泪囊鼻腔吻合术特殊情况的处理
作者：诸卫民 杨仁明
单位：南充市中心医院眼科 南充 637000
关键词：
川北医学院学报990324 文章编号：1005-3697(1999)03-0036-02 中图分类号：R771.3 文献标识码：A
自1972年以来共施行泪囊鼻腔吻合术1876例，其中有特殊情况的76例，占总数4%，包括先天性瘘管11例，泪囊粘液囊肿18例，筛泡前移25例，术中损伤脑膜1例，泪囊过小21例。特把处理方法报告如下。
1 临床资料
1.1 先天性瘘管 对压迫泪囊有分泌物自泪小点和瘘口湓出者施行瘘管切除加泪囊鼻腔吻合术。方法是紧靠瘘管口弧形切开皮肤、钝性分离皮下组织游离瘘管直达泪囊表面，与泪囊长轴平行呈梭形切除瘘管、缝合泪囊壁切口，然后常规完成泪囊鼻腔吻合术。
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1.2 泪囊粘液囊肿 手术方法是切开皮肤分离暴露膨大的囊肿、切除过多的囊壁，以探针探通下泪小管进入囊腔。如探通成功再常规进行泪囊鼻腔吻合。探通不成功的只有作囊肿摘出术。吻合术中泪小管留置义管2 wk以上。
1.3 筛泡前移 术中用乳突咬骨钳造骨孔时、感到泪囊窝骨壁较薄，但形成一骨孔后向上向前都不易扩大骨孔，用探针试探发现骨孔内侧不是富有弹性的鼻粘膜，而是坚硬的骨组织。继续在泪囊窝中部再打开内层骨壁，有无从下手的感觉，用力稍大则造成鼻粘膜损伤。我们的体会是用咬骨钳先向前下方扩大骨孔，直达鼻泪管入口处，先从前下方进入鼻腔，然后再向上方咬除夹层骨壁比较容易。骨孔造成后一般都较大，吻合无困难。
1.4 脑膜损伤 1974年带进修生为一女性36岁病员作左泪囊鼻腔吻合术中，用咬骨钳咬出泪囊窝上部内眦韧带处骨质时、病员突然感到大量清水样物流入鼻咽部。立即停止向上咬骨。完成吻合术后，彻底止血分层缝合创口，鼻腔不用任何填塞物。术后病人半卧位，静脉滴注大量抗菌素。病人感到一直有少量清水样物流入口咽部，持续到术后4 h 才停止。术后2 d 病人感头晕痛外，无其他不适。手术效果未受影响。
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1.5 泪囊过小21例 术中切开泪囊后，发现泪囊只有豆大这时要适当再扩大骨孔前后径，以延长鼻粘膜瓣，将鼻粘膜与泪囊都作成“凵”形瓣，作单纯前页吻合法，骨孔内填塞明胶海绵。21例中手术成功18例，手术失败3例。
2 讨 论
2.1 11例伴有先天瘘管的慢性泪囊炎有6例曾有过急性炎症，但术中见瘘管及泪囊周围疤痕不多，泪囊条件较好，作泪囊鼻腔吻合术都获成功。由急性泪囊炎后所形成的瘘管炎症不易彻底控制、瘘管周围及泪囊周围疤痕较多，我们都作泪囊摘出术[1]。
2.2 有的泪囊粘液囊肿较大，达2×2cm，囊壁很薄，首先要明确探通下泪小管是否成功，能否留置泪小管义管(可用硬膜外麻醉导管自制)，然后再作其他步骤的操作。吻合时剪出多余囊壁，以防吻合过松下陷堵塞吻合通道。吻合缝线结扎后不剪断，再将缝线穿过泪前嵴上方之骨膜创缘式眼轮匝肌等皮下组织再打结。有防止吻合处下坠的作用。因囊壁很薄，吻合不能有张力，否则很易造成术中手术后崩线。因为泪小管及泪总管狭窄或阻塞是泪囊粘液囊肿形成的重要原因，术中探通下泪小管并留置义管是手术成功的关键之一。
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2.3 造骨孔遇到小筛泡的情况是很多的，因为筛泡向前达泪囊窝的泪骨部占56%[2]。但小的筛泡只能引起咬骨时稍多的出血，对造骨孔和手术结果没有什么影响。但筛窦前部有一巨大窦腔向前移位发育，称为筛泡前移[3]，使泪囊窝骨壁形成夹层，就很容易使无此种经验的术者失误。我院1979年发生一次，术者对骨孔内侧的坚硬骨壁感到无从下手，只好将吻合术改为泪囊摘出术。因上半部泪囊窝的内侧是筛窦，下半部的内侧才是中鼻道，遇筛泡前移时，将骨孔向前下方扩大，以达中鼻道，然后再向上咬出夹层骨壁，这样才不易损伤鼻粘膜。
