腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管结石嵌顿型胆囊炎46例
作者：陶涛 陈江蓉 彭祥玉 盛涛 方学胜
单位：川北医学院附属医院外科 南充 637000
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊管结石嵌顿
川北医学院学报990329 摘 要 报道了2287例LC中46例胆囊管结石嵌顿型胆囊炎的治疗结果，讨论了不同嵌顿部位的胆囊管结石的处理方法，全组LC成功率93.48%，中转开腹率6.52%，并发症的发生率2.2%，结果显示，LC治疗胆囊管结石嵌顿是安全的、可靠的。
文章编号：1005-3697(1999)03-0041-02 中图分类号：R657.4 文献标识码：A
腹腔镜胆囊切除术(Laparosocopic Cholecystectomy, LC)与传统开腹胆囊切除术OC)相比，LC具有创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少、恢复快、住院时间短等优点。目前，已在我国各省、市和部分地县医院广泛开展，并取得了良好的成绩，已成为治疗胆囊疾病的一种安全、有效的首选方法。临床LC实践表明，在LC中大约有1/4的病例属困难型[1]，而胆囊管结石嵌顿型胆囊炎就是一种困难型LC。我院1993年3月至1999年6月共行LC 2287例，其中，胆囊管结石嵌顿型胆囊炎46例，效果良好，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
46例胆囊管结石嵌顿型病例中，男12例，女34例，年龄17～76岁，平均年龄45.98岁。胆囊管远段结石嵌顿16例，其中伴急性胆囊炎、胆囊积液(脓)5例；胆囊管中段结石嵌顿24例，其中伴急性胆囊炎、胆囊积液(脓)2例；胆囊管近段(靠近胆囊管与肝胆管开口部)6例，其中伴急性胆囊炎、胆囊积液(脓)1例。
2 方 法
2.1 对胆囊积液(脓)、胆囊张力较高、抓钳不易夹持胆囊者应先行胆囊穿刺或胆囊底部电凝钩灼孔减压。
2.2 远、中段胆囊管结石嵌顿 在三管征显露清楚后，分离出结石嵌顿部位胆囊管上“球形体”，紧靠其近端上钛夹，在钛夹远端剪断胆囊管，将胆囊管结石与胆囊一并切除；对于嵌顿较松的胆囊管结石，可用分离钳于结石近端轻夹胆囊管将结石向胆囊方向推挤，把结石挤回胆囊后，再常规处理胆囊管；对于嵌顿较紧者且胆囊管较短者，可切开胆囊管前外侧壁取石后再处理胆囊管。
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2.3 近段胆囊管结石嵌顿 对于嵌顿较松者，采用向胆囊方向推挤结石，将结石推至胆囊管远、中段或胆囊内；对于嵌顿较紧者采取切开结石部位胆囊管前外侧壁，去除结石后再用钛夹或丝线结扎胆囊管；结石嵌顿于胆囊管于胆总管交界部者中转为开腹手术。
3 结 果
16例胆囊管远段结石嵌顿者均顺利完成了LC，其中3例置乳胶管引流右肝前下间隙；24例中段胆管结石嵌顿者，23例顺利完成了LC，其中3例置乳胶管引流右肝前下间隙，1例因术中出现胆总管右前壁机械性小穿孔而中转为开腹手术；胆囊管近段结石嵌顿6例，4例顺利完成LC，2例因结石嵌顿于胆囊管与胆总管交接处或伴胆总管扩张而中转为开腹手术。全组LC成功率93.48%，中转开腹率为6.52%，与文献[1]报道相近，全组无死亡，并发生率为2.2%。
4 讨 论
