急性腋-锁骨下静脉血栓形成药物治疗的近况
作者：黄学阳 王巧萍
单位：黄学阳 广东省中医院外科(510120)；王巧萍(综述)广州中医药大学图(510407)
关键词：
广东医学990340 黄新天 张培华 审校
腋-锁骨下静脉血栓形成(axillary-subclavian vein thrombosis,ASVT)于上世纪末由Paget和Schroetter分别首次报道。1949年，Hughes[1]综合报道文献中ASVT 320例，并命名本症为Paget-Schroetter综合征。
1 发病概况
长期以来学者们对ASVT的重要性认识不足，以为这是一种少见的自限性血管病变；上肢和肩部侧支丰富，不会造成严重的回流障碍；上肢静脉内膜的纤溶活性较下肢强4倍，因此对ASVT未给予应有的重视。近来，ASVT的发病率日益增高[2，3]，一般认为这与广泛开展静脉介入的诊断和治疗技术有关。此外，ASVT并发肺栓塞的严重性也逐步被认识。1997年，Hingorani等[4]报道近期收治的上肢和下肢深静脉血栓形成分别为430例和52例，并发肺栓塞者，前者为17%，后者为8%；病死率前者48%，后者13%。同时学者们又发现，如ASVT在发病早期未及时作积极治疗，可变为慢性血栓形成后遗症，给患者造成长期病痛。1993年，Machleder[5]报道，其发生率占25%～74%。通过近年来的深入研究，ASVT的治疗效果显著提高。
, 百拇医药
2 临床表现和诊断
ASVT主要临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮色青紫、浅静脉扩张和功能障碍。发病原因有原发性和继发性两大类，前者一般为血管受压引起，如胸廓出口综合征等；后者的病因较多，包括一些局部和全身情况，如肿瘤、心力衰竭、凝血机能障碍、放射治疗、血管内介入诊疗技术和注入刺激性药物、第1肋或锁骨骨折等。诊断ASVT最可靠的方法为患肢深静脉造影[6]，但近年内开展的一些无创检测手段，如双功多普勒扫描、CT、MRI等，由于操作简便、安全、可重复检查而受到欢迎，并且其准确率也在不断提高。按病程可将ASVT分为3期：病程在1周内为急性期，学者们均主张采用抗凝和纤溶疗法，至于是否应作早期取栓手术，各家尚有争论，目前未能取得共识[7]；1～2周为亚急性期；2周以上为慢性血栓。可根据具体情况，对病情较严重者，选用适宜的手术治疗，包括第1肋切除和静脉松解术、静脉补片成形术、球囊扩张成形术、锁骨下静脉转流术等。
3 抗凝治疗
, 百拇医药
诊断明确或十分可疑为ASVT后，即经静脉注入肝素类药物，但各家提倡的剂量各异，一般为500 u/h，以将血液中部分凝血活酶生成时间延长2～3倍为限。5～7d后，改用口服抗凝剂，并持续3个月。有些学者认为，作抗凝治疗后，多数患肢仍出现慢性深静脉回流障碍的临床表现，包括肿胀、疼痛等[8～10]。但近年一些文献报道均指出，抗凝疗法确有改善急性期病情，以及防止出现后期症状和体征的效果[11]。
传统使用的肝素分子量3 000～30 000，常用的有钠盐和钙盐2种制剂，其药物作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的协同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性。主要副作用是出血，此外有关肝素诱导的血小板减少症，近年有越来越多的报道，约占使用肝素患者的5%～10%。近年推荐使用的低分子量肝素(LMWH)，分子量3 000～8 000，因制备方法不同而略有差异，与传统肝素相比，LMWH的主要特点是抑制Ⅹa因子的作用增强，抑制Ⅱa和抗血小板的活性降低，临床抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症的发生率明显下降，用药过程中无需监测，每日1次皮下给药，可获得有效的血浓度。小剂量肝素(LDH)具有抗血栓形成的功能，但无抗凝的作用，一般以5 000 IU作皮下注射。Diserio等[12]和Beijani等[13]大量病例观察的综合报道指出，LDH使深静脉血栓形成的发病率降低约57%；使下肢深静脉近侧段血栓形成的发病率，由6%下降为0.6%；少数患者并发出血和创口内血肿。近几年来LMWH在临床应用逐步增多，它有各种不同的制剂，如tinzaparin, sandoparin, dalteparin等，可根据不同的制剂选用合适的剂量。
, 百拇医药
4 溶栓治疗
与人体其他部位的深静脉血栓形成一样，急性ASVT能导致病变段慢性闭塞。若经长期演变而再通，也将因瓣膜损坏引起其功能不全，进而造成血液倒流性静脉高压；也可由于再通后残留附璧血栓的机化，使管腔狭窄发生回流障碍病变。即使有管腔狭窄或外界压迫者，也只有在血栓消融后才能作手术治疗。因此Hicken等[8]认为，溶栓治疗对ASVT具有重要的价值。
