心肌缺血预适应对急性心肌梗死病人的影响＊
作者：张元春 李玉光 宋 卉 盛小刚
单位：张元春 李玉光 宋 卉 盛小刚 汕头大学医学院第一附属医院心血管内科(515041)
关键词：缺血预适应；急性心肌梗死；心绞痛
广东医学990306 【摘要】 目的 对首次急性心肌梗死(AMI)发生前24 h、24～48 h、大于48 h有无发作过心绞痛的病人的临床状况及近期预后进行评价。方法 158例AMI病人分为缺血预适应组46例，其中24 h内发生心绞痛11例，24～48 h内发生心绞痛6例，大于48 h发生心绞痛29例；非预适应组112例；两组基本临床情况相似。结果 心肌缺血预适应组比非缺血预适应组心肌梗死范围小(P<0.01)，血浆CPK、LDH、AST峰值低(P<0.01)、住院期间发生心功能不全、心源性休克、死亡等心脏事件发生率明显减低(P<0.05)。但大于48 h发生心绞痛AMI的梗死面积、CPK、LDH、AST峰值、心脏事件发生率与对照组无显著差异，两者心律失常发生率未见显著差异。结论 首次急性心肌梗死前48 h以内发作的心绞痛对AMI心肌具有明显的保护作用，其机理可能与心肌缺血预适应有关。
, 百拇医药
Effects of ischemic preconditioning on short-termprognosis of acute myocardial infarction.
Zhang Yuanchun, Li Yuguang, Song Hui, et al. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515041
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical results of the first acute myocardial infarction (AMI) with angina in 24 hours, 24～28 hours, and over 48 hours before AMI accure and not. Methods 158 cases of the first AMI were devided into two groups: ischemia preconditioning (IP) group (n=46) with angina in 24 hours, 24～28 hours and over 48 hours before AMI onset, no ischemia preconditioning (NIP) group (n=112) without angina. The basic clinical characteristics of the two groups were similar. Results The infarction size was smaller in the IP group than those in the NIP group (P<0.01), the peak value of CPK, LDH and AST were lower in the IP than that in the NIP group (P<0.01), The incidences of heart failure, cardiolgenic shock and cardiolgenic mortality during hospitalization were also lower in IP group than those in the NIP group (P<0.05), Therefore, one with angina over 48 hours before AMI was similar with NIP group in clinical results (P>0.05). The incidence of arrhythmia was also similar (P>0.05). Conclusion The angina within 48 hours before the first AMI onset have definit cardioprofective effect, these effects are related to the ischemia preconditioning.
, 百拇医药
【Key words】 Ischemia reconditioning Acute myocardial infarction Angina
大量的实验研究表明，短暂地心肌缺血可使急性心肌梗死面积减少，这种被冠之预适应的现象在犬、鼠、兔、猪等动物中被得到证实[1]。临床研究表明，预适应在PTCA及CABG中起着重要的作用[2，3]，并证实急性心肌梗死前多次反复发作不稳定心绞痛，可使心肌处于缺血预适应状态。为此，本文就心肌缺血预适应对首次AMI的临床影响进行探讨。
1 资料与方法
1.1 对象 选择1992年1月～1998年4月我院住院的首次急性心肌梗死病人158例。
1.1.1 心肌缺血预适应组 指首次AMI前24 h内，24～48 h内，48～72 h内发生一次以上胸骨后或心前区疼痛持续10～30 min，有典型心肌缺血的心电图表现，其AMI有典型ST-T演变过程及病理性Q波形成的心电图表现，连续三次心肌酶呈进行性增高，其峰值比正常增高2倍以上。共46例，其中24 h以内有心绞痛者11例，男7例，女4例，平均年龄62.73岁；24～48 h以内有心绞痛者6例，男1例，女5例，平均年龄64.2岁；48 h以外有心绞痛者29例，男22例，女7例，平均年龄60.65岁。
, http://www.100md.com
1.1.2 非心肌缺血预适应组(对照组) 指首次AMI前无心绞痛或其他心肌缺血证据，共112例，男77例，女35例，平均年龄60.65岁。