4.1 熟悉胆囊管结石嵌顿所致的Calot三角病理特点 胆囊管结石嵌顿可导致胆囊组织及Calot三角严重充血水肿甚至胆囊壁坏死或胆囊壁及胆囊管慢性炎性水肿、纤维化、组织增厚、周围严重粘连[1]，故胆囊管结石嵌顿是引起Calot三角粘连甚至解剖不清的原因之一。LC时两个最重要的步骤，就是在Caolt三角内处理胆囊管及胆囊动脉，Calot三角粘连水肿、增厚、纤维化甚至成“冰冻状”粘连，常导致Calot三角解剖不清，“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹)无法辨认，造成LC困难，这也是中转开腹的主要原因，因此术者应熟悉Calot三角的病理解剖特点。
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4.2 不同部位胆囊管结石嵌顿的处理 嵌顿于胆囊管的结石分为远、中、近三段[2]，①结石嵌顿于胆囊管远段(靠胆囊颈侧)，分离胆囊管一般不会发生困难，辨清三管征后找到胆囊管上结石嵌顿部位“球形体”，紧靠其近端上钛夹，远段不做处理，一般结石不会外移，胆汁也不会漏出[3]，将结石与胆囊一并切除；采用挤压推等方法用分离钳于囊管外将结石挤回胆囊内再处理胆囊管，本组16例远段结石嵌顿采用此方法均顺利完成LC。②结石嵌顿于胆囊管中段，处理一般也不会发生困难，可按上述结石嵌顿于远端的方法处理；但对于结石嵌顿较紧者且胆囊管较短(<1 cm)者，则采用切开结石嵌顿部位胆囊管前外侧壁，显露结石后，用电凝钩挖、掏，分离钳挤推，吸引管冲吸等方法将结石取出，然后于切口近侧，上钛夹处理胆囊管，本组有6例采用此法完成了LC；有时胆囊管看上去很短，其实这是因管壁纤维化与周围组织粘连造成胆囊管扭曲、皱缩所致，只要耐心、细致、反复少量用电凝钩将纤维粘连束带切断后，胆囊管则可变长，足够上钛夹处理胆囊管；我们术中遇1例胆囊管初看仅0.5cm，仔细分离粘连后变长为0.8cm。本组24例中，23例成功完成了LC，另1例因Calot三角呈纤维条索状粘连，解剖关系欠清，用直角钳钝性分离时将胆总管右前壁戳了一小孔(0.5cm)，有胆汁溢出，遂中转为开腹手术，行胆总管穿孔修补全愈出院。③结石嵌顿于胆囊管近端，此类病人多数伴胆囊积液甚至积脓，胆囊管远、中段均扩张，对于嵌顿较松者可采用推挤法，将结石推挤回胆囊管远、中段或胆囊内，再常规处理胆囊管，但推挤时主刀及助手应协调配合且助手应先用分离钳阻断胆囊管与胆总管的交界处，以免结石落入胆总管，本组有2例采用此法获得成功；嵌顿较紧者采用切开结石嵌顿部位胆囊管前外侧壁，用挖、掏、挤、吸等法将结石取出，然后上钛夹或加用丝线结扎胆囊管，本组2例采用此法完成LC，术后恢复良好；对于结石嵌顿胆囊管与胆总管交界部位者应中转为开腹手术[3]，本组有2例中转为开腹完成手术。当然，对有在腹腔镜下胆总管切开取石经验的医师，也可试行推挤法取石，若不成功或结石掉入胆总管内，则镜下切开胆总管配合胆道镜取石。
, 百拇医药
4.3 肝下间隙置乳胶管引流 对胆囊及周围组织炎性水肿明显、术中创面渗血多、术中胆囊分破者，术毕我们常规于右肝前下间隙置一乳胶管引流，外端从右腋前线创口引出，以便观察创面渗血、渗液的情况以及有无漏胆，以减少腹腔感染机会，一般于术后24 h至48 h经流液明显减少，无渗血、渗液后拔出。本组6例行了右肝前下间隙引流，无腹腔残余感染，术后恢复良好。
本组46例LC治疗胆囊管结石嵌顿型胆囊炎的经验表明，既往认为是LC禁忌症的胆囊管结石嵌顿，随着LC病例的增多、经验的积累及术中协调的配合，目前已成为LC的适应症。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军民出版社，1994；120～121
2 荀祖武.腹腔镜胆囊切除术的评价与复杂病例的处理.普外临床，1993；4：194
3 陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术中处理Calot三角的几个问题.普外临床，1993；2：71
