肝硬化腹水并自发性腹膜炎17例分析
作者：徐 清
单位：徐 清(湖北省通山县人民医院内科，通山 437600)
关键词：
咸宁医学院学报990320 肝硬化腹水并发自发性腹膜炎(SBP)是肝硬化晚期的严重并发症和重要的致死原因之一。本文收集17例资料，作回顾性分析，旨在提高对本病的认识和诊治水平。
1 临床资料
.1一般资料
我科自1993～1998年6月共收治肝硬化腹水病人147人，其中并发自发性腹膜炎者17例(占10.2%)，均符合SBP的诊断标准。其中，男11例，女6例，年龄19～67岁，平均年龄45.2岁，肝炎后肝硬化14例，酒精性肝硬化2例，血吸虫性肝硬化1例。
, 百拇医药
1.2 临床表现
17例均有不同程度的肝功能失代偿及腹膜炎表现，包括腹水增加、黄疸、腹胀、腹痛、发热、腹部压痛、腹肌紧张等，急性起病者2例(12%)，隐匿起病15例(88%)。
1.3 实验室检查
1.3.1 外周血象
白细胞总数>10×109/L者7例(41%)，最高者64×109/L；白细胞总数<4×109/L者3例(18%)，最低者2.3×109/L；白细胞总数在正常范围者7例(41%)，其中5例伴有明显核左移现象。
1.3.2 腹水常规检查：全部病例均作腹水常规检查，外观混浊或稍浊14例，其中1例为血性腹水，经三次以上查癌细胞均为阴性。腹水白细胞最高43×109/L，最低为0.21×109/L，17例均作腹水培养，阳性者5例(29.4%)，G+菌3例，G-菌2例，大多数病例在培养前使用过抗生素，使阳性率受到一定影响。
, 百拇医药
1.4 诊断标准
在原发病肝硬化腹水的基础上，具备以下任何两项并排除结核性腹膜炎、癌性腹水以及继发性腹膜炎者诊断SBP可成立。
①有不同程度的腹膜炎表现。
②腹水白细胞>0.3×109/L，多形核白细胞>25%，或腹水白细胞在0.1×109/L～0.3×109/L之间，多形核白细胞>50%。
③腹水涂片见大量脓细胞。
④腹水细菌培养或涂片阳性。
2 讨 论
2.1发病机理
, 百拇医药 ①肝硬化病人肝脏枯否氏细胞的吞噬作用降低，加之机体防御机能下降，侵入门静脉的细菌不易被消灭，形成肠源性菌血症而侵入腹腔。②门静脉高压、门静脉系统瘀血，肠管充血水肿，使其通透性增强，肠道细胞透过肠壁而进入腹腔。同时，门脉高压，门—体形成侧枝循环，肠道细菌可经过短路入体循环，形成菌血症而造成腹腔感染。③肝硬化病人补体下降(补体C3下降明显)，调理素活性也下降，加之脾功能亢进，白细胞减少，低蛋白血症等均增加感染机会。④腹水本身是细菌的良好培养基。另外，女性患者可经过生殖系统直接引起腹腔内感染。
2.2 诱因
消化道出血、腹泻、水电解质平衡失调、长期使用免疫抑制剂、抗生素使用不当、手术及消毒不严的各种操作等。
2.3 治疗与转归
除支持疗法及护肝治疗外，应及早使用有效抗生素。对中毒症状不重，腹水白细胞总数<0.5×109/L者，我们选用青霉素，并用氨苄青霉素或甲硝唑或环丙沙星。对中毒症状重，腹水，白细胞>0.5×109/L者，如肾功能正常，我们多选用先锋霉素，并用氨苄青霉素或丁胺卡那、环丙沙星、甲硝唑静脉滴注，视病情或三联用药或腹腔内注射庆大霉素(或氨苄)，疗程都在二周以上，对严重毒血症者，可加用激素，腹膜炎症状消失和腹水白细胞<0.1×109/L后仍维持治疗一周。本组病例治愈8例，好转2例(其中1例自动出院)，死亡7例，其死因为肝性脑病、中毒性休克，上消化道出血等并发症。
