作孔。
, 百拇医药
1.5 手术操作要点 探查盆腹腔后，分离子宫、卵巢、输卵管表面粘连并电凝止血，有大网膜粘连者结扎止血；将输卵管充分游离，经宫颈插置双腔管推注美蓝液使积水的输卵管充盈，在其末端电凝并剪开，放出积液，外翻输卵管开口，腔内缝合2～3针，保持管口外翻状态，冲洗盆腔。
1.6 术后处理 ①按腹腔镜术后常规。②给予适量抗生素。③术后第2天输卵管通水，隔天1～2次。④术后1个月输卵管通水术，第3个月HSG检查。
2 结果
96例手术均在电视腹腔镜下完成，行双侧输卵管造口术70例，单侧26例，经美蓝通液证实双侧输卵管通畅82例，单侧通而不畅9例，双侧均不通畅5例。输卵管积水直径1～3cm 88例(占91.7%)，输卵管积水直径4～7cm 8例(占8.3%)，镜下同时诊断严重盆腔粘连52例，轻度盆腔粘连28例，均行粘连松解术；子宫肌瘤9例，行肌瘤剔出术；多囊卵巢8例，行卵巢多点电凝术；子宫内膜异位症6例，行异位灶电凝术；输卵管近端阻塞7例，行宫腔镜下输卵管插管术；卵巢囊肿4例，行卵巢囊肿剔除术。
, 百拇医药
手术历时30～150 min，失血量0～30 mL，无一例术中转开腹，均无严重并发症发生。
术后随访78例，随访率81.2%，随访时间20 d～40个月见表1。失访18例7例合并输卵管近端阻塞病例未纳入统计。
表1 术后随访情况 组别
例数
妊娠
例数(%)
异位妊
娠例数
再次手术(例)
腹腔镜
, 百拇医药 剖腹
双侧
随访52
10(19.2)
1
3
2
其他*18
单侧
随访19
13(68.4)
0
0
, 百拇医药
0
其他7
伴严重粘连
随访37
5(13.5)
0
0
0
其他15
无或轻粘连
随访34
18(52.9)
1
, 百拇医药
0
0
其他10
*包括失访及输卵管近端阻塞病例
从表1可以看出，双侧输卵管积水患者术后妊娠率与单侧术后妊娠率经χ2检验：χ2＝15.37，P<0.01，两组比较差异有显著意义，表明单侧输卵管造口术后妊娠率明显高于双侧；同样，对伴有盆腔严重粘连及无或轻度盆腔粘连两组输卵管积水造口术的术后妊娠率经χ2检验：χ2＝12.58，P<0.01，两组差异有显著意义，表明无或伴有轻度粘连者术后妊娠率明显高于严重粘连者。
3 讨论
3.1 腹腔镜下输卵管造口术的优点 腹腔镜手术的微创性和粘连少是公认的，应用于不孕症的诊断和治疗方面更有其优越性。输卵管性不孕的患者除输卵管闭塞外，尚存在其他的盆腔病变，在手术腹腔镜中能够同时做出诊断并进行相应的治疗。本文96例中同时行盆腔粘连松解等数种手术。二次手术5例中，3例二次腹腔镜发现单侧输卵管积水复发，而无盆腔粘连。2例剖腹手术中，1例双侧输卵管积水复发，但直径明显缩小，另1例输卵管妊娠手术中见对侧输卵管积水复发，2例剖腹术均未见盆腔粘连，进一步表明腹腔镜手术无术后粘连的产生。
, 百拇医药
3.2 输卵管造口术需注意的几个问题 ①充分游离输卵管，沿其背侧理顺，在镜下认真寻找封闭的伞部，避免打开在壶腹部。采用单极电凝止血，注意不宜过度电凝，以免破坏伞部功能。先剪开小口，用无损伤钳伸入开口扩张伞端，寻找较薄的粘连带剪开，可以避免出血且外翻较容易。呈放射状剪开，利于恢复伞部外形。②输卵管伞部打开后，需适度外翻伞部粘膜，注意不要过度外翻避免输卵管末端僵硬影响拾卵功能。同时，做腔内缝合2～3针，保持管口外翻状态，是保证手术成功的关键。我们的缝合方法是：选择可吸收4/0 Dexon缝线，外翻粘膜于相应的输卵管浆膜面横行进1针，继之于相应外翻粘膜面横行进第2针(进、出针距离不宜太远)，然后在浆膜面纵行进第3针，腔内打结，共缝合2～3针。此缝合方法将粘膜层外翻恰到好处，而缝线线结在输卵管的浆膜面，不影响伞部粘膜。③造口完毕应再次推注美蓝液，目的是把留在输卵管内的血块冲洗出盆腔并保持术野清晰。