学者们认为，溶栓药物的远期疗效优于抗凝剂。及时采用溶栓治疗，不但能使病变的深静脉，特别是上肢深静脉恢复通畅，更可保护瓣膜不受损坏[14]。Hicken等[8]综合文献中ASVT 69例，及时作溶栓治疗后，管腔恢复通畅者61例，占88%。过去认为ASVT极少并发肺栓塞，但1995年，Hurlbert等[15]报道其发生率为14%。对肺栓塞患者，溶栓药物则有恢复肺部微循环的作用，从而日益受到重视。此外，当血栓消融后，才能通过造影检查判断病变段有无管腔狭窄或外界压迫，找出病因就可能采取相应的治疗方法。
, 百拇医药
给药方法有两种：①全身给药，即穿刺手背静脉输入；②局部给药，一般经贵要静脉将导管插入血栓中直接输入。虽然Comerota等[14]指出，对动脉血栓形成和下肢深静脉血栓患者，局部给药的疗效更佳，但对ASVT患者，目前尚不能作出定论。
常用的溶栓药物为链激酶和尿激酶2种，一般均认为后者优于前者。近来有一些新药，如组织纤溶酶原激活物(rt-pA)等在临床应用，其疗效有待经长期观察后作出结论。学者们认为，溶栓药物适应于治疗急性ASVT。Coon等[16]报道，于发病7 d之内，采用溶栓和抗凝治疗，疗效满意者为80%。大多数学者都主张首次剂量应是大剂量给药，然后根据静脉造影所见的溶栓情况，持续灌注6～48 h。各家对药物的用量差异较大，如链激酶的剂量，最小者为10 000 IU/h，最高则为100 000 IU/h 。尿激酶的首次剂量一般为3 000 u/kg，然后再以3 000 u/(kg*h)作持续灌注，同时给肝素500 u/h，至血栓消失为止。此时即停用尿激酶，将肝素增为1 000 u/h，3～5 d后改服华法令5～10 mg/d，维持3～6个月。
, 百拇医药
溶栓药物已在临床广泛采用，但在使用过程中应注意并发症的发生，如出血、过敏和插入导管等，所可能引起的不良后果。Hicken等[8]指出，在正确使用的条件下，如良好的监护和置管操作，以及适当的剂量等，溶栓治疗对患者是相当安全的。
作者单位：黄新天 张培华(审校)上海第二医科大学第九人民医院血管外科研究室(200011)
4 参考文献
[1] Hughes ES.Venous obstruction in the upper extremity review of 320 cases.Int Abstr Surg,1949,88:89
[2] Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH, et al. Changing concept of deep venous thrombosis of the upper extremity-report of a series and review of the literature.Surgery,1988,104:561
, 百拇医药
[3] Aburahma Af, Sadler DL, Robinson PA. Axillary-subclavian vein thrombosis.Changing patterns of etiology, diagnostic, and therapeutic modalities.AM Surg,1991,57:101
[4] Hingorami A, Ascher E, Hanson J, et al. Upper extremity versus lower extremity deep venous thrombosis.Am J Surg,1997,174:214
[5] Machleder HI.Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome:spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg,1993,17:305
, 百拇医药
[6] Whelan TJ Jr.Management of vascular disease of the upper extremity.Surg Clin North Am,1982,62:373
[7] Rochester JR, Beard JD. Acute management of subclavian vein thrombosis.Br J Surg,1995,82:433
[8] Hicken GJ, Ameli FM.Management of subclavian-axillary vein thrombosis.CJS,1998,41:13
