冠状动脉造影与心肌断层显像诊断冠心病的对比分析
作者：刘鹤龄 冯彦林 熊华锋 何铭熙 杨希立 李健民 赖玉琼
单位：刘鹤龄 冯彦林 熊华锋 何铭熙 杨希立 李健民 赖玉琼 佛山市第一人民医院心血管内科(528000)
关键词：冠状血管造影术；单光子发射型计算机断层；冠状动脉疾病
广东医学990708 【摘要】 目的 比较冠状动脉造影(CAG)和单光子发射计算机心肌断层灌注显像(SPECT)在诊断冠心病中的敏感性和特异性。方法 105例患者均行CAG和SPECT。结果 105例患者最终诊断：冠心病77例，非冠心病28例。77例冠心病中，有76例核素心肌显像呈阳性，28例非冠心病患者14例核素心肌显像呈阴性。诊断冠心病，SPECT的敏感性为94.8%，特异性为50%。结论 CAG与SPECT均阳性者，冠心病可确诊；均阴性者，可予排除；单纯SPECT阳性者，需结合临床综合分析。
, 百拇医药
Comparison of coronan angiography and myocardial perfusion SPECT in the diagnosis of coronary artery disease
Liu Heling, Feng Yanlin, Xiong Huafeng, et al. First People's Hospital of Foshan, Foshan 528000
【Abstract】 Objective To compare the efficiency of coronary artery angiogram (CAG) with myocardial perfusion SPECT in the diagnosis of coronary artery disease (CAD).Methods 105 patients underwent both CAG and SPECT. Results The final diagnosis showed 77 cases of CAD, 28 Cases of non-CAD. Seventy-six of the 77 cases had positive myocardial SPECT, fourteen of 28 cases noncoronary artery disease had negative myocardial SPECT. Indicating that the sensitivity and specificity of SPECT in the diagnosis of CAD were 94.8% and 50% respectively. Conclusion Patients with CAG and SPECT both positive can be diagnosed as having CAD definitely and those with both negative can be excluded from CAD; but those with only positive CAG or only posifive SPECT should be diagnosed carefully.
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【Key words】 Coronary angiography Single photon emission computed tomography Coronary artery disease
冠状动脉造影术(CAG)和单光子发射计算机断层心肌灌注显像(SPECT)在临床上愈来愈被广泛应用，为评价SPECT对冠心病的诊断价值，本文对本院105例怀疑冠心病或心肌梗死患者的CAG和SPECT两项检查结果作对比分析，以评价其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入院的105例病例为我院1994年5月～1998年3月因怀疑冠心病或心肌梗死的住院病人，其中男性83例，女性22例，年龄34～81岁，平均59±9.9岁。临床最后诊断冠心病患者77例，其中心肌梗死30例，心绞痛47例；非冠心病28例，其中心肌病1例，高血压病10例，心律失常5例，无器质性心脏病证据者12例。CAG和SPECT检查间隔时间为20.2±16.5(1～182) d。
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1.2 冠状动脉造影术 应用Sinenens PANDOROS 1200 mA的双C臂及Siemens Corskop T.O.P. 1250 mA单C臂X线机，采用Judkin法选择性多体位左、右冠脉造影及左心室造影。冠心病诊断标准：至少1支主要冠状动脉或其主要分支血管内径≥50%的狭窄。