2.4 泪囊鼻腔吻合术中损伤脑膜是很罕见的，但因解剖变异或眶前部脑膨出于鼻腔时可发生[4][5]。术中病人突然感到有大量清水样液体流入口咽部，有两种可能，一是筛窦囊肿破裂，一是脑脊液漏出。但筛窦囊肿液量较小，持续时间也短可以区别。脑脊液鼻漏时严禁填塞鼻腔，病人半卧位，全身使用足量抗菌素防止感染引起脑膜炎是最重要的。因损伤不会很严重，通过保守治疗即可全愈。
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2.5 术前压迫泪囊或冲洗只有很少的分泌物自泪点溢出，就要估计到泪囊很小。一定要用探针从泪小管进入泪囊，将泪囊内侧壁顶起切开，尽量从前后方向扩大骨孔，以便得到一个较大的鼻粘膜瓣。将泪囊作成一前页、鼻粘膜也作成一个较大前页与其缝合。只要有豆大的泪囊，手术就可能成功。吻合孔内填塞明胶海锦能起到止血和帮助固定吻合瓣的作用。
参考文献
1 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1997；199
2 张国辉，等.我国人泪囊凹的结构——100个眼眶的测量.中华眼科杂志，1964；11：253
3 于大仆，等.实用眼科杂志，1990；8：50
4 肖仁度.实用眼科解剖学.山西人民出版社，1983；20
5 刘秉寿.耳鼻咽喉科诊疗手册.北京：人民军医出版社，1992；162
(收稿日期：1999-06-29), http://www.100md.com
单位：南充市中心医院眼科 南充 637000
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川北医学院学报990324 文章编号：1005-3697(1999)03-0036-02 中图分类号：R771.3 文献标识码：A
自1972年以来共施行泪囊鼻腔吻合术1876例，其中有特殊情况的76例，占总数4%，包括先天性瘘管11例，泪囊粘液囊肿18例，筛泡前移25例，术中损伤脑膜1例，泪囊过小21例。特把处理方法报告如下。
1 临床资料
1.1 先天性瘘管 对压迫泪囊有分泌物自泪小点和瘘口湓出者施行瘘管切除加泪囊鼻腔吻合术。方法是紧靠瘘管口弧形切开皮肤、钝性分离皮下组织游离瘘管直达泪囊表面，与泪囊长轴平行呈梭形切除瘘管、缝合泪囊壁切口，然后常规完成泪囊鼻腔吻合术。
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1.2 泪囊粘液囊肿 手术方法是切开皮肤分离暴露膨大的囊肿、切除过多的囊壁，以探针探通下泪小管进入囊腔。如探通成功再常规进行泪囊鼻腔吻合。探通不成功的只有作囊肿摘出术。吻合术中泪小管留置义管2 wk以上。
1.3 筛泡前移 术中用乳突咬骨钳造骨孔时、感到泪囊窝骨壁较薄，但形成一骨孔后向上向前都不易扩大骨孔，用探针试探发现骨孔内侧不是富有弹性的鼻粘膜，而是坚硬的骨组织。继续在泪囊窝中部再打开内层骨壁，有无从下手的感觉，用力稍大则造成鼻粘膜损伤。我们的体会是用咬骨钳先向前下方扩大骨孔，直达鼻泪管入口处，先从前下方进入鼻腔，然后再向上方咬除夹层骨壁比较容易。骨孔造成后一般都较大，吻合无困难。