(收稿日期：1999-07-05), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院外科 南充 637000
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊管结石嵌顿
川北医学院学报990329 摘 要 报道了2287例LC中46例胆囊管结石嵌顿型胆囊炎的治疗结果，讨论了不同嵌顿部位的胆囊管结石的处理方法，全组LC成功率93.48%，中转开腹率6.52%，并发症的发生率2.2%，结果显示，LC治疗胆囊管结石嵌顿是安全的、可靠的。
文章编号：1005-3697(1999)03-0041-02 中图分类号：R657.4 文献标识码：A
腹腔镜胆囊切除术(Laparosocopic Cholecystectomy, LC)与传统开腹胆囊切除术OC)相比，LC具有创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少、恢复快、住院时间短等优点。目前，已在我国各省、市和部分地县医院广泛开展，并取得了良好的成绩，已成为治疗胆囊疾病的一种安全、有效的首选方法。临床LC实践表明，在LC中大约有1/4的病例属困难型[1]，而胆囊管结石嵌顿型胆囊炎就是一种困难型LC。我院1993年3月至1999年6月共行LC 2287例，其中，胆囊管结石嵌顿型胆囊炎46例，效果良好，现报道如下。
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1 临床资料
46例胆囊管结石嵌顿型病例中，男12例，女34例，年龄17～76岁，平均年龄45.98岁。胆囊管远段结石嵌顿16例，其中伴急性胆囊炎、胆囊积液(脓)5例；胆囊管中段结石嵌顿24例，其中伴急性胆囊炎、胆囊积液(脓)2例；胆囊管近段(靠近胆囊管与肝胆管开口部)6例，其中伴急性胆囊炎、胆囊积液(脓)1例。
2 方 法
2.1 对胆囊积液(脓)、胆囊张力较高、抓钳不易夹持胆囊者应先行胆囊穿刺或胆囊底部电凝钩灼孔减压。
2.2 远、中段胆囊管结石嵌顿 在三管征显露清楚后，分离出结石嵌顿部位胆囊管上“球形体”，紧靠其近端上钛夹，在钛夹远端剪断胆囊管，将胆囊管结石与胆囊一并切除；对于嵌顿较松的胆囊管结石，可用分离钳于结石近端轻夹胆囊管将结石向胆囊方向推挤，把结石挤回胆囊后，再常规处理胆囊管；对于嵌顿较紧者且胆囊管较短者，可切开胆囊管前外侧壁取石后再处理胆囊管。
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2.3 近段胆囊管结石嵌顿 对于嵌顿较松者，采用向胆囊方向推挤结石，将结石推至胆囊管远、中段或胆囊内；对于嵌顿较紧者采取切开结石部位胆囊管前外侧壁，去除结石后再用钛夹或丝线结扎胆囊管；结石嵌顿于胆囊管于胆总管交界部者中转为开腹手术。
3 结 果
16例胆囊管远段结石嵌顿者均顺利完成了LC，其中3例置乳胶管引流右肝前下间隙；24例中段胆管结石嵌顿者，23例顺利完成了LC，其中3例置乳胶管引流右肝前下间隙，1例因术中出现胆总管右前壁机械性小穿孔而中转为开腹手术；胆囊管近段结石嵌顿6例，4例顺利完成LC，2例因结石嵌顿于胆囊管与胆总管交接处或伴胆总管扩张而中转为开腹手术。全组LC成功率93.48%，中转开腹率为6.52%，与文献[1]报道相近，全组无死亡，并发生率为2.2%。
4 讨 论