1.3 核素心肌显像 105例均作静态显像，39例作硝酸甘油介入心肌灌注显像，30例潘生丁负荷心肌灌注显像，12例次极量级踏车运动心肌灌注显像，99mTc-甲氧基异丁异腈(MIBI)静态显像为静脉推注99mTc-MIBI 740～910 mBq(20～25 mCi)60～90 min后进入图像采集，应用法国Sophy DSX单探头SPECT仪，矩阵64×54，RAO 45°～LPO 45°旋转180°，其采集32帧(分帧20 s)ZooM∶1.6。经重建后显示心脏水平长轴，垂直长轴和短轴图像。急性心肌梗死患者在4周内行静态及硝酸甘油介入心肌灌注显像。
, 百拇医药
1.4 资料分析 将左心室心肌分成9个区段[1]，每个区段的心肌血供根据三支冠脉的分布确定，即：前壁、前壁近基底部、间隔、间隔近心尖部及心尖部由左前降支冠脉支配，侧壁及侧壁后部由左回旋支冠脉支配，下壁及下壁近基底部由右冠状动脉支配。SPECT：三方位像中左室心肌各区段放射性持续稀疏或缺损、可逆性稀疏或缺损在连续两层两个方位出现定为心肌灌注异常。所有CAG及核素显像图均由两位以上医师读片。
1.5 统计学处理 数值以百分数及均数±标准差(
±s)表示。
2 结果
2.1 冠状动脉造影 105例患者冠状动脉异常者76例，其中单支血管病变39例，双支血管病变20例，三支血管病变17例，累及左冠状动脉主干者4例，均为三支血管病变患者。受累血管为前降支62支，回旋支25支，右冠脉34支，左主干4支。正常冠脉者29例，其中1例为心肌梗死患者。
, 百拇医药
2.2 核素心肌显像结果 心肌梗死30例均为阳性，心绞痛47例，其中43例阳性；非冠心病中，9例高血压病患者中4例为阳性，1例心肌病阳性，1例冠脉扩张性改变阳性，5例心律失常3例阳性，12例无明确器质性心脏病证据5例阳性。
2.3 冠状动脉造影与SPECT心肌显像比较 见表1。
2.4 冠状动脉造影与SPECT心肌显像的诊断价值 见表2。
表1 冠状动脉造影与SPECT心肌显像比较 组别
例数
CAG
SPECT
阳性
阳性率(%)
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阳性
阳性率(%)
冠心病
77
76
98.7
73
93.5
心肌梗死
30
29
96.7
30
, 百拇医药
100.0
心绞痛
47
47
100.0
43
91.5
非冠心病
28
0
0.0
14
50.0
, 百拇医药
其他心脏病
16
0
0.0
9
56.3
无器质性心脏病
12
0
0.0
5
41.7
表2 冠状动脉造影与SPECT心肌显像的诊断价值 检查方法
, 百拇医药
CAD组(77例)
非CAD组(28例)
敏感性(%)
特异性(%)
阳性预测值(%)
阴性预测值(%)
阳性
阴性
阳性
阴性
CAG
76
1
, 百拇医药
0
28
98.7
100
100
96.6
SPECT
73
4
14
14
94.8
50
, 百拇医药 83.9
77.8
注：敏感性=CAD组阳性数/CAD组总数，特异性=非CAD组阴性数/非CAD组总数，阳性预测值=CAD组阳性数/两组总阳性数，阴性预测值=非CAD组阴性数/两组总阴性数。
2.5 SPECT对单支、双支及三支血管病变的检测 见表3。表3 SPECT对单支，双支及三支血管病变的检测 冠心病
敏感性(%)
单支病变
92.3(36/39)
双支病变
95.0(19/20)
, 百拇医药
三支病变
100(17/17)
2.6 左冠状动脉主干病变表现 本文有4例累及左冠状动脉主干，均合并三支病变，主干狭窄程度4例分别为40%、50%、70%及75%。其心肌SPECT显像特点：放射性分布为缺损改变，范围大，与病变血管不成比例。
3 讨论
冠状动脉造影能了解冠状动脉血管树的解剖情况，为冠状动脉疾病诊断提供可靠的信息，是诊断冠心病最可靠的方法[2]。心肌断层灌注显像提供了心肌灌注和存活的直接信息，两者在诊断冠心病时符合率极高[3]。本文诊断冠心病77例，冠状动脉造影阳性76例，1例假阴性为急性心肌梗死经治疗半年后冠状动脉造影未见明显血管狭窄，其假阴性的原因被认为：①堵塞血管的血栓自然溶解；②冠状动脉长时间严重痉挛引起心肌梗死；③冠状动脉微小血管病变，如在糖尿病、高血压病等。冠脉造影是人体解剖学方面探查冠心病，而心肌断层灌注显像则是从病理生理角度显示心肌灌注状态，诊断冠心病。所以冠脉造影不能替代心肌断层灌注显像，因此，我们认为对于冠脉造影阳性者可诊断冠心病，而阴性者需结合临床考虑是否为冠心病。