3.3 腹腔镜下输卵管造口术的手术效果的评价及影响因素 有研究表明[2]剖腹输卵管造口术术后妊娠率为5%～30%，本组腹腔镜输卵管造口术术后妊娠率为32.4%，本组腹腔镜下双侧输卵管造口术治愈率为19.2%，表明腹腔镜手术是输卵管积水的有效治疗方法。本组双侧输卵管造口术术后妊娠率为19.2%，单侧输卵管造口术术后妊娠率为68.4%，经统计学处理差异有显著意义，表明造口术的成功率与输卵管病变的严重程度密切相关。另外，伴有严重盆腔粘连的输卵管造口病例中，术后妊娠率为13.5%，不伴粘连或轻度粘连者术后妊娠率为52.9%，经统计学处理差异有显著意义，表明不伴粘连或轻度粘连者术后妊娠率明显高于严重粘连者，与文献[2]报道相同。另外，有学者认为[2]，输卵管积水直径大于3 cm，打开管壁后粘膜皱壁扁平或消失，影响手术效果，术后受孕的机会几乎为零。但是我们有1例输卵管积水直径达7 cm的患者在2次造口术后成功的经验。 4 参考文献
[1] 娄长春，董风芝.女性不育症：对子宫输卵管造影术及其他影像技术的诊断评价.国外医学计划生育学分册，1993，12(4)：231
[2] 刘梦酶.输卵管性不孕症.实用妇科与产科杂志，1989，5(3)：118, http://www.100md.com
单位：薛素华 黄 婉 黄燕清 广州市妇婴医院(510180)
关键词：腹腔镜；输卵管造口术；输卵管性不孕
广东医学990319 【摘要】 目的 对96例输卵管积水患者行腹腔镜下输卵管造口术，探讨此术式的手术要点以及影响手术效果的相关因素。方法 对96例输卵管积水的不孕症患者行腹腔镜下输卵管造口术(袖口外翻缝合术)。结果 施行双侧输卵管造口术70例，单侧造口术26例。术后随访78例，随访率81.2%。术后妊娠23例，妊娠率32.4%。结论 腹腔镜手术是输卵管积水的有效治疗方法，是值得推荐的手术方法。
近年来，不孕症的发病率有上升趋势。输卵管性不孕患者占不孕患者的25%～40%[1]，是不孕症治疗中较难解决的问题。本文对96例输卵管积水的不孕症患者应用手术腹腔镜行输卵管造口术，以探讨其手术方式及效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 研究对象 1994年8月～1998年10月因输卵管性不孕行电视腹腔镜手术315例患者中，96例输卵管单侧或双侧积水，术前经HSG提示积水者80例，另7例HSG提示输卵管近端阻塞。96例患者年龄22～38岁，平均29.8岁。术前所有患者接受不孕症检查：包括BBT，HSG，B超，男方精液分析等。不孕症病史1～9 a。
1.2 仪器 主要包括0°腹腔镜，电视摄像系统，气腹机，电凝及内凝器，电动吸引冲洗泵及各种手术器械。
1.3 麻醉 选用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
1.4 手术操作步骤 留置尿管，患者取膀胱截石位，气腹针在脐孔处穿刺注入CO2气体建立气腹，腹腔内压力维持在1.85～2 kPa，以直径10 mm套管针穿刺入腹腔，放入窥镜；于两侧下腹各置入第2、第3套管针，分别为5 mm及10 mm，手术较复杂者于耻联上一横指做第4个穿刺套管，后3个孔均为操作孔。
, 百拇医药
1.5 手术操作要点 探查盆腹腔后，分离子宫、卵巢、输卵管表面粘连并电凝止血，有大网膜粘连者结扎止血；将输卵管充分游离，经宫颈插置双腔管推注美蓝液使积水的输卵管充盈，在其末端电凝并剪开，放出积液，外翻输卵管开口，腔内缝合2～3针，保持管口外翻状态，冲洗盆腔。
1.6 术后处理 ①按腹腔镜术后常规。②给予适量抗生素。③术后第2天输卵管通水，隔天1～2次。④术后1个月输卵管通水术，第3个月HSG检查。
2 结果
96例手术均在电视腹腔镜下完成，行双侧输卵管造口术70例，单侧26例，经美蓝通液证实双侧输卵管通畅82例，单侧通而不畅9例，双侧均不通畅5例。输卵管积水直径1～3cm 88例(占91.7%)，输卵管积水直径4～7cm 8例(占8.3%)，镜下同时诊断严重盆腔粘连52例，轻度盆腔粘连28例，均行粘连松解术；子宫肌瘤9例，行肌瘤剔出术；多囊卵巢8例，行卵巢多点电凝术；子宫内膜异位症6例，行异位灶电凝术；输卵管近端阻塞7例，行宫腔镜下输卵管插管术；卵巢囊肿4例，行卵巢囊肿剔除术。