[9] Landercasper J, Gall W,Boyd WC, et al. Thrombolytic therapy of axillary-subclavian venous thrombosis.Arch Surg,1987,122:1072
, http://www.100md.com
[10] Urschel HC, Razzuh MA.Improved management of the Paget-Schroetter syndrome secondary to thoracic outlet syndrome.Ann Thorac Surg,1991,52:1217
[11] Lindblad B, Bergqvist D. Heparin for axilary vein thrombosis.Eur J Vasc Surg,1991,5:487
[12] DiSerio FJ, Sasahara AA. United States trail of dihydroergotamine and heparin prophylaxis of deep vein thrombosis. AM J Surg,1985,150:25
[13] Beijani BB,Chan DCP, Nolan NG, et al.Minidose heparin in transurethral prostatectomy. Urology,1983,22:251
, 百拇医药
[14] Comerota AJ, Aldridge SC.Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: a clinical review.CJS,1993,36:359
[15] Hurlbert SN,Rutherford RB.Basic data underlying clinical decision making-Primary subclavian-axillary vein thrombosis.Ann Vasc Surg,1995,9:217
[16] Coon WW,Willis PW.Thrombosis of axillary and subclavian veins. Arch Surg,1967,94:657, http://www.100md.com
单位：黄学阳 广东省中医院外科(510120)；王巧萍(综述)广州中医药大学图(510407)
关键词：
广东医学990340 黄新天 张培华 审校
腋-锁骨下静脉血栓形成(axillary-subclavian vein thrombosis,ASVT)于上世纪末由Paget和Schroetter分别首次报道。1949年，Hughes[1]综合报道文献中ASVT 320例，并命名本症为Paget-Schroetter综合征。
1 发病概况
长期以来学者们对ASVT的重要性认识不足，以为这是一种少见的自限性血管病变；上肢和肩部侧支丰富，不会造成严重的回流障碍；上肢静脉内膜的纤溶活性较下肢强4倍，因此对ASVT未给予应有的重视。近来，ASVT的发病率日益增高[2，3]，一般认为这与广泛开展静脉介入的诊断和治疗技术有关。此外，ASVT并发肺栓塞的严重性也逐步被认识。1997年，Hingorani等[4]报道近期收治的上肢和下肢深静脉血栓形成分别为430例和52例，并发肺栓塞者，前者为17%，后者为8%；病死率前者48%，后者13%。同时学者们又发现，如ASVT在发病早期未及时作积极治疗，可变为慢性血栓形成后遗症，给患者造成长期病痛。1993年，Machleder[5]报道，其发生率占25%～74%。通过近年来的深入研究，ASVT的治疗效果显著提高。
, 百拇医药
2 临床表现和诊断
ASVT主要临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮色青紫、浅静脉扩张和功能障碍。发病原因有原发性和继发性两大类，前者一般为血管受压引起，如胸廓出口综合征等；后者的病因较多，包括一些局部和全身情况，如肿瘤、心力衰竭、凝血机能障碍、放射治疗、血管内介入诊疗技术和注入刺激性药物、第1肋或锁骨骨折等。诊断ASVT最可靠的方法为患肢深静脉造影[6]，但近年内开展的一些无创检测手段，如双功多普勒扫描、CT、MRI等，由于操作简便、安全、可重复检查而受到欢迎，并且其准确率也在不断提高。按病程可将ASVT分为3期：病程在1周内为急性期，学者们均主张采用抗凝和纤溶疗法，至于是否应作早期取栓手术，各家尚有争论，目前未能取得共识[7]；1～2周为亚急性期；2周以上为慢性血栓。可根据具体情况，对病情较严重者，选用适宜的手术治疗，包括第1肋切除和静脉松解术、静脉补片成形术、球囊扩张成形术、锁骨下静脉转流术等。