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99mTc-MIBI 1987年问世以来已在国内外广泛应用，SPECT是一项无创性检查心肌是否缺血以及缺血的部位及范围的方法。文献报道其敏感性在90%以上，特异性则在49%～88%之间[4，5]，本文结果提示其敏感性为94.8%，特异性为50%，与文献报道相符。本文28例CAG阴性而有14例SPECT阳性，出现假阳性的原因可考虑为：①各种心肌疾患，只要影响心肌细胞对示踪剂的摄取、代谢就显示阳性，如心肌病、高血压性心脏病等均有较高的阳性率[6]，本文结果有1例心肌病、4例高血压病显示阳性。②冠状动脉不正常扩张，血流充盈延缓，造成心肌细胞相对缺血，致使心肌灌注显示阳性，本文有1例患者前降支近中段及右冠脉不正常扩张，管壁光滑无狭窄，回旋支正常，SPECT显示前壁、心尖部及下壁心肌缺血性改变。③冠状动脉微小血管异常，血管扩张反应受损，冠状动脉扩张储备降低或异常收缩是导致心肌缺血的主要发病机制[7～8]，如在X-综合征可为假阳性。④读片者的经验。如心肌病在SPECT上有特殊的改变，表现为放射性分布不均匀，呈花斑样或藕节样，提示冠心病假阳性可能，这时需结合病史、体征及临床其他检查如心电图、心脏B超综合分析。
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文献报道心肌SPECT假阴性率较低[3～6]，本文结果4例假阴性，产生假阴性原因可能是：①临界病变或接近临界病变(狭窄50%～60%)，非主要分支狭窄，远端小分支狭窄，可能没有造成明显的冠状动脉血流动力学改变；②粗大的冠状动脉分支、侧支循环形成等都有可能使狭窄冠状动脉的供血区域灌注得到改善；③运动试验运动量不足，心肌耗氧量的增加与血流尚未失匹配，心肌断层灌注显像不表现出缺血；④由于受SPECT空间分辨率的限制，心肌断层灌注显像上右室几乎不显影，而右冠状动脉或左回旋支中的一些分支主要供应右室心肌，所以，对于右室心肌缺血或梗死的病变，心肌断层灌注显像出现假阴性的可能性大。因此，为减少诊断中的假阴性，一方面应提高SPECT仪的空间分辨率，另一方面应结合运动或药物负荷试验综合考虑。
本文4例左冠状动脉主干病变患者，临床症状明显，病情较重，病死率高，治疗上需积极早期手术干预。其心肌SPECT的显像特点是放射性分布多为缺损改变，范围广，与病变血管不成比例，如检查时出现此征象，可考虑有合并左主干病变，但由于病例数较少，此特征有待进一步总结。
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冠状动脉造影与心肌SPECT的对比分析提示：冠状动脉造影与心肌SPECT均阳性者，可确诊冠心病，均阴性者，可予排除，临床上仅作SPECT诊断可靠性低，因其特异性差(假阳性率高)，故如SPECT阳性要结合临床综合分析，必要时行冠状动脉造影确诊。冠脉造影是一项有创检查，而心肌SPECT为无创方法，它对冠心病的诊断有较高的敏感性，随着检查者经验的积累及SPECT仪空间分辨率的提高，可以提高心肌SPECT诊断冠心病的特异性。 4 参考文献
[1] 黄 钢，单越芬，曾 骏，等.硝酸甘油介入心肌显像检测存活心肌.中国医学计算机成像杂志，1995，1：247
[2] 邵 耕.现代冠心病.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994.217
[3] 刘秀杰，史蓉芳，刘蕴忠，等.100例99mTc-MIBI心肌断层显像与冠状动脉造影的对比.中国循环杂志，1992，7：441
, 百拇医药
[4] 刘秀杰，寇文钅 容，姚康宝，等.核素心肌显像对冠心病诊断的特异性评价.中华核医学杂志，1992，12：135
[5] 董惟誉，何品玉，刘用华.99mTc-MIBI心肌灌注断层显像临床应用.中华核医学杂志，1992，12：80
[6] 李 勋，宋建平，汪康平，等.冠状动脉造影和心肌断层显像诊断冠心病的对比研究.中华内科杂志，1992，31：611
[7] Cannon Ⅲ RO, Leon MB, Watson RM, et al. Chestpain and“normal” cordnary arterise: Role of small coronary arteries. Am J Cardiol, 1985, 55:50 B
[8] Cannon Ⅲ RO, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation, 1992, 85:883, 百拇医药
单位：刘鹤龄 冯彦林 熊华锋 何铭熙 杨希立 李健民 赖玉琼 佛山市第一人民医院心血管内科(528000)
关键词：冠状血管造影术；单光子发射型计算机断层；冠状动脉疾病
