几种眼部致病菌及临床防治新进展
作者：辛秀娟
单位：华东师范大学生物系 上海 2000062
关键词：
川北医学院学报990341 文章编号：1005-3697(1999)03-0055-02 中图分类号：R771 文献标识码：A
1 角部感染的常见病原体及临床表现
由于眼角膜，晶状体，玻璃体均为无血管组织，缺少间质细胞，具有一定的物理间隙，对感染的防预能力差，因而成为机会性感染的好发器官之一。
随着新型抗生素，抗癌药以及免疫抑制的发展及应用，人工透析，静脉高营养(IVH)等，使长期使用者可能发生菌群失调症或免疫功能严重低下，及在免疫缺损患者中，使得平时不致病或致病性较低的微生物成为机会性感染原，另外，眼外伤，擦伤，如异物，接触境(俗称隐性眼镜)，干眼症及眼部手术等，皆易发生上述情况。
, 百拇医药
1.1 细菌性致病原 由杆菌引起的角膜溃疡，除常见的绿脓杆菌性角膜溃疡外，由痤疮杆菌引起的眼内炎的发生率也在日益升高，此病的病原体痤疮杆菌为革兰氏阳性，多形性，无芽胞厌氧杆菌，是一种典型的机会性致病菌。常在眼外伤，白内障囊外摘除，人工晶体植入者中发现[1]。临床表现为视力下降，眼压正常，慢性虹膜睫状体炎，前房有积脓阳性tydall征，晶体和囊膜之间出现白斑，前玻璃体浑浊[2]。潜伏期约2～7mon。目前在临床上常被误诊为外源性真菌性眼内炎，或无菌性眼炎(晶体毒性综合症)。因而在抗真菌治疗无效，真菌培养阴性后，可用对痤疮杆菌敏感的青霉素。万古霉素，毒性较低的新苷类药，如妥布霉素，丁胺卡那霉素和阿米卡星，或采用第三代头孢氯喹诺酮类药物进行药敏试验，或作特殊的厌氧菌培养，以作出明确的诊断，否则将会导致丧失眼球的严重后果。
1.2 病毒性致病原 近来巨细胞病毒性视网膜炎有增多的趋势，它多发生在免疫功能低下的患者中，如AIDS，器管移植(如肾脏，心脏移植者)，恶性肿瘤，接受化疗及长期使用抗菌药，使菌群失调，或IVH管置留者中。
, 百拇医药
临床表现为眼前部及晶体正常，玻璃体混浊眼底可见散在的数个白色或黄色大小不等的渗出斑。若病灶发生在后极部脉络膜或视盘周围并伴有不同程度的浆液性视网膜脱离[3]，则可能为内源性真菌性眼内炎，因为前者病变多出现在血管周围，晚期则视网膜周边也可见黄白色炎症反应，及出现白鞘。严重者可见视网膜坏死，水肿及出血[4]。二者在临床上极难鉴别，确定性诊断应建立在病原学检查的基础之上，巨细胞病毒性视网膜炎患者尿，唾液，及房水均可分离出病毒，血清学检测有特异性IgM阳性[5]，或进行血培养及眼底检查视网膜坏死进行确诊。因内源性真菌性眼内炎患者的血培养物中会有白色念珠菌生长，若使用多烯类的两性霉素b，咪唑类的克霉唑，或采用联合用药，如克霉唑，酮康唑，伊曲康唑等混合粉剂于溃疡局部撒布，咪康唑和氟康唑针剂的皮下注射或配制眼液，甚至严重者可配合全身用药，口服或静滴都会有明显的疗效。病毒则对病毒唑及无环鸟苷眼滴液，复方无环鸟苷眼液局部滴眼及结膜下注射皆敏感。
1.3 棘阿米巴角膜炎(AK) 随着配戴软质接触眼镜的人数的日益增多，以及医疗手段及技术方法的改进，对棘阿米巴角膜炎(AK)的确诊率也在逐渐增加。自美国在1973年报道了首例棘阿米巴角膜炎[6，7]以来，到1996年10月1日已有700多例被报道[8]。而实际数字应更大，我国自1992年北京眼科研究所的金秀英报道了国内5例棘阿米巴角膜炎以来，亦有几十例发生[9]。棘阿米是一类自由生活的阿米巴，在自然界随处可见，而且在生活史中可以形成包囊，以逃避不良的环境因素，并有极强的抗药性，所以一般的抗细菌，真菌，病毒性药物都不能根除它。若眼部发生物理性外伤，擦伤，侵入异物，经常配戴隐形眼镜造成机械性或含氧低的损伤，都会给阿米巴的侵入造成可能。研究发现，此病的最潜在危险是隐形眼镜的配戴不当及家制盐溶液的使用。据苏格兰的研究发现，每4000个隐性眼镜配戴者中就有1例棘阿米巴角膜炎的感染者。此病的临床特征：眼部红肿，严重疼痛，伴有畏光，视力模糊和角膜充血，典型的玻璃体环状浸润，及复发性角膜破裂[10]。由于早期时浸润为点状。假树支状，因而常和单疱疹病毒性角膜炎相混淆。从而会误诊延误病情，导致角膜穿孔，角膜血管成疤，视力丧失以至损失眼球[11]，对角膜刮片或组织切片做包被有E.coli的无营养琼脂板培养3～5d后，进行培养物的10%KOH湿封片检查，若见到包囊便可确诊。