3 抗凝治疗
, 百拇医药
诊断明确或十分可疑为ASVT后，即经静脉注入肝素类药物，但各家提倡的剂量各异，一般为500 u/h，以将血液中部分凝血活酶生成时间延长2～3倍为限。5～7d后，改用口服抗凝剂，并持续3个月。有些学者认为，作抗凝治疗后，多数患肢仍出现慢性深静脉回流障碍的临床表现，包括肿胀、疼痛等[8～10]。但近年一些文献报道均指出，抗凝疗法确有改善急性期病情，以及防止出现后期症状和体征的效果[11]。
传统使用的肝素分子量3 000～30 000，常用的有钠盐和钙盐2种制剂，其药物作用是使凝血酶失活，并在抗凝血酶-Ⅲ的协同下，抑制Ⅱa、Ⅳa、Ⅹa、Ⅶa因子的活性。主要副作用是出血，此外有关肝素诱导的血小板减少症，近年有越来越多的报道，约占使用肝素患者的5%～10%。近年推荐使用的低分子量肝素(LMWH)，分子量3 000～8 000，因制备方法不同而略有差异，与传统肝素相比，LMWH的主要特点是抑制Ⅹa因子的作用增强，抑制Ⅱa和抗血小板的活性降低，临床抗凝效果增强，出血并发症和肝素诱导的血小板减少症的发生率明显下降，用药过程中无需监测，每日1次皮下给药，可获得有效的血浓度。小剂量肝素(LDH)具有抗血栓形成的功能，但无抗凝的作用，一般以5 000 IU作皮下注射。Diserio等[12]和Beijani等[13]大量病例观察的综合报道指出，LDH使深静脉血栓形成的发病率降低约57%；使下肢深静脉近侧段血栓形成的发病率，由6%下降为0.6%；少数患者并发出血和创口内血肿。近几年来LMWH在临床应用逐步增多，它有各种不同的制剂，如tinzaparin, sandoparin, dalteparin等，可根据不同的制剂选用合适的剂量。
, 百拇医药
4 溶栓治疗
与人体其他部位的深静脉血栓形成一样，急性ASVT能导致病变段慢性闭塞。若经长期演变而再通，也将因瓣膜损坏引起其功能不全，进而造成血液倒流性静脉高压；也可由于再通后残留附璧血栓的机化，使管腔狭窄发生回流障碍病变。即使有管腔狭窄或外界压迫者，也只有在血栓消融后才能作手术治疗。因此Hicken等[8]认为，溶栓治疗对ASVT具有重要的价值。
学者们认为，溶栓药物的远期疗效优于抗凝剂。及时采用溶栓治疗，不但能使病变的深静脉，特别是上肢深静脉恢复通畅，更可保护瓣膜不受损坏[14]。Hicken等[8]综合文献中ASVT 69例，及时作溶栓治疗后，管腔恢复通畅者61例，占88%。过去认为ASVT极少并发肺栓塞，但1995年，Hurlbert等[15]报道其发生率为14%。对肺栓塞患者，溶栓药物则有恢复肺部微循环的作用，从而日益受到重视。此外，当血栓消融后，才能通过造影检查判断病变段有无管腔狭窄或外界压迫，找出病因就可能采取相应的治疗方法。
, 百拇医药
给药方法有两种：①全身给药，即穿刺手背静脉输入；②局部给药，一般经贵要静脉将导管插入血栓中直接输入。虽然Comerota等[14]指出，对动脉血栓形成和下肢深静脉血栓患者，局部给药的疗效更佳，但对ASVT患者，目前尚不能作出定论。
常用的溶栓药物为链激酶和尿激酶2种，一般均认为后者优于前者。近来有一些新药，如组织纤溶酶原激活物(rt-pA)等在临床应用，其疗效有待经长期观察后作出结论。学者们认为，溶栓药物适应于治疗急性ASVT。Coon等[16]报道，于发病7 d之内，采用溶栓和抗凝治疗，疗效满意者为80%。大多数学者都主张首次剂量应是大剂量给药，然后根据静脉造影所见的溶栓情况，持续灌注6～48 h。各家对药物的用量差异较大，如链激酶的剂量，最小者为10 000 IU/h，最高则为100 000 IU/h 。尿激酶的首次剂量一般为3 000 u/kg，然后再以3 000 u/(kg*h)作持续灌注，同时给肝素500 u/h，至血栓消失为止。此时即停用尿激酶，将肝素增为1 000 u/h，3～5 d后改服华法令5～10 mg/d，维持3～6个月。
, 百拇医药
溶栓药物已在临床广泛采用，但在使用过程中应注意并发症的发生，如出血、过敏和插入导管等，所可能引起的不良后果。Hicken等[8]指出，在正确使用的条件下，如良好的监护和置管操作，以及适当的剂量等，溶栓治疗对患者是相当安全的。
作者单位：黄新天 张培华(审校)上海第二医科大学第九人民医院血管外科研究室(200011)
4 参考文献
[1] Hughes ES.Venous obstruction in the upper extremity review of 320 cases.Int Abstr Surg,1949,88:89