广东医学990708 【摘要】 目的 比较冠状动脉造影(CAG)和单光子发射计算机心肌断层灌注显像(SPECT)在诊断冠心病中的敏感性和特异性。方法 105例患者均行CAG和SPECT。结果 105例患者最终诊断：冠心病77例，非冠心病28例。77例冠心病中，有76例核素心肌显像呈阳性，28例非冠心病患者14例核素心肌显像呈阴性。诊断冠心病，SPECT的敏感性为94.8%，特异性为50%。结论 CAG与SPECT均阳性者，冠心病可确诊；均阴性者，可予排除；单纯SPECT阳性者，需结合临床综合分析。
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Comparison of coronan angiography and myocardial perfusion SPECT in the diagnosis of coronary artery disease
Liu Heling, Feng Yanlin, Xiong Huafeng, et al. First People's Hospital of Foshan, Foshan 528000
【Abstract】 Objective To compare the efficiency of coronary artery angiogram (CAG) with myocardial perfusion SPECT in the diagnosis of coronary artery disease (CAD).Methods 105 patients underwent both CAG and SPECT. Results The final diagnosis showed 77 cases of CAD, 28 Cases of non-CAD. Seventy-six of the 77 cases had positive myocardial SPECT, fourteen of 28 cases noncoronary artery disease had negative myocardial SPECT. Indicating that the sensitivity and specificity of SPECT in the diagnosis of CAD were 94.8% and 50% respectively. Conclusion Patients with CAG and SPECT both positive can be diagnosed as having CAD definitely and those with both negative can be excluded from CAD; but those with only positive CAG or only posifive SPECT should be diagnosed carefully.
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【Key words】 Coronary angiography Single photon emission computed tomography Coronary artery disease
冠状动脉造影术(CAG)和单光子发射计算机断层心肌灌注显像(SPECT)在临床上愈来愈被广泛应用，为评价SPECT对冠心病的诊断价值，本文对本院105例怀疑冠心病或心肌梗死患者的CAG和SPECT两项检查结果作对比分析，以评价其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入院的105例病例为我院1994年5月～1998年3月因怀疑冠心病或心肌梗死的住院病人，其中男性83例，女性22例，年龄34～81岁，平均59±9.9岁。临床最后诊断冠心病患者77例，其中心肌梗死30例，心绞痛47例；非冠心病28例，其中心肌病1例，高血压病10例，心律失常5例，无器质性心脏病证据者12例。CAG和SPECT检查间隔时间为20.2±16.5(1～182) d。
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1.2 冠状动脉造影术 应用Sinenens PANDOROS 1200 mA的双C臂及Siemens Corskop T.O.P. 1250 mA单C臂X线机，采用Judkin法选择性多体位左、右冠脉造影及左心室造影。冠心病诊断标准：至少1支主要冠状动脉或其主要分支血管内径≥50%的狭窄。
