胰十二指肠切除术有关问题探讨
作者：陈世洪 张永进 周五一 吴 烈
单位：陈世洪 张永进 周五一 吴 烈 解放军第四五八医院外一科(510602)
关键词：
广东医学990362 自从1935年Wipple首先采用胰十二指肠切除术治疗胰头癌和壶腹部癌获得成功以来，这一手术已得到广泛开展，手术技术和消化道重建方式也有了很大的改进。手术切除率有了明显增高，而手术后并发症和术后死亡率也逐渐降低。现将我院近年来共施行的胰十二指肠切除术20例作初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男12例，女8例。年龄32～67岁。胰头癌3例，壶腹癌6例，十二指肠乳头癌11例。
1.2 手术方式 均行胰十二指肠切除术，其中有3例行保留幽门的胰十二指肠切除术，有12例附加空肠浆肌层套管覆盖胰肠吻合口。
, 百拇医药
1.3 治疗效果 治愈18例，死亡2例(10%)。其中1例因合并肺部感染死亡，另1例则因胰肠吻合瘘并肺部感染出血死亡。
2 讨论
2.1 术前准备
2.1.1 改善术前病人的营养状态 胰头癌或壶腹癌的病人多数体质虚弱，贫血，低蛋白血症，水电解质紊乱，营养不良，免疫功能下降，胆道感染以及肝肾功能损害。应予适当输新鲜血，补充白蛋白，有黄疸者应用维生素K，有合并胆道感染者应用有效的抗生素，纠正水电解质平衡紊乱和酸碱失衡，给手术创造良好的条件，使一些原来不具备手术条件的病人安全渡过围手术期。预防和减少并发症的发生是降低手术死亡率的首要问题，外科医师应高度重视围手术期治疗。
2.1.2 术前胆道减压 胆道梗阻引起的高血胆红素和胆道感染也是术中和术后并发症的常见原因，如胆心综合征，肝肾综合征，化脓性胆管炎。对于重度黄疸，体质差，对手术耐受力差者可先行经皮肝穿胆道引流，1～2周后待黄疸减退再手术，但不必等待黄疸完全消退才手术，放管引流时间太长也易引起逆行感染，丧失较多的电解质。本组4例做了经皮肝穿胆道引流，使胆红素有不同程度下降，肝功能得以改善。对于合并感染的病人，还需控制感染，待炎症控制后才能手术。
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2.2 手术方法的改进
2.2.1 保留幽门的胰十二指肠切除 自从1978年Frareso和Longmire提出了保留幽门的胰十二指肠切除术，以保留胃的正常生理功能，避免胃切除术后的一系列并发症，减少手术创伤，有利于病人恢复。胃部分切除是胰十二指肠切除术的组成部分，其目的在于防止术后吻合口溃疡的发生和保证肿瘤的彻底根治。然而胃部分切除后可能发生胆汁返流性胃炎，小胃综合征，倾倒综合征等。而保留幽门的胰十二指肠切除术能保留全胃的消化功能，有利于营养维持，又简化了手术治疗，缩短手术时间，减少创伤的优点。本组有3例施行此术式，保留幽门的胰十二指肠切除术常见的并发症是胃排空延迟，近期发生率高达28%。本组有1例出现胃排空延迟，经禁食，胃肠减压，补液等处理逐渐缓解。有研究认为可能与保留的十二指肠血运不良和手术损伤了幽门的神经或切除了十二指肠起搏点有关。
2.2.2 空肠浆肌层套保护胰肠吻合口 胰瘘是胰十二指肠切除术常见的致命性并发症，其发生率在5%～25%之间，多发生于术后5～7 d。病人出现腹痛，腹胀，高热和引流量增加等症状，引流液胰淀粉酶定量显著增高。发生胰漏后不但引起腹膜炎，也可腐蚀腹腔大血管，引起大出血，其死亡率高达60%。近年来我们针对预防胰瘘是降低胰十二指肠切除术死亡率的关键，设计了带血管的空肠浆肌层套管套入胰肠吻合口表面，覆盖保护了胰与空肠吻合口，对预防胰瘘起了积极的作用，并取得令人满意的结果。本组12例运用此方法，均未发生胰瘘，有1例因肠梗阻2周后再次手术探查时见胰肠吻合口所覆盖的空肠浆肌层套管血运良好，与胰肠吻合口贴合紧密。还有1例胰肠断端单层缝合，吻合口外加空肠浆肌层套管覆盖，术后亦未见有胰漏现象。空肠浆肌层套制作方法：将距离空肠断端约5 cm的一段肠管切断，保留相应的系膜血管，锐性剥除该肠段粘膜，留下的只是一段空肠浆肌层管。在将此浆肌层管套在胰肠吻合口的空肠端上。待胰腺与空肠端对端吻合完毕后再把浆肌层管套在吻合口表面，用丝线间断缝合固定浆肌层套管两端，防止滑脱。
2.2.3 防止术后腹腔出血 术中在处理胃十二指肠动脉断端时除结扎要牢靠外，还应利用附近组织包埋动脉断端。同时将大网膜包绕胰肠吻合口，保护裸露的肠系膜上静脉，防止胰液渗漏而腐蚀大血管引起出血。
2.3 术后用药 术后常规使用雷尼替丁和5-Fu，两药均具有抑制胃及胰腺分泌作用，联合应用有明显协同作用。由于胰腺外分泌受到暂时抑制，有利胰肠吻合口愈合，有助于预防胰瘘。, 百拇医药