[2] Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH, et al. Changing concept of deep venous thrombosis of the upper extremity-report of a series and review of the literature.Surgery,1988,104:561
, 百拇医药
[3] Aburahma Af, Sadler DL, Robinson PA. Axillary-subclavian vein thrombosis.Changing patterns of etiology, diagnostic, and therapeutic modalities.AM Surg,1991,57:101
[4] Hingorami A, Ascher E, Hanson J, et al. Upper extremity versus lower extremity deep venous thrombosis.Am J Surg,1997,174:214
[5] Machleder HI.Evaluation of a new treatment strategy for Paget-Schroetter syndrome:spontaneous thrombosis of the axillary-subclavian vein. J Vasc Surg,1993,17:305
, 百拇医药
[6] Whelan TJ Jr.Management of vascular disease of the upper extremity.Surg Clin North Am,1982,62:373
[7] Rochester JR, Beard JD. Acute management of subclavian vein thrombosis.Br J Surg,1995,82:433
[8] Hicken GJ, Ameli FM.Management of subclavian-axillary vein thrombosis.CJS,1998,41:13
[9] Landercasper J, Gall W,Boyd WC, et al. Thrombolytic therapy of axillary-subclavian venous thrombosis.Arch Surg,1987,122:1072
, http://www.100md.com
[10] Urschel HC, Razzuh MA.Improved management of the Paget-Schroetter syndrome secondary to thoracic outlet syndrome.Ann Thorac Surg,1991,52:1217
[11] Lindblad B, Bergqvist D. Heparin for axilary vein thrombosis.Eur J Vasc Surg,1991,5:487
[12] DiSerio FJ, Sasahara AA. United States trail of dihydroergotamine and heparin prophylaxis of deep vein thrombosis. AM J Surg,1985,150:25
[13] Beijani BB,Chan DCP, Nolan NG, et al.Minidose heparin in transurethral prostatectomy. Urology,1983,22:251
, 百拇医药
[14] Comerota AJ, Aldridge SC.Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: a clinical review.CJS,1993,36:359
[15] Hurlbert SN,Rutherford RB.Basic data underlying clinical decision making-Primary subclavian-axillary vein thrombosis.Ann Vasc Surg,1995,9:217
[16] Coon WW,Willis PW.Thrombosis of axillary and subclavian veins. Arch Surg,1967,94:657, http://www.100md.com