1.3 核素心肌显像 105例均作静态显像，39例作硝酸甘油介入心肌灌注显像，30例潘生丁负荷心肌灌注显像，12例次极量级踏车运动心肌灌注显像，99mTc-甲氧基异丁异腈(MIBI)静态显像为静脉推注99mTc-MIBI 740～910 mBq(20～25 mCi)60～90 min后进入图像采集，应用法国Sophy DSX单探头SPECT仪，矩阵64×54，RAO 45°～LPO 45°旋转180°，其采集32帧(分帧20 s)ZooM∶1.6。经重建后显示心脏水平长轴，垂直长轴和短轴图像。急性心肌梗死患者在4周内行静态及硝酸甘油介入心肌灌注显像。
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1.4 资料分析 将左心室心肌分成9个区段[1]，每个区段的心肌血供根据三支冠脉的分布确定，即：前壁、前壁近基底部、间隔、间隔近心尖部及心尖部由左前降支冠脉支配，侧壁及侧壁后部由左回旋支冠脉支配，下壁及下壁近基底部由右冠状动脉支配。SPECT：三方位像中左室心肌各区段放射性持续稀疏或缺损、可逆性稀疏或缺损在连续两层两个方位出现定为心肌灌注异常。所有CAG及核素显像图均由两位以上医师读片。
1.5 统计学处理 数值以百分数及均数±标准差(
±s)表示。2 结果
2.1 冠状动脉造影 105例患者冠状动脉异常者76例，其中单支血管病变39例，双支血管病变20例，三支血管病变17例，累及左冠状动脉主干者4例，均为三支血管病变患者。受累血管为前降支62支，回旋支25支，右冠脉34支，左主干4支。正常冠脉者29例，其中1例为心肌梗死患者。
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2.2 核素心肌显像结果 心肌梗死30例均为阳性，心绞痛47例，其中43例阳性；非冠心病中，9例高血压病患者中4例为阳性，1例心肌病阳性，1例冠脉扩张性改变阳性，5例心律失常3例阳性，12例无明确器质性心脏病证据5例阳性。
2.3 冠状动脉造影与SPECT心肌显像比较 见表1。
2.4 冠状动脉造影与SPECT心肌显像的诊断价值 见表2。
表1 冠状动脉造影与SPECT心肌显像比较 组别
例数
CAG
SPECT
阳性
阳性率(%)
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阳性
阳性率(%)
冠心病
77
76
98.7
73
93.5
心肌梗死
30
29
96.7
30
, 百拇医药
100.0
心绞痛
47
47
100.0
43
91.5
非冠心病
28
0
0.0
14
50.0
, 百拇医药
其他心脏病
16
0
0.0
9
56.3
无器质性心脏病
12
0
0.0
5
41.7
表2 冠状动脉造影与SPECT心肌显像的诊断价值 检查方法
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CAD组(77例)
非CAD组(28例)
敏感性(%)
特异性(%)
阳性预测值(%)
阴性预测值(%)
阳性
阴性
阳性
阴性
CAG
76
1
, 百拇医药
0
28
98.7
100
100
96.6
SPECT
73
4
14
14
94.8
50
, 百拇医药 83.9
77.8
注：敏感性=CAD组阳性数/CAD组总数，特异性=非CAD组阴性数/非CAD组总数，阳性预测值=CAD组阳性数/两组总阳性数，阴性预测值=非CAD组阴性数/两组总阴性数。
2.5 SPECT对单支、双支及三支血管病变的检测 见表3。表3 SPECT对单支，双支及三支血管病变的检测 冠心病
敏感性(%)
单支病变
92.3(36/39)
双支病变
95.0(19/20)
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三支病变
100(17/17)
2.6 左冠状动脉主干病变表现 本文有4例累及左冠状动脉主干，均合并三支病变，主干狭窄程度4例分别为40%、50%、70%及75%。其心肌SPECT显像特点：放射性分布为缺损改变，范围大，与病变血管不成比例。
3 讨论
冠状动脉造影能了解冠状动脉血管树的解剖情况，为冠状动脉疾病诊断提供可靠的信息，是诊断冠心病最可靠的方法[2]。心肌断层灌注显像提供了心肌灌注和存活的直接信息，两者在诊断冠心病时符合率极高[3]。本文诊断冠心病77例，冠状动脉造影阳性76例，1例假阴性为急性心肌梗死经治疗半年后冠状动脉造影未见明显血管狭窄，其假阴性的原因被认为：①堵塞血管的血栓自然溶解；②冠状动脉长时间严重痉挛引起心肌梗死；③冠状动脉微小血管病变，如在糖尿病、高血压病等。冠脉造影是人体解剖学方面探查冠心病，而心肌断层灌注显像则是从病理生理角度显示心肌灌注状态，诊断冠心病。所以冠脉造影不能替代心肌断层灌注显像，因此，我们认为对于冠脉造影阳性者可诊断冠心病，而阴性者需结合临床考虑是否为冠心病。