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2 临床防治
对于早期AK患者，PHMB(聚环六亚甲基双缩胍)0.02%的眼液应是首选制剂[12]。据报导，使用0.1%的二脒二苯氧基丙烷，羟-乙基磺酸盐混合多粘菌素B，硝酸盐，短杆菌肽，青霉素以及新头孢霉素[13，14，15]，也可达到成功治疗的效果，具最新消息称，Magarnins(非洲爪蛙皮肤分离的肽段)和硝酸盐混合使用可达到极高的抑虫和杀虫的效果[16]。但此病后期由于包囊数量众多则不可达到根除的效果，因而对它的早期诊断是很重要的。
对于单疱疹病毒目前在上皮型和浅基质型患者中联合使用无环鸟苷和环胞苷可达到一定效果，对严重患者则要进行结膜下注射及全身用药。丙氧鸟苷作为一种新型高效抗病毒性药在国外已有生产应用，我国目前也从土壤分离出广谱抗病毒药物17997，对实验动物显示出比丙氧鸟苷甚至更优的疗效[]。
, 百拇医药
此外，由于AK的发病很快，而培养检测由于是一种历时较长的方法，因此不适于快速检测。近年来发展的RAPD(随机扩增的DNA多态性)技术[18]，若能从实验室应用到临床上，对此病的快速诊断将会起到极大的推动作用。
近年来，由于抗生素危机的出现，即抗生素的滥用，耐药菌急剧增多，及感染症对人类健康威胁的加剧，必将影响眼病的治疗。而且眼部感染在临床表现上具有多样性，因而给诊断带来一定困难，常用的角膜病区刮片镜检方法虽然简便但仅适用于病原体较多，病情严重的患者。且特异性不高，若稍有贻误致使病变发展至深层或经药物治疗后则镜检阳性率明显下降，因而需再作病原体培养或药敏实验，虽使确诊率升高，但历时确延长，在急症患者中尤不足取。因而期望快速特异的RAPD检测能早日用于临床。在进行药疗入手术治疗时应把握手术和用药时机及术式，药物浓度，用药次数以及持续时间及术式等，以免发生手术失败及术后复发的恶性后果。
对于重症患者，若发现已有角膜溃疡，即将或已经穿孔时应及时清除病灶，或进行角膜移植术，并进行创面清除后用5%的碘酊烧灼创面[19]。可达到防止感染向眼内蔓延，保存眼球，缩短疗程的效果。但应严格注意在手术前能完全根除病原体，特别是对棘阿米巴，由于其可形成包囊存在于玻璃体内，很可能在进行角膜移植术后滋养体脱囊而发，炎症复发甚至加重，并可导致并发症增多，使手术失败，甚至丧失眼球。因而对于一般抗生素药物治疗无效的角膜炎患者，可先行病灶切除联合结膜瓣遮盖术，在发生溃疡穿孔时采用结膜瓣下垫片或角膜板层移植加层间垫片治疗，待感染控制后，根据角膜具体情况选择板层，深板层或穿透性角膜移植术，从而达到较好的治疗效果。
, 百拇医药
参考文献
1 贺
，等.眼部机会感染的误诊分析.中华眼科杂志，1997；45∶48
2 魏景文.临床眼底彩色图谱，1995；172
3 金秀英.棘阿米巴角膜炎的诊断和防治.眼科，1992；33∶1385
4 Rousses TJ,Culbertson WW,Jaffe NS.1997 chronic postoperative endophthalmitis associaed with propionibacterium acnes,Arch ophthalmon,105;1199
5 坂井润—眼部感染症.眼科，1991；33∶1385
, http://www.100md.com
6 Beattie AM,slmovic AR,Rootman Ds,Hunter WS,1990 Acanthamoeba Keratitis with two species of Acanthamoeba,Can J opthalmol 25∶260
7 Stehr-Green,JK,Bailey TM,Visvesvara GS 1989 The epidemioilogy of Acanthamoeba keratitis in the united states,AM J.opthalmol 107∶331-336
8 Naginton J,Watson PG,playfair TJ,Mcgill J,Jones BJ,McG steele AD 1974 amoebic infection of the eye,lancet 11∶1537-1540