4.1 熟悉胆囊管结石嵌顿所致的Calot三角病理特点 胆囊管结石嵌顿可导致胆囊组织及Calot三角严重充血水肿甚至胆囊壁坏死或胆囊壁及胆囊管慢性炎性水肿、纤维化、组织增厚、周围严重粘连[1]，故胆囊管结石嵌顿是引起Calot三角粘连甚至解剖不清的原因之一。LC时两个最重要的步骤，就是在Caolt三角内处理胆囊管及胆囊动脉，Calot三角粘连水肿、增厚、纤维化甚至成“冰冻状”粘连，常导致Calot三角解剖不清，“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管和胆囊壶腹)无法辨认，造成LC困难，这也是中转开腹的主要原因，因此术者应熟悉Calot三角的病理解剖特点。
, 百拇医药
4.2 不同部位胆囊管结石嵌顿的处理 嵌顿于胆囊管的结石分为远、中、近三段[2]，①结石嵌顿于胆囊管远段(靠胆囊颈侧)，分离胆囊管一般不会发生困难，辨清三管征后找到胆囊管上结石嵌顿部位“球形体”，紧靠其近端上钛夹，远段不做处理，一般结石不会外移，胆汁也不会漏出[3]，将结石与胆囊一并切除；采用挤压推等方法用分离钳于囊管外将结石挤回胆囊内再处理胆囊管，本组16例远段结石嵌顿采用此方法均顺利完成LC。②结石嵌顿于胆囊管中段，处理一般也不会发生困难，可按上述结石嵌顿于远端的方法处理；但对于结石嵌顿较紧者且胆囊管较短(<1 cm)者，则采用切开结石嵌顿部位胆囊管前外侧壁，显露结石后，用电凝钩挖、掏，分离钳挤推，吸引管冲吸等方法将结石取出，然后于切口近侧，上钛夹处理胆囊管，本组有6例采用此法完成了LC；有时胆囊管看上去很短，其实这是因管壁纤维化与周围组织粘连造成胆囊管扭曲、皱缩所致，只要耐心、细致、反复少量用电凝钩将纤维粘连束带切断后，胆囊管则可变长，足够上钛夹处理胆囊管；我们术中遇1例胆囊管初看仅0.5cm，仔细分离粘连后变长为0.8cm。本组24例中，23例成功完成了LC，另1例因Calot三角呈纤维条索状粘连，解剖关系欠清，用直角钳钝性分离时将胆总管右前壁戳了一小孔(0.5cm)，有胆汁溢出，遂中转为开腹手术，行胆总管穿孔修补全愈出院。③结石嵌顿于胆囊管近端，此类病人多数伴胆囊积液甚至积脓，胆囊管远、中段均扩张，对于嵌顿较松者可采用推挤法，将结石推挤回胆囊管远、中段或胆囊内，再常规处理胆囊管，但推挤时主刀及助手应协调配合且助手应先用分离钳阻断胆囊管与胆总管的交界处，以免结石落入胆总管，本组有2例采用此法获得成功；嵌顿较紧者采用切开结石嵌顿部位胆囊管前外侧壁，用挖、掏、挤、吸等法将结石取出，然后上钛夹或加用丝线结扎胆囊管，本组2例采用此法完成LC，术后恢复良好；对于结石嵌顿胆囊管与胆总管交界部位者应中转为开腹手术[3]，本组有2例中转为开腹完成手术。当然，对有在腹腔镜下胆总管切开取石经验的医师，也可试行推挤法取石，若不成功或结石掉入胆总管内，则镜下切开胆总管配合胆道镜取石。
, 百拇医药
4.3 肝下间隙置乳胶管引流 对胆囊及周围组织炎性水肿明显、术中创面渗血多、术中胆囊分破者，术毕我们常规于右肝前下间隙置一乳胶管引流，外端从右腋前线创口引出，以便观察创面渗血、渗液的情况以及有无漏胆，以减少腹腔感染机会，一般于术后24 h至48 h经流液明显减少，无渗血、渗液后拔出。本组6例行了右肝前下间隙引流，无腹腔残余感染，术后恢复良好。
本组46例LC治疗胆囊管结石嵌顿型胆囊炎的经验表明，既往认为是LC禁忌症的胆囊管结石嵌顿，随着LC病例的增多、经验的积累及术中协调的配合，目前已成为LC的适应症。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军民出版社，1994；120～121
2 荀祖武.腹腔镜胆囊切除术的评价与复杂病例的处理.普外临床，1993；4：194
3 陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术中处理Calot三角的几个问题.普外临床，1993；2：71
(收稿日期：1999-07-05), 百拇医药