单位：陈世洪 张永进 周五一 吴 烈 解放军第四五八医院外一科(510602)
关键词：
广东医学990362 自从1935年Wipple首先采用胰十二指肠切除术治疗胰头癌和壶腹部癌获得成功以来，这一手术已得到广泛开展，手术技术和消化道重建方式也有了很大的改进。手术切除率有了明显增高，而手术后并发症和术后死亡率也逐渐降低。现将我院近年来共施行的胰十二指肠切除术20例作初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男12例，女8例。年龄32～67岁。胰头癌3例，壶腹癌6例，十二指肠乳头癌11例。
1.2 手术方式 均行胰十二指肠切除术，其中有3例行保留幽门的胰十二指肠切除术，有12例附加空肠浆肌层套管覆盖胰肠吻合口。
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1.3 治疗效果 治愈18例，死亡2例(10%)。其中1例因合并肺部感染死亡，另1例则因胰肠吻合瘘并肺部感染出血死亡。
2 讨论
2.1 术前准备
2.1.1 改善术前病人的营养状态 胰头癌或壶腹癌的病人多数体质虚弱，贫血，低蛋白血症，水电解质紊乱，营养不良，免疫功能下降，胆道感染以及肝肾功能损害。应予适当输新鲜血，补充白蛋白，有黄疸者应用维生素K，有合并胆道感染者应用有效的抗生素，纠正水电解质平衡紊乱和酸碱失衡，给手术创造良好的条件，使一些原来不具备手术条件的病人安全渡过围手术期。预防和减少并发症的发生是降低手术死亡率的首要问题，外科医师应高度重视围手术期治疗。
2.1.2 术前胆道减压 胆道梗阻引起的高血胆红素和胆道感染也是术中和术后并发症的常见原因，如胆心综合征，肝肾综合征，化脓性胆管炎。对于重度黄疸，体质差，对手术耐受力差者可先行经皮肝穿胆道引流，1～2周后待黄疸减退再手术，但不必等待黄疸完全消退才手术，放管引流时间太长也易引起逆行感染，丧失较多的电解质。本组4例做了经皮肝穿胆道引流，使胆红素有不同程度下降，肝功能得以改善。对于合并感染的病人，还需控制感染，待炎症控制后才能手术。
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2.2 手术方法的改进
2.2.1 保留幽门的胰十二指肠切除 自从1978年Frareso和Longmire提出了保留幽门的胰十二指肠切除术，以保留胃的正常生理功能，避免胃切除术后的一系列并发症，减少手术创伤，有利于病人恢复。胃部分切除是胰十二指肠切除术的组成部分，其目的在于防止术后吻合口溃疡的发生和保证肿瘤的彻底根治。然而胃部分切除后可能发生胆汁返流性胃炎，小胃综合征，倾倒综合征等。而保留幽门的胰十二指肠切除术能保留全胃的消化功能，有利于营养维持，又简化了手术治疗，缩短手术时间，减少创伤的优点。本组有3例施行此术式，保留幽门的胰十二指肠切除术常见的并发症是胃排空延迟，近期发生率高达28%。本组有1例出现胃排空延迟，经禁食，胃肠减压，补液等处理逐渐缓解。有研究认为可能与保留的十二指肠血运不良和手术损伤了幽门的神经或切除了十二指肠起搏点有关。
2.2.2 空肠浆肌层套保护胰肠吻合口 胰瘘是胰十二指肠切除术常见的致命性并发症，其发生率在5%～25%之间，多发生于术后5～7 d。病人出现腹痛，腹胀，高热和引流量增加等症状，引流液胰淀粉酶定量显著增高。发生胰漏后不但引起腹膜炎，也可腐蚀腹腔大血管，引起大出血，其死亡率高达60%。近年来我们针对预防胰瘘是降低胰十二指肠切除术死亡率的关键，设计了带血管的空肠浆肌层套管套入胰肠吻合口表面，覆盖保护了胰与空肠吻合口，对预防胰瘘起了积极的作用，并取得令人满意的结果。本组12例运用此方法，均未发生胰瘘，有1例因肠梗阻2周后再次手术探查时见胰肠吻合口所覆盖的空肠浆肌层套管血运良好，与胰肠吻合口贴合紧密。还有1例胰肠断端单层缝合，吻合口外加空肠浆肌层套管覆盖，术后亦未见有胰漏现象。空肠浆肌层套制作方法：将距离空肠断端约5 cm的一段肠管切断，保留相应的系膜血管，锐性剥除该肠段粘膜，留下的只是一段空肠浆肌层管。在将此浆肌层管套在胰肠吻合口的空肠端上。待胰腺与空肠端对端吻合完毕后再把浆肌层管套在吻合口表面，用丝线间断缝合固定浆肌层套管两端，防止滑脱。
2.2.3 防止术后腹腔出血 术中在处理胃十二指肠动脉断端时除结扎要牢靠外，还应利用附近组织包埋动脉断端。同时将大网膜包绕胰肠吻合口，保护裸露的肠系膜上静脉，防止胰液渗漏而腐蚀大血管引起出血。
2.3 术后用药 术后常规使用雷尼替丁和5-Fu，两药均具有抑制胃及胰腺分泌作用，联合应用有明显协同作用。由于胰腺外分泌受到暂时抑制，有利胰肠吻合口愈合，有助于预防胰瘘。, 百拇医药