9 Kilvington s,Larkin DFP,White DG,Breching JR 1990 Laboratory investigation of acanthamoeba keratitis,J clinMicrobiol 28∶2722-2725
, http://www.100md.com
10 Jones DB,Visvesvara GS,Robinson NM 1975 Acanthamoeba polyhagea keratitis and Acanthamoeba Uveitis associated with fatal meningoencephalitis,Trans opthlmol soc uk 95∶221-232
11 Larkin DFP,Kilvington s,Dart JKG 1992 Teratment of Acanthamoeba keratitis with polyhexamethylene biguanide,opthalmol 99∶185-191
12 Driebe WT,ster GA,Epstein RJ,visvesvara GS,Adi H,Komadina T 1988 Acanthamoeba keratitis potential role for topical clotrimazole in combination chemotherapy,Arch opthalmol 106∶1196-1201
, http://www.100md.com
13 Berger ST,Mondino,BJ,Hoft RH,Donzis PB,Holland GN,Farley MK and levenson JE 1990 successful medical management of Acanthameoba keratitis,Am J opthalmol 110∶395-403
14 Brasseur G Favenne CL,perrine D,chenu JP,Brasseu P1994 successful treatment of Acanthamoeba keratitis by hexamidine.cornea 13∶459-462
15 Varga JH Rr,wolf TC,Jensen HG,Parmley VC,Rowsey JJ1993 combined treatment of Acanthamoeba keratitis with propamidine,neomycin and polyhexamethylene biguanide,AM J opthalmol 115∶466-470
, 百拇医药
16 Schuster FL,Jacob LS 1992 Effects of magainins on ameba and cyst stages of Acanthamoeba polyphaga,Antimicrob Agents chemother 36∶1263-1271
17 Carter RF 1972 primary amoebic meningoencephalitis,An appraisal of presentknoaledge,Trans Toy soc Trop Med Hyg 66∶193-213
18 Kilvington s,1991 Differentiation of Acanthamoeba strains from infected comeas and the environment by using restriction endonuclesase 29(2)∶310-314
19 Chew s,Beverman R,Assouline M,1992 Early diagnosis of infectious keratitis with in vivom real time confocal microscopy CLAO J 18∶197-201
(收稿日期：1999-06-23), http://www.100md.com
单位：华东师范大学生物系 上海 2000062
关键词：
川北医学院学报990341 文章编号：1005-3697(1999)03-0055-02 中图分类号：R771 文献标识码：A
1 角部感染的常见病原体及临床表现