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99mTc-MIBI 1987年问世以来已在国内外广泛应用，SPECT是一项无创性检查心肌是否缺血以及缺血的部位及范围的方法。文献报道其敏感性在90%以上，特异性则在49%～88%之间[4，5]，本文结果提示其敏感性为94.8%，特异性为50%，与文献报道相符。本文28例CAG阴性而有14例SPECT阳性，出现假阳性的原因可考虑为：①各种心肌疾患，只要影响心肌细胞对示踪剂的摄取、代谢就显示阳性，如心肌病、高血压性心脏病等均有较高的阳性率[6]，本文结果有1例心肌病、4例高血压病显示阳性。②冠状动脉不正常扩张，血流充盈延缓，造成心肌细胞相对缺血，致使心肌灌注显示阳性，本文有1例患者前降支近中段及右冠脉不正常扩张，管壁光滑无狭窄，回旋支正常，SPECT显示前壁、心尖部及下壁心肌缺血性改变。③冠状动脉微小血管异常，血管扩张反应受损，冠状动脉扩张储备降低或异常收缩是导致心肌缺血的主要发病机制[7～8]，如在X-综合征可为假阳性。④读片者的经验。如心肌病在SPECT上有特殊的改变，表现为放射性分布不均匀，呈花斑样或藕节样，提示冠心病假阳性可能，这时需结合病史、体征及临床其他检查如心电图、心脏B超综合分析。
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文献报道心肌SPECT假阴性率较低[3～6]，本文结果4例假阴性，产生假阴性原因可能是：①临界病变或接近临界病变(狭窄50%～60%)，非主要分支狭窄，远端小分支狭窄，可能没有造成明显的冠状动脉血流动力学改变；②粗大的冠状动脉分支、侧支循环形成等都有可能使狭窄冠状动脉的供血区域灌注得到改善；③运动试验运动量不足，心肌耗氧量的增加与血流尚未失匹配，心肌断层灌注显像不表现出缺血；④由于受SPECT空间分辨率的限制，心肌断层灌注显像上右室几乎不显影，而右冠状动脉或左回旋支中的一些分支主要供应右室心肌，所以，对于右室心肌缺血或梗死的病变，心肌断层灌注显像出现假阴性的可能性大。因此，为减少诊断中的假阴性，一方面应提高SPECT仪的空间分辨率，另一方面应结合运动或药物负荷试验综合考虑。
本文4例左冠状动脉主干病变患者，临床症状明显，病情较重，病死率高，治疗上需积极早期手术干预。其心肌SPECT的显像特点是放射性分布多为缺损改变，范围广，与病变血管不成比例，如检查时出现此征象，可考虑有合并左主干病变，但由于病例数较少，此特征有待进一步总结。
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冠状动脉造影与心肌SPECT的对比分析提示：冠状动脉造影与心肌SPECT均阳性者，可确诊冠心病，均阴性者，可予排除，临床上仅作SPECT诊断可靠性低，因其特异性差(假阳性率高)，故如SPECT阳性要结合临床综合分析，必要时行冠状动脉造影确诊。冠脉造影是一项有创检查，而心肌SPECT为无创方法，它对冠心病的诊断有较高的敏感性，随着检查者经验的积累及SPECT仪空间分辨率的提高，可以提高心肌SPECT诊断冠心病的特异性。 4 参考文献
[1] 黄 钢，单越芬，曾 骏，等.硝酸甘油介入心肌显像检测存活心肌.中国医学计算机成像杂志，1995，1：247
[2] 邵 耕.现代冠心病.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1994.217
[3] 刘秀杰，史蓉芳，刘蕴忠，等.100例99mTc-MIBI心肌断层显像与冠状动脉造影的对比.中国循环杂志，1992，7：441
, 百拇医药
[4] 刘秀杰，寇文钅 容，姚康宝，等.核素心肌显像对冠心病诊断的特异性评价.中华核医学杂志，1992，12：135
[5] 董惟誉，何品玉，刘用华.99mTc-MIBI心肌灌注断层显像临床应用.中华核医学杂志，1992，12：80
[6] 李 勋，宋建平，汪康平，等.冠状动脉造影和心肌断层显像诊断冠心病的对比研究.中华内科杂志，1992，31：611
[7] Cannon Ⅲ RO, Leon MB, Watson RM, et al. Chestpain and“normal” cordnary arterise: Role of small coronary arteries. Am J Cardiol, 1985, 55:50 B
[8] Cannon Ⅲ RO, Camici PG, Epstein SE. Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation, 1992, 85:883, 百拇医药