婴幼儿结核病20例误诊分析及体会
作者：唐芹 杨云华
单位：唐 芹 (南充市中心医院儿科 南充 637000)；杨云华 (西南石油学院校医院)
关键词：
川北医学院学报990318 文章编号：1005-3697(1999)03-0029-02 中图分类号：R521.9 文献标识码：A
结核病目前仍是威胁我国儿童健康的一种急性传染病，婴幼儿结核病误诊率较其他年龄组高，以致延误诊治导致不良后果。现将近几年来我院收治的20例婴幼儿结核病院外或初诊时误诊原因分析报告如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 男9例，女11例，均为0～2岁的婴幼儿，其中≤3 mon5例，3～6 mon4例，6mon～1岁4例，1岁以上7例，18例来自农村，有结核接触史者占15例。
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1.2 临床表现及体征 发热17例，多为不规则发热及驰张热，体温不升1例，咳嗽15例，喘憋10例，青紫5例，抽搐昏迷9例，呼吸衰竭2例，心力衰竭1例，腹泻7例，呕吐10例，腹胀1例，肺部闻及罗音8例，肝脏肿大12例，脾脏肿大6例。
1.3 辅助检查 ①实验室检查：白细胞计数高于正常者18例，中性粒细胞计数：N：0.5～0.8，Hb 70g/L～110g/L,SR 16例在20 mm/h～80 mm/h之间，4例正常，C-反应蛋白阳性13例，6例作血培养均无细菌生长，肝功检查其中1例转氨酶增高，但HBsAg阴性。②X线检查：首次X片中7例提示肺炎改变，2例提示肺炎合并胸膜反应，胸腔积液，其中部分病例首次X片肺门或纵隔淋巴结有不同程度增大，3例胸片检查双肺可见粟粒状阴影，其中1例左上肺可见直径3.2cm大的空洞；1例为肺结核并发肺不张、阻塞性肺气肿；1例腹部平片发现气液平。③其它：结核菌素试验1∶2000及1∶100阳性者12例，阴性8例，脑脊液检查2例白细胞及中性粒细胞增高，2例胸水涂片未查见细菌，胸水细胞总数及白细胞增高，雷法他试验(+)，细菌培养阴性，1例腹水检查PCR-TB-DNA阳性，1例死亡病儿尸解报告为原发性肺结核并急性全身粟粒性结核病。
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1.4 误诊疾病：①肺结核14例，其中以发热、咳嗽、气促、紫绀为主要症状，肺部闻及罗音，首次X片示肺部阴影而误诊为肺炎者9例，9例中2例合并胸膜反应，胸腔积液；以慢性咳嗽、低热、淋巴结肿大为重要症状而误诊为支气管炎者3例，确诊时1例已并发肺不张及阻塞性肺气肿；以咳嗽、喘弊为主要症状而误诊为婴儿哮喘1例；以高热、抽搐为首发症状而误诊为上感并高热惊厥者1例，以上14例均经X片或X片复查证实为肺结核。②经X片确诊的粟粒性肺结核3例。其中1例因高热不退误诊为败血症，1例因肝大、转氨酶异常误诊为肝炎，1例因中枢神经系统表现突出、脑脊液细胞增高误诊为化脑。③另外3例，1例误诊为败血症，因病恶化死亡，尸解见心脏、肺、肝脾均有散在粟粒性结核结节及大片干酪样坏死，诊断为原发性肺结核，并急性全身粟粒性结核病；1例误诊为肠梗阻，通过二次腹水检查PCR-TB-DNA阳性确诊；1例误诊为化脑，因抗炎治疗无效，改用抗痨治疗好转而诊断。
1.5 治疗及转归 19例患儿行抗结核治疗，治愈11例好转4例，中断治疗2例，未愈1例，转院1例，1例未经治疗死亡。多数病例在治疗后3 mon内胸部X线有明显改善，治疗结束后随访部分病儿，有1例复发，复发后用原治疗方案仍取得良好效果。