由于眼角膜，晶状体，玻璃体均为无血管组织，缺少间质细胞，具有一定的物理间隙，对感染的防预能力差，因而成为机会性感染的好发器官之一。
随着新型抗生素，抗癌药以及免疫抑制的发展及应用，人工透析，静脉高营养(IVH)等，使长期使用者可能发生菌群失调症或免疫功能严重低下，及在免疫缺损患者中，使得平时不致病或致病性较低的微生物成为机会性感染原，另外，眼外伤，擦伤，如异物，接触境(俗称隐性眼镜)，干眼症及眼部手术等，皆易发生上述情况。
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1.1 细菌性致病原 由杆菌引起的角膜溃疡，除常见的绿脓杆菌性角膜溃疡外，由痤疮杆菌引起的眼内炎的发生率也在日益升高，此病的病原体痤疮杆菌为革兰氏阳性，多形性，无芽胞厌氧杆菌，是一种典型的机会性致病菌。常在眼外伤，白内障囊外摘除，人工晶体植入者中发现[1]。临床表现为视力下降，眼压正常，慢性虹膜睫状体炎，前房有积脓阳性tydall征，晶体和囊膜之间出现白斑，前玻璃体浑浊[2]。潜伏期约2～7mon。目前在临床上常被误诊为外源性真菌性眼内炎，或无菌性眼炎(晶体毒性综合症)。因而在抗真菌治疗无效，真菌培养阴性后，可用对痤疮杆菌敏感的青霉素。万古霉素，毒性较低的新苷类药，如妥布霉素，丁胺卡那霉素和阿米卡星，或采用第三代头孢氯喹诺酮类药物进行药敏试验，或作特殊的厌氧菌培养，以作出明确的诊断，否则将会导致丧失眼球的严重后果。
1.2 病毒性致病原 近来巨细胞病毒性视网膜炎有增多的趋势，它多发生在免疫功能低下的患者中，如AIDS，器管移植(如肾脏，心脏移植者)，恶性肿瘤，接受化疗及长期使用抗菌药，使菌群失调，或IVH管置留者中。
, 百拇医药
临床表现为眼前部及晶体正常，玻璃体混浊眼底可见散在的数个白色或黄色大小不等的渗出斑。若病灶发生在后极部脉络膜或视盘周围并伴有不同程度的浆液性视网膜脱离[3]，则可能为内源性真菌性眼内炎，因为前者病变多出现在血管周围，晚期则视网膜周边也可见黄白色炎症反应，及出现白鞘。严重者可见视网膜坏死，水肿及出血[4]。二者在临床上极难鉴别，确定性诊断应建立在病原学检查的基础之上，巨细胞病毒性视网膜炎患者尿，唾液，及房水均可分离出病毒，血清学检测有特异性IgM阳性[5]，或进行血培养及眼底检查视网膜坏死进行确诊。因内源性真菌性眼内炎患者的血培养物中会有白色念珠菌生长，若使用多烯类的两性霉素b，咪唑类的克霉唑，或采用联合用药，如克霉唑，酮康唑，伊曲康唑等混合粉剂于溃疡局部撒布，咪康唑和氟康唑针剂的皮下注射或配制眼液，甚至严重者可配合全身用药，口服或静滴都会有明显的疗效。病毒则对病毒唑及无环鸟苷眼滴液，复方无环鸟苷眼液局部滴眼及结膜下注射皆敏感。
1.3 棘阿米巴角膜炎(AK) 随着配戴软质接触眼镜的人数的日益增多，以及医疗手段及技术方法的改进，对棘阿米巴角膜炎(AK)的确诊率也在逐渐增加。自美国在1973年报道了首例棘阿米巴角膜炎[6，7]以来，到1996年10月1日已有700多例被报道[8]。而实际数字应更大，我国自1992年北京眼科研究所的金秀英报道了国内5例棘阿米巴角膜炎以来，亦有几十例发生[9]。棘阿米是一类自由生活的阿米巴，在自然界随处可见，而且在生活史中可以形成包囊，以逃避不良的环境因素，并有极强的抗药性，所以一般的抗细菌，真菌，病毒性药物都不能根除它。若眼部发生物理性外伤，擦伤，侵入异物，经常配戴隐形眼镜造成机械性或含氧低的损伤，都会给阿米巴的侵入造成可能。研究发现，此病的最潜在危险是隐形眼镜的配戴不当及家制盐溶液的使用。据苏格兰的研究发现，每4000个隐性眼镜配戴者中就有1例棘阿米巴角膜炎的感染者。此病的临床特征：眼部红肿，严重疼痛，伴有畏光，视力模糊和角膜充血，典型的玻璃体环状浸润，及复发性角膜破裂[10]。由于早期时浸润为点状。假树支状，因而常和单疱疹病毒性角膜炎相混淆。从而会误诊延误病情，导致角膜穿孔，角膜血管成疤，视力丧失以至损失眼球[11]，对角膜刮片或组织切片做包被有E.coli的无营养琼脂板培养3～5d后，进行培养物的10%KOH湿封片检查，若见到包囊便可确诊。
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2 临床防治