1.2 观察指标 ①18导联(包括Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，avR,avL,avF,V1～V9,V3R，V5R)中以有 ST-T抬高的导联为心肌缺血导联，有病理性Q波的导联为心肌梗死导联，分别计算心肌缺血与心肌梗死导联占18导联的百分数，以此作为心肌缺血、心肌梗死的面积。②心肌酶测定：于病人入院后即刻、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h分别取静脉血测定心肌酶(CPK、LDH、AST)，测出各酶谱的峰值。③严重心律失常是指短阵或持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)、心房颤动(AF)、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)(包括二支阻滞在内)。④按照Framingham的CHF诊断标准及HYHA心功能分级，出现Ⅱ度、Ⅲ度心衰。⑤住院期间的心源性休克及心源性死亡率。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 各组资料均以
±s表示，以t检验及χ2检验进行分析。
2 结果
2.1 AMI范围的比较 见表1。
2.2 AMI心肌酶谱峰值的比较 见表2。
2.3 严重心律失常发生率比较 见表3。
2.4 心脏事件发生率的比较 见表4。
表1 心肌梗死面积的比较 组别
例数
心梗面积(mm)
, 百拇医药
IP
46
<24 h
11
23.16±7.24*
24～48 h
6
27.28±4.37*
>48 h
29
61.47±9.05**
NIP
, http://www.100md.com
112
57.32±8.26
与NIP组比较*P<0.01, **P>0.05 表2 CPK、LDH、AST峰值比较 组别
例数
CPK
LDH
AST
IP
46
<24 h
11
625.25±211.12*
, 百拇医药
476.24±176.41*
262.54±121.47*
24～48 h
6
564.38±234.26*
450.19±140.76*
247.66±160.16*
>48 h
29
987.21±346.37**
, 百拇医药
684.32±225.47**
526.37±211.63**
NIP
112
101 4.27±368.48
714.13±233.06
515.48±221.45
与NIP组比较*P<0.01,**P>0.05
表3 严重心律失常发生率比较[例(%)] 组别
例数
, http://www.100md.com
VT
VF
AF
AVB
P值
IP
46
<24 h
11
1(9.1)
1(9.1)
3(27.3)
2(18.2)
, 百拇医药
>0.1
24～48 h
6
1(16.7)
1(16.7)
2(18.2)
1(16.7)
>0.1
>48 h
29
6(20.7)
6(20.7)
9(31.0)
, http://www.100md.com
8(27.6)
>0.1
NIP
112
34(30.4)
25(22.3)
31(27.7)
29(25.9)
表4 心脏事件发生率比较 组别
例数
心衰，心源性休克及死亡发生率[例(%)]
IP
, 百拇医药
46
≤48 h
17
4(23.5)*
>48 h
29
11(37.9)**
NIP
112
56
与NIP组比较*P<0.05,**P>0.05
3 讨论
, 百拇医药
1986年Murry等[1]发现并提出心肌缺血预适应现象后，已成为冠心病领域的研究热点。多数学者研究认为缺血预适应对心肌起到一定的保护作用[4]。然而Murry等[5]对犬模型的研究发现，持续缺血间隔从5 min延长到120 min，其缩小MI范围从92%到54%。即缺血预适应对心肌的保护作用也不是绝对的，具有时效性。许多临床资料也表明，AMI前短期发作的心绞痛具有预适应作用[6]。
从本文观察的病例发现，首次AMI发病前48 h以内有心绞痛者，MI范围明显缩小，CPK升高的峰值较低，心衰、休克及死亡率均较对照组降低，而48 h以上发生心绞痛的AMI病人，各项观察指标与对照组无明显差异，这说明，AMI前短期内发生的心绞痛能使MI的范围缩小，从而改善了住院病人的预后，而AMI前远期发生的心绞痛，对缩小MI的范围、改善AMI的预后无明显作用；然而我们却未发现对心律失常的保护作用，这与动物实验结果不同[4]，其原因不明。尽管心绞痛对AMI病人心肌保护作用的时间过程与缺血预适应中的相似，但该效应可能代表一种适应性过程，其确由缺血预适应所致尚需更进一步的证实。
, 百拇医药
*广东省医药卫生青年科学研究基金课题
4 参考文献
[1] Murry CE, Jennings RB, Rerimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation, 1986, 75:1124
[2] Deutsch E, Berger M, Kussmanl WG, et al. Adaptation to ischemia during percutaneous transluminal coronary angioplasty:clinical, hemodynamic and metabolic feature. Circulation, 1990, 82:2044
, 百拇医药
[3] Yellon DM, Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preconditioning the human myocardium. Lancet, 1993,342:276
[4] 李玉光，张元春，张群英.缺血预适应处理和α1-受体激动剂对兔缺血心肌保护作用的实验研究.中国心血管杂志，1997，27(2)：76
[5] Murry CE, Richard VJ, Jennings RB, et al. Myocardial protection is lost before contractile function recorers from ischemic preconditioning. Am J Physicol, 1991, 260: H 796
[6] Hirait T, Fujita M, Yeshida N, et al. Importance of ischemic preconditioning and collateral circulation for left ventricular functional recovery in patients with successful intracoronary thrombolysis for acute mycardial infarction. Am Heart J, 1993, 126(4):828
, 百拇医药
单位：张元春 李玉光 宋 卉 盛小刚 汕头大学医学院第一附属医院心血管内科(515041)
关键词：缺血预适应；急性心肌梗死；心绞痛