, 百拇医药
手术历时30～150 min，失血量0～30 mL，无一例术中转开腹，均无严重并发症发生。
术后随访78例，随访率81.2%，随访时间20 d～40个月见表1。失访18例7例合并输卵管近端阻塞病例未纳入统计。
表1 术后随访情况 组别
例数
妊娠
例数(%)
异位妊
娠例数
再次手术(例)
腹腔镜
, 百拇医药 剖腹
双侧
随访52
10(19.2)
1
3
2
其他*18
单侧
随访19
13(68.4)
0
0
, 百拇医药
0
其他7
伴严重粘连
随访37
5(13.5)
0
0
0
其他15
无或轻粘连
随访34
18(52.9)
1
, 百拇医药
0
0
其他10
*包括失访及输卵管近端阻塞病例
从表1可以看出，双侧输卵管积水患者术后妊娠率与单侧术后妊娠率经χ2检验：χ2＝15.37，P<0.01，两组比较差异有显著意义，表明单侧输卵管造口术后妊娠率明显高于双侧；同样，对伴有盆腔严重粘连及无或轻度盆腔粘连两组输卵管积水造口术的术后妊娠率经χ2检验：χ2＝12.58，P<0.01，两组差异有显著意义，表明无或伴有轻度粘连者术后妊娠率明显高于严重粘连者。
3 讨论
3.1 腹腔镜下输卵管造口术的优点 腹腔镜手术的微创性和粘连少是公认的，应用于不孕症的诊断和治疗方面更有其优越性。输卵管性不孕的患者除输卵管闭塞外，尚存在其他的盆腔病变，在手术腹腔镜中能够同时做出诊断并进行相应的治疗。本文96例中同时行盆腔粘连松解等数种手术。二次手术5例中，3例二次腹腔镜发现单侧输卵管积水复发，而无盆腔粘连。2例剖腹手术中，1例双侧输卵管积水复发，但直径明显缩小，另1例输卵管妊娠手术中见对侧输卵管积水复发，2例剖腹术均未见盆腔粘连，进一步表明腹腔镜手术无术后粘连的产生。
, 百拇医药
3.2 输卵管造口术需注意的几个问题 ①充分游离输卵管，沿其背侧理顺，在镜下认真寻找封闭的伞部，避免打开在壶腹部。采用单极电凝止血，注意不宜过度电凝，以免破坏伞部功能。先剪开小口，用无损伤钳伸入开口扩张伞端，寻找较薄的粘连带剪开，可以避免出血且外翻较容易。呈放射状剪开，利于恢复伞部外形。②输卵管伞部打开后，需适度外翻伞部粘膜，注意不要过度外翻避免输卵管末端僵硬影响拾卵功能。同时，做腔内缝合2～3针，保持管口外翻状态，是保证手术成功的关键。我们的缝合方法是：选择可吸收4/0 Dexon缝线，外翻粘膜于相应的输卵管浆膜面横行进1针，继之于相应外翻粘膜面横行进第2针(进、出针距离不宜太远)，然后在浆膜面纵行进第3针，腔内打结，共缝合2～3针。此缝合方法将粘膜层外翻恰到好处，而缝线线结在输卵管的浆膜面，不影响伞部粘膜。③造口完毕应再次推注美蓝液，目的是把留在输卵管内的血块冲洗出盆腔并保持术野清晰。
3.3 腹腔镜下输卵管造口术的手术效果的评价及影响因素 有研究表明[2]剖腹输卵管造口术术后妊娠率为5%～30%，本组腹腔镜输卵管造口术术后妊娠率为32.4%，本组腹腔镜下双侧输卵管造口术治愈率为19.2%，表明腹腔镜手术是输卵管积水的有效治疗方法。本组双侧输卵管造口术术后妊娠率为19.2%，单侧输卵管造口术术后妊娠率为68.4%，经统计学处理差异有显著意义，表明造口术的成功率与输卵管病变的严重程度密切相关。另外，伴有严重盆腔粘连的输卵管造口病例中，术后妊娠率为13.5%，不伴粘连或轻度粘连者术后妊娠率为52.9%，经统计学处理差异有显著意义，表明不伴粘连或轻度粘连者术后妊娠率明显高于严重粘连者，与文献[2]报道相同。另外，有学者认为[2]，输卵管积水直径大于3 cm，打开管壁后粘膜皱壁扁平或消失，影响手术效果，术后受孕的机会几乎为零。但是我们有1例输卵管积水直径达7 cm的患者在2次造口术后成功的经验。 4 参考文献
[1] 娄长春，董风芝.女性不育症：对子宫输卵管造影术及其他影像技术的诊断评价.国外医学计划生育学分册，1993，12(4)：231
[2] 刘梦酶.输卵管性不孕症.实用妇科与产科杂志，1989，5(3)：118, http://www.100md.com