对于早期AK患者，PHMB(聚环六亚甲基双缩胍)0.02%的眼液应是首选制剂[12]。据报导，使用0.1%的二脒二苯氧基丙烷，羟-乙基磺酸盐混合多粘菌素B，硝酸盐，短杆菌肽，青霉素以及新头孢霉素[13，14，15]，也可达到成功治疗的效果，具最新消息称，Magarnins(非洲爪蛙皮肤分离的肽段)和硝酸盐混合使用可达到极高的抑虫和杀虫的效果[16]。但此病后期由于包囊数量众多则不可达到根除的效果，因而对它的早期诊断是很重要的。
对于单疱疹病毒目前在上皮型和浅基质型患者中联合使用无环鸟苷和环胞苷可达到一定效果，对严重患者则要进行结膜下注射及全身用药。丙氧鸟苷作为一种新型高效抗病毒性药在国外已有生产应用，我国目前也从土壤分离出广谱抗病毒药物17997，对实验动物显示出比丙氧鸟苷甚至更优的疗效[]。
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此外，由于AK的发病很快，而培养检测由于是一种历时较长的方法，因此不适于快速检测。近年来发展的RAPD(随机扩增的DNA多态性)技术[18]，若能从实验室应用到临床上，对此病的快速诊断将会起到极大的推动作用。
近年来，由于抗生素危机的出现，即抗生素的滥用，耐药菌急剧增多，及感染症对人类健康威胁的加剧，必将影响眼病的治疗。而且眼部感染在临床表现上具有多样性，因而给诊断带来一定困难，常用的角膜病区刮片镜检方法虽然简便但仅适用于病原体较多，病情严重的患者。且特异性不高，若稍有贻误致使病变发展至深层或经药物治疗后则镜检阳性率明显下降，因而需再作病原体培养或药敏实验，虽使确诊率升高，但历时确延长，在急症患者中尤不足取。因而期望快速特异的RAPD检测能早日用于临床。在进行药疗入手术治疗时应把握手术和用药时机及术式，药物浓度，用药次数以及持续时间及术式等，以免发生手术失败及术后复发的恶性后果。
对于重症患者，若发现已有角膜溃疡，即将或已经穿孔时应及时清除病灶，或进行角膜移植术，并进行创面清除后用5%的碘酊烧灼创面[19]。可达到防止感染向眼内蔓延，保存眼球，缩短疗程的效果。但应严格注意在手术前能完全根除病原体，特别是对棘阿米巴，由于其可形成包囊存在于玻璃体内，很可能在进行角膜移植术后滋养体脱囊而发，炎症复发甚至加重，并可导致并发症增多，使手术失败，甚至丧失眼球。因而对于一般抗生素药物治疗无效的角膜炎患者，可先行病灶切除联合结膜瓣遮盖术，在发生溃疡穿孔时采用结膜瓣下垫片或角膜板层移植加层间垫片治疗，待感染控制后，根据角膜具体情况选择板层，深板层或穿透性角膜移植术，从而达到较好的治疗效果。
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参考文献
1 贺
，等.眼部机会感染的误诊分析.中华眼科杂志，1997；45∶482 魏景文.临床眼底彩色图谱，1995；172
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4 Rousses TJ,Culbertson WW,Jaffe NS.1997 chronic postoperative endophthalmitis associaed with propionibacterium acnes,Arch ophthalmon,105;1199
5 坂井润—眼部感染症.眼科，1991；33∶1385
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6 Beattie AM,slmovic AR,Rootman Ds,Hunter WS,1990 Acanthamoeba Keratitis with two species of Acanthamoeba,Can J opthalmol 25∶260
7 Stehr-Green,JK,Bailey TM,Visvesvara GS 1989 The epidemioilogy of Acanthamoeba keratitis in the united states,AM J.opthalmol 107∶331-336
8 Naginton J,Watson PG,playfair TJ,Mcgill J,Jones BJ,McG steele AD 1974 amoebic infection of the eye,lancet 11∶1537-1540