1.4 脑膜损伤 1974年带进修生为一女性36岁病员作左泪囊鼻腔吻合术中，用咬骨钳咬出泪囊窝上部内眦韧带处骨质时、病员突然感到大量清水样物流入鼻咽部。立即停止向上咬骨。完成吻合术后，彻底止血分层缝合创口，鼻腔不用任何填塞物。术后病人半卧位，静脉滴注大量抗菌素。病人感到一直有少量清水样物流入口咽部，持续到术后4 h 才停止。术后2 d 病人感头晕痛外，无其他不适。手术效果未受影响。
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1.5 泪囊过小21例 术中切开泪囊后，发现泪囊只有豆大这时要适当再扩大骨孔前后径，以延长鼻粘膜瓣，将鼻粘膜与泪囊都作成“凵”形瓣，作单纯前页吻合法，骨孔内填塞明胶海绵。21例中手术成功18例，手术失败3例。
2 讨 论
2.1 11例伴有先天瘘管的慢性泪囊炎有6例曾有过急性炎症，但术中见瘘管及泪囊周围疤痕不多，泪囊条件较好，作泪囊鼻腔吻合术都获成功。由急性泪囊炎后所形成的瘘管炎症不易彻底控制、瘘管周围及泪囊周围疤痕较多，我们都作泪囊摘出术[1]。
2.2 有的泪囊粘液囊肿较大，达2×2cm，囊壁很薄，首先要明确探通下泪小管是否成功，能否留置泪小管义管(可用硬膜外麻醉导管自制)，然后再作其他步骤的操作。吻合时剪出多余囊壁，以防吻合过松下陷堵塞吻合通道。吻合缝线结扎后不剪断，再将缝线穿过泪前嵴上方之骨膜创缘式眼轮匝肌等皮下组织再打结。有防止吻合处下坠的作用。因囊壁很薄，吻合不能有张力，否则很易造成术中手术后崩线。因为泪小管及泪总管狭窄或阻塞是泪囊粘液囊肿形成的重要原因，术中探通下泪小管并留置义管是手术成功的关键之一。
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2.3 造骨孔遇到小筛泡的情况是很多的，因为筛泡向前达泪囊窝的泪骨部占56%[2]。但小的筛泡只能引起咬骨时稍多的出血，对造骨孔和手术结果没有什么影响。但筛窦前部有一巨大窦腔向前移位发育，称为筛泡前移[3]，使泪囊窝骨壁形成夹层，就很容易使无此种经验的术者失误。我院1979年发生一次，术者对骨孔内侧的坚硬骨壁感到无从下手，只好将吻合术改为泪囊摘出术。因上半部泪囊窝的内侧是筛窦，下半部的内侧才是中鼻道，遇筛泡前移时，将骨孔向前下方扩大，以达中鼻道，然后再向上咬出夹层骨壁，这样才不易损伤鼻粘膜。
2.4 泪囊鼻腔吻合术中损伤脑膜是很罕见的，但因解剖变异或眶前部脑膨出于鼻腔时可发生[4][5]。术中病人突然感到有大量清水样液体流入口咽部，有两种可能，一是筛窦囊肿破裂，一是脑脊液漏出。但筛窦囊肿液量较小，持续时间也短可以区别。脑脊液鼻漏时严禁填塞鼻腔，病人半卧位，全身使用足量抗菌素防止感染引起脑膜炎是最重要的。因损伤不会很严重，通过保守治疗即可全愈。
, 百拇医药
2.5 术前压迫泪囊或冲洗只有很少的分泌物自泪点溢出，就要估计到泪囊很小。一定要用探针从泪小管进入泪囊，将泪囊内侧壁顶起切开，尽量从前后方向扩大骨孔，以便得到一个较大的鼻粘膜瓣。将泪囊作成一前页、鼻粘膜也作成一个较大前页与其缝合。只要有豆大的泪囊，手术就可能成功。吻合孔内填塞明胶海锦能起到止血和帮助固定吻合瓣的作用。
参考文献
1 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1997；199
2 张国辉，等.我国人泪囊凹的结构——100个眼眶的测量.中华眼科杂志，1964；11：253
3 于大仆，等.实用眼科杂志，1990；8：50
4 肖仁度.实用眼科解剖学.山西人民出版社，1983；20
5 刘秉寿.耳鼻咽喉科诊疗手册.北京：人民军医出版社，1992；162
(收稿日期：1999-06-29), http://www.100md.com