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2 讨 论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 结核病误诊为肺炎 起病急为婴幼儿结核病的重要临床特点之一，同时婴幼儿肺结核易并发急性呼吸道感染，临床上对婴幼儿以呼吸道系统症状急性起病者，不能仅考虑肺炎的诊断，遇不规则发热、咳嗽、精神不振、烦躁、食欲减退者，若肺部病变反复不愈，抗炎治疗无效，应高度警惕结核病。
2.1.2 结核病误诊为慢性支气管炎和哮喘 部分肺结核早期无临床症状或症状不明显，本组1例原发性肺结核患儿，早期仅表现为反复发作支气管炎，症状轻，抗炎治疗后缓解，病后2 mon出现明显症状，伴肺及肺门点片状密度增高影，并发肺不张、阻塞性肺气肿，误诊时间长达2 mon，因此我们认为对伴有慢性和复发性支气管炎病变、长期发热、中毒症状加重、淋巴结损害、X线检查发现肺和胸内淋巴结病变者，应及早明确是否为肺结核，同时，在应用激素治疗前必须除外结核病。
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2.1.3 结核病误诊为败血症、肝炎、化脑 婴幼儿结核病中粟粒型肺结核占有一定比例，驰张高热，中毒症状重，肝脾易受累出现肝脾肿大，肝功能异常，故临床易诊为败血症、肝炎；加之婴幼儿血脑屏障发育不完善，易合并结脑，出现惊厥等中枢神经系统症状，本组2例患儿因脑脊液检查细胞数增高而误诊为化脑。
2.1.4 结核病误诊为肠梗阻 腹部结核是结核肺外侵犯的常见部位之一，结核性腹膜炎因临床表现缺乏特异的症状和体征，误诊率较高，有作者报道临床正确诊断率仅50%[1]，除B超、CT、腹腔穿刺液检查、腹腔镜等检查外，目前有报导认为聚合酶链反应(PCR)有助于提高肺外结核的快速诊断[2]。
2.2 误诊体会
2.2.1 婴幼儿结核病诊断较困难，即使通过胸透和肺部X线摄片早期诊断亦有一定难度，而结核菌素试验仍是较简单和重要的诊断方法。结核菌素试验呈阳性并有结核接触史作为结核感染的证据，但阴性不能除外结核感染，本组即有1例患儿初诊虽高度怀疑结核病，因结核菌素试验阴性而否定，最后经胸片复查方确诊。结核菌素试验阴性的原因其一可能因试剂或试验方法有问题；其二可能因病后体质下降、合并营养不良或病情严重恶化，机体免疫反应受抑制；其三可能因患儿同时存在先天性免疫功能有缺陷。
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2.2.2 胸部X线检查并予动态观察是诊断肺结核病的重要方法。本组病例有的早期X线仅表现为肺部阴影或肺门淋巴结肿大，复查则出现结核空洞、血性播散性肺结核改变等，必要时还可行肺和纵隔X线断层摄片，以早期确诊。
2.2.3 本组患儿有60%出生时未接种卡介苗，大部分接种卡介苗患儿没有接种标志或接种范围小，可能因疫苗接种质量不佳所致。临床上未接种卡介苗患儿结核发病率较高，表现较严重，预后较差，因此应加强对儿童尤其是农村儿童卡介苗接种的普及。
2.2.4 应详细询问病史，本文75%患儿与结核病人有密切接触史，其中1例患儿家中爷爷长期咳嗽，后经X线检查证实为肺结核，故应重视婴幼儿与肺结核病人的隔离。
参考文献
1 王炳煌，李立.结核性腹膜炎的诊断与治疗.普外临床，1994；9：165～168
2 唐神结.聚合酶链反应结核病诊断中的应用.中华结核和呼吸杂志，1992；15：355～357