9 Kilvington s,Larkin DFP,White DG,Breching JR 1990 Laboratory investigation of acanthamoeba keratitis,J clinMicrobiol 28∶2722-2725
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10 Jones DB,Visvesvara GS,Robinson NM 1975 Acanthamoeba polyhagea keratitis and Acanthamoeba Uveitis associated with fatal meningoencephalitis,Trans opthlmol soc uk 95∶221-232
11 Larkin DFP,Kilvington s,Dart JKG 1992 Teratment of Acanthamoeba keratitis with polyhexamethylene biguanide,opthalmol 99∶185-191
12 Driebe WT,ster GA,Epstein RJ,visvesvara GS,Adi H,Komadina T 1988 Acanthamoeba keratitis potential role for topical clotrimazole in combination chemotherapy,Arch opthalmol 106∶1196-1201
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13 Berger ST,Mondino,BJ,Hoft RH,Donzis PB,Holland GN,Farley MK and levenson JE 1990 successful medical management of Acanthameoba keratitis,Am J opthalmol 110∶395-403
14 Brasseur G Favenne CL,perrine D,chenu JP,Brasseu P1994 successful treatment of Acanthamoeba keratitis by hexamidine.cornea 13∶459-462
15 Varga JH Rr,wolf TC,Jensen HG,Parmley VC,Rowsey JJ1993 combined treatment of Acanthamoeba keratitis with propamidine,neomycin and polyhexamethylene biguanide,AM J opthalmol 115∶466-470
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16 Schuster FL,Jacob LS 1992 Effects of magainins on ameba and cyst stages of Acanthamoeba polyphaga,Antimicrob Agents chemother 36∶1263-1271
17 Carter RF 1972 primary amoebic meningoencephalitis,An appraisal of presentknoaledge,Trans Toy soc Trop Med Hyg 66∶193-213
18 Kilvington s,1991 Differentiation of Acanthamoeba strains from infected comeas and the environment by using restriction endonuclesase 29(2)∶310-314
19 Chew s,Beverman R,Assouline M,1992 Early diagnosis of infectious keratitis with in vivom real time confocal microscopy CLAO J 18∶197-201
(收稿日期：1999-06-23), http://www.100md.com