广东医学990306 【摘要】 目的 对首次急性心肌梗死(AMI)发生前24 h、24～48 h、大于48 h有无发作过心绞痛的病人的临床状况及近期预后进行评价。方法 158例AMI病人分为缺血预适应组46例，其中24 h内发生心绞痛11例，24～48 h内发生心绞痛6例，大于48 h发生心绞痛29例；非预适应组112例；两组基本临床情况相似。结果 心肌缺血预适应组比非缺血预适应组心肌梗死范围小(P<0.01)，血浆CPK、LDH、AST峰值低(P<0.01)、住院期间发生心功能不全、心源性休克、死亡等心脏事件发生率明显减低(P<0.05)。但大于48 h发生心绞痛AMI的梗死面积、CPK、LDH、AST峰值、心脏事件发生率与对照组无显著差异，两者心律失常发生率未见显著差异。结论 首次急性心肌梗死前48 h以内发作的心绞痛对AMI心肌具有明显的保护作用，其机理可能与心肌缺血预适应有关。
, 百拇医药
Effects of ischemic preconditioning on short-termprognosis of acute myocardial infarction.
Zhang Yuanchun, Li Yuguang, Song Hui, et al. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515041
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical results of the first acute myocardial infarction (AMI) with angina in 24 hours, 24～28 hours, and over 48 hours before AMI accure and not. Methods 158 cases of the first AMI were devided into two groups: ischemia preconditioning (IP) group (n=46) with angina in 24 hours, 24～28 hours and over 48 hours before AMI onset, no ischemia preconditioning (NIP) group (n=112) without angina. The basic clinical characteristics of the two groups were similar. Results The infarction size was smaller in the IP group than those in the NIP group (P<0.01), the peak value of CPK, LDH and AST were lower in the IP than that in the NIP group (P<0.01), The incidences of heart failure, cardiolgenic shock and cardiolgenic mortality during hospitalization were also lower in IP group than those in the NIP group (P<0.05), Therefore, one with angina over 48 hours before AMI was similar with NIP group in clinical results (P>0.05). The incidence of arrhythmia was also similar (P>0.05). Conclusion The angina within 48 hours before the first AMI onset have definit cardioprofective effect, these effects are related to the ischemia preconditioning.
, 百拇医药
【Key words】 Ischemia reconditioning Acute myocardial infarction Angina
大量的实验研究表明，短暂地心肌缺血可使急性心肌梗死面积减少，这种被冠之预适应的现象在犬、鼠、兔、猪等动物中被得到证实[1]。临床研究表明，预适应在PTCA及CABG中起着重要的作用[2，3]，并证实急性心肌梗死前多次反复发作不稳定心绞痛，可使心肌处于缺血预适应状态。为此，本文就心肌缺血预适应对首次AMI的临床影响进行探讨。
1 资料与方法
1.1 对象 选择1992年1月～1998年4月我院住院的首次急性心肌梗死病人158例。
1.1.1 心肌缺血预适应组 指首次AMI前24 h内，24～48 h内，48～72 h内发生一次以上胸骨后或心前区疼痛持续10～30 min，有典型心肌缺血的心电图表现，其AMI有典型ST-T演变过程及病理性Q波形成的心电图表现，连续三次心肌酶呈进行性增高，其峰值比正常增高2倍以上。共46例，其中24 h以内有心绞痛者11例，男7例，女4例，平均年龄62.73岁；24～48 h以内有心绞痛者6例，男1例，女5例，平均年龄64.2岁；48 h以外有心绞痛者29例，男22例，女7例，平均年龄60.65岁。
, http://www.100md.com
1.1.2 非心肌缺血预适应组(对照组) 指首次AMI前无心绞痛或其他心肌缺血证据，共112例，男77例，女35例，平均年龄60.65岁。
1.2 观察指标 ①18导联(包括Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，avR,avL,avF,V1～V9,V3R，V5R)中以有 ST-T抬高的导联为心肌缺血导联，有病理性Q波的导联为心肌梗死导联，分别计算心肌缺血与心肌梗死导联占18导联的百分数，以此作为心肌缺血、心肌梗死的面积。②心肌酶测定：于病人入院后即刻、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h分别取静脉血测定心肌酶(CPK、LDH、AST)，测出各酶谱的峰值。③严重心律失常是指短阵或持续性室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)、心房颤动(AF)、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)(包括二支阻滞在内)。④按照Framingham的CHF诊断标准及HYHA心功能分级，出现Ⅱ度、Ⅲ度心衰。⑤住院期间的心源性休克及心源性死亡率。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 各组资料均以