(收稿日期：1999-06-15), http://www.100md.com
单位：唐 芹 (南充市中心医院儿科 南充 637000)；杨云华 (西南石油学院校医院)
关键词：
川北医学院学报990318 文章编号：1005-3697(1999)03-0029-02 中图分类号：R521.9 文献标识码：A
结核病目前仍是威胁我国儿童健康的一种急性传染病，婴幼儿结核病误诊率较其他年龄组高，以致延误诊治导致不良后果。现将近几年来我院收治的20例婴幼儿结核病院外或初诊时误诊原因分析报告如下。
1 临床资料
1.1 性别与年龄 男9例，女11例，均为0～2岁的婴幼儿，其中≤3 mon5例，3～6 mon4例，6mon～1岁4例，1岁以上7例，18例来自农村，有结核接触史者占15例。
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1.2 临床表现及体征 发热17例，多为不规则发热及驰张热，体温不升1例，咳嗽15例，喘憋10例，青紫5例，抽搐昏迷9例，呼吸衰竭2例，心力衰竭1例，腹泻7例，呕吐10例，腹胀1例，肺部闻及罗音8例，肝脏肿大12例，脾脏肿大6例。
1.3 辅助检查 ①实验室检查：白细胞计数高于正常者18例，中性粒细胞计数：N：0.5～0.8，Hb 70g/L～110g/L,SR 16例在20 mm/h～80 mm/h之间，4例正常，C-反应蛋白阳性13例，6例作血培养均无细菌生长，肝功检查其中1例转氨酶增高，但HBsAg阴性。②X线检查：首次X片中7例提示肺炎改变，2例提示肺炎合并胸膜反应，胸腔积液，其中部分病例首次X片肺门或纵隔淋巴结有不同程度增大，3例胸片检查双肺可见粟粒状阴影，其中1例左上肺可见直径3.2cm大的空洞；1例为肺结核并发肺不张、阻塞性肺气肿；1例腹部平片发现气液平。③其它：结核菌素试验1∶2000及1∶100阳性者12例，阴性8例，脑脊液检查2例白细胞及中性粒细胞增高，2例胸水涂片未查见细菌，胸水细胞总数及白细胞增高，雷法他试验(+)，细菌培养阴性，1例腹水检查PCR-TB-DNA阳性，1例死亡病儿尸解报告为原发性肺结核并急性全身粟粒性结核病。
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1.4 误诊疾病：①肺结核14例，其中以发热、咳嗽、气促、紫绀为主要症状，肺部闻及罗音，首次X片示肺部阴影而误诊为肺炎者9例，9例中2例合并胸膜反应，胸腔积液；以慢性咳嗽、低热、淋巴结肿大为重要症状而误诊为支气管炎者3例，确诊时1例已并发肺不张及阻塞性肺气肿；以咳嗽、喘弊为主要症状而误诊为婴儿哮喘1例；以高热、抽搐为首发症状而误诊为上感并高热惊厥者1例，以上14例均经X片或X片复查证实为肺结核。②经X片确诊的粟粒性肺结核3例。其中1例因高热不退误诊为败血症，1例因肝大、转氨酶异常误诊为肝炎，1例因中枢神经系统表现突出、脑脊液细胞增高误诊为化脑。③另外3例，1例误诊为败血症，因病恶化死亡，尸解见心脏、肺、肝脾均有散在粟粒性结核结节及大片干酪样坏死，诊断为原发性肺结核，并急性全身粟粒性结核病；1例误诊为肠梗阻，通过二次腹水检查PCR-TB-DNA阳性确诊；1例误诊为化脑，因抗炎治疗无效，改用抗痨治疗好转而诊断。
1.5 治疗及转归 19例患儿行抗结核治疗，治愈11例好转4例，中断治疗2例，未愈1例，转院1例，1例未经治疗死亡。多数病例在治疗后3 mon内胸部X线有明显改善，治疗结束后随访部分病儿，有1例复发，复发后用原治疗方案仍取得良好效果。