±s表示，以t检验及χ2检验进行分析。2 结果
2.1 AMI范围的比较 见表1。
2.2 AMI心肌酶谱峰值的比较 见表2。
2.3 严重心律失常发生率比较 见表3。
2.4 心脏事件发生率的比较 见表4。
表1 心肌梗死面积的比较 组别
例数
心梗面积(mm)
, 百拇医药
IP
46
<24 h
11
23.16±7.24*
24～48 h
6
27.28±4.37*
>48 h
29
61.47±9.05**
NIP
, http://www.100md.com
112
57.32±8.26
与NIP组比较*P<0.01, **P>0.05 表2 CPK、LDH、AST峰值比较 组别
例数
CPK
LDH
AST
IP
46
<24 h
11
625.25±211.12*
, 百拇医药
476.24±176.41*
262.54±121.47*
24～48 h
6
564.38±234.26*
450.19±140.76*
247.66±160.16*
>48 h
29
987.21±346.37**
, 百拇医药
684.32±225.47**
526.37±211.63**
NIP
112
101 4.27±368.48
714.13±233.06
515.48±221.45
与NIP组比较*P<0.01,**P>0.05
表3 严重心律失常发生率比较[例(%)] 组别
例数
, http://www.100md.com
VT
VF
AF
AVB
P值
IP
46
<24 h
11
1(9.1)
1(9.1)
3(27.3)
2(18.2)
, 百拇医药
>0.1
24～48 h
6
1(16.7)
1(16.7)
2(18.2)
1(16.7)
>0.1
>48 h
29
6(20.7)
6(20.7)
9(31.0)
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8(27.6)
>0.1
NIP
112
34(30.4)
25(22.3)
31(27.7)
29(25.9)
表4 心脏事件发生率比较 组别
例数
心衰，心源性休克及死亡发生率[例(%)]
IP
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46
≤48 h
17
4(23.5)*
>48 h
29
11(37.9)**
NIP
112
56
与NIP组比较*P<0.05,**P>0.05
3 讨论
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1986年Murry等[1]发现并提出心肌缺血预适应现象后，已成为冠心病领域的研究热点。多数学者研究认为缺血预适应对心肌起到一定的保护作用[4]。然而Murry等[5]对犬模型的研究发现，持续缺血间隔从5 min延长到120 min，其缩小MI范围从92%到54%。即缺血预适应对心肌的保护作用也不是绝对的，具有时效性。许多临床资料也表明，AMI前短期发作的心绞痛具有预适应作用[6]。
从本文观察的病例发现，首次AMI发病前48 h以内有心绞痛者，MI范围明显缩小，CPK升高的峰值较低，心衰、休克及死亡率均较对照组降低，而48 h以上发生心绞痛的AMI病人，各项观察指标与对照组无明显差异，这说明，AMI前短期内发生的心绞痛能使MI的范围缩小，从而改善了住院病人的预后，而AMI前远期发生的心绞痛，对缩小MI的范围、改善AMI的预后无明显作用；然而我们却未发现对心律失常的保护作用，这与动物实验结果不同[4]，其原因不明。尽管心绞痛对AMI病人心肌保护作用的时间过程与缺血预适应中的相似，但该效应可能代表一种适应性过程，其确由缺血预适应所致尚需更进一步的证实。
, 百拇医药
*广东省医药卫生青年科学研究基金课题
4 参考文献
[1] Murry CE, Jennings RB, Rerimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation, 1986, 75:1124
[2] Deutsch E, Berger M, Kussmanl WG, et al. Adaptation to ischemia during percutaneous transluminal coronary angioplasty:clinical, hemodynamic and metabolic feature. Circulation, 1990, 82:2044
, 百拇医药
[3] Yellon DM, Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preconditioning the human myocardium. Lancet, 1993,342:276
[4] 李玉光，张元春，张群英.缺血预适应处理和α1-受体激动剂对兔缺血心肌保护作用的实验研究.中国心血管杂志，1997，27(2)：76
[5] Murry CE, Richard VJ, Jennings RB, et al. Myocardial protection is lost before contractile function recorers from ischemic preconditioning. Am J Physicol, 1991, 260: H 796
[6] Hirait T, Fujita M, Yeshida N, et al. Importance of ischemic preconditioning and collateral circulation for left ventricular functional recovery in patients with successful intracoronary thrombolysis for acute mycardial infarction. Am Heart J, 1993, 126(4):828
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