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2 讨 论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 结核病误诊为肺炎 起病急为婴幼儿结核病的重要临床特点之一，同时婴幼儿肺结核易并发急性呼吸道感染，临床上对婴幼儿以呼吸道系统症状急性起病者，不能仅考虑肺炎的诊断，遇不规则发热、咳嗽、精神不振、烦躁、食欲减退者，若肺部病变反复不愈，抗炎治疗无效，应高度警惕结核病。
2.1.2 结核病误诊为慢性支气管炎和哮喘 部分肺结核早期无临床症状或症状不明显，本组1例原发性肺结核患儿，早期仅表现为反复发作支气管炎，症状轻，抗炎治疗后缓解，病后2 mon出现明显症状，伴肺及肺门点片状密度增高影，并发肺不张、阻塞性肺气肿，误诊时间长达2 mon，因此我们认为对伴有慢性和复发性支气管炎病变、长期发热、中毒症状加重、淋巴结损害、X线检查发现肺和胸内淋巴结病变者，应及早明确是否为肺结核，同时，在应用激素治疗前必须除外结核病。
, 百拇医药
2.1.3 结核病误诊为败血症、肝炎、化脑 婴幼儿结核病中粟粒型肺结核占有一定比例，驰张高热，中毒症状重，肝脾易受累出现肝脾肿大，肝功能异常，故临床易诊为败血症、肝炎；加之婴幼儿血脑屏障发育不完善，易合并结脑，出现惊厥等中枢神经系统症状，本组2例患儿因脑脊液检查细胞数增高而误诊为化脑。
2.1.4 结核病误诊为肠梗阻 腹部结核是结核肺外侵犯的常见部位之一，结核性腹膜炎因临床表现缺乏特异的症状和体征，误诊率较高，有作者报道临床正确诊断率仅50%[1]，除B超、CT、腹腔穿刺液检查、腹腔镜等检查外，目前有报导认为聚合酶链反应(PCR)有助于提高肺外结核的快速诊断[2]。
2.2 误诊体会
2.2.1 婴幼儿结核病诊断较困难，即使通过胸透和肺部X线摄片早期诊断亦有一定难度，而结核菌素试验仍是较简单和重要的诊断方法。结核菌素试验呈阳性并有结核接触史作为结核感染的证据，但阴性不能除外结核感染，本组即有1例患儿初诊虽高度怀疑结核病，因结核菌素试验阴性而否定，最后经胸片复查方确诊。结核菌素试验阴性的原因其一可能因试剂或试验方法有问题；其二可能因病后体质下降、合并营养不良或病情严重恶化，机体免疫反应受抑制；其三可能因患儿同时存在先天性免疫功能有缺陷。
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2.2.2 胸部X线检查并予动态观察是诊断肺结核病的重要方法。本组病例有的早期X线仅表现为肺部阴影或肺门淋巴结肿大，复查则出现结核空洞、血性播散性肺结核改变等，必要时还可行肺和纵隔X线断层摄片，以早期确诊。
2.2.3 本组患儿有60%出生时未接种卡介苗，大部分接种卡介苗患儿没有接种标志或接种范围小，可能因疫苗接种质量不佳所致。临床上未接种卡介苗患儿结核发病率较高，表现较严重，预后较差，因此应加强对儿童尤其是农村儿童卡介苗接种的普及。
2.2.4 应详细询问病史，本文75%患儿与结核病人有密切接触史，其中1例患儿家中爷爷长期咳嗽，后经X线检查证实为肺结核，故应重视婴幼儿与肺结核病人的隔离。
参考文献
1 王炳煌，李立.结核性腹膜炎的诊断与治疗.普外临床，1994；9：165～168
2 唐神结.聚合酶链反应结核病诊断中的应用.中华结核和呼吸杂志，1992；15：355～357
(收稿日期：1999-06-15), http://www.100md.com