通过本组病例的临床观察，我们体会到肝硬化腹水患者如出现不明原因的发热，腹水增加，利尿剂失效，出现黄疸或黄疸进行性加重，无诱因的肝性脑病、休克、消化道出血，有或无腹膜刺激征，都应尽早作腹水检查，警惕SBP。肝性脑病或应用糖皮质激素时症状与体征易被掩盖而忽略，这时更应作腹水检查。腹腔炎性渗出液被大量腹水所稀释，故腹水比重和李凡他试验介于渗出液和漏出液之间。这样，腹水白细胞计数就显得很重要。腹水培养虽是确诊的主要依据，但阳性率不高，且结果回报太晚，对早期诊断意义不大。作者认为腹腔内直接用药，只要严格消毒，无菌操作，用药效果好，又无不良反应。
(1999-04-30收稿), 百拇医药
单位：徐 清(湖北省通山县人民医院内科，通山 437600)
关键词：
咸宁医学院学报990320 肝硬化腹水并发自发性腹膜炎(SBP)是肝硬化晚期的严重并发症和重要的致死原因之一。本文收集17例资料，作回顾性分析，旨在提高对本病的认识和诊治水平。
1 临床资料
.1一般资料
我科自1993～1998年6月共收治肝硬化腹水病人147人，其中并发自发性腹膜炎者17例(占10.2%)，均符合SBP的诊断标准。其中，男11例，女6例，年龄19～67岁，平均年龄45.2岁，肝炎后肝硬化14例，酒精性肝硬化2例，血吸虫性肝硬化1例。
, 百拇医药
1.2 临床表现
17例均有不同程度的肝功能失代偿及腹膜炎表现，包括腹水增加、黄疸、腹胀、腹痛、发热、腹部压痛、腹肌紧张等，急性起病者2例(12%)，隐匿起病15例(88%)。
1.3 实验室检查
1.3.1 外周血象
白细胞总数>10×109/L者7例(41%)，最高者64×109/L；白细胞总数<4×109/L者3例(18%)，最低者2.3×109/L；白细胞总数在正常范围者7例(41%)，其中5例伴有明显核左移现象。
1.3.2 腹水常规检查：全部病例均作腹水常规检查，外观混浊或稍浊14例，其中1例为血性腹水，经三次以上查癌细胞均为阴性。腹水白细胞最高43×109/L，最低为0.21×109/L，17例均作腹水培养，阳性者5例(29.4%)，G+菌3例，G-菌2例，大多数病例在培养前使用过抗生素，使阳性率受到一定影响。
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1.4 诊断标准
在原发病肝硬化腹水的基础上，具备以下任何两项并排除结核性腹膜炎、癌性腹水以及继发性腹膜炎者诊断SBP可成立。
①有不同程度的腹膜炎表现。
②腹水白细胞>0.3×109/L，多形核白细胞>25%，或腹水白细胞在0.1×109/L～0.3×109/L之间，多形核白细胞>50%。
③腹水涂片见大量脓细胞。
④腹水细菌培养或涂片阳性。
2 讨 论
2.1发病机理
, 百拇医药 ①肝硬化病人肝脏枯否氏细胞的吞噬作用降低，加之机体防御机能下降，侵入门静脉的细菌不易被消灭，形成肠源性菌血症而侵入腹腔。②门静脉高压、门静脉系统瘀血，肠管充血水肿，使其通透性增强，肠道细胞透过肠壁而进入腹腔。同时，门脉高压，门—体形成侧枝循环，肠道细菌可经过短路入体循环，形成菌血症而造成腹腔感染。③肝硬化病人补体下降(补体C3下降明显)，调理素活性也下降，加之脾功能亢进，白细胞减少，低蛋白血症等均增加感染机会。④腹水本身是细菌的良好培养基。另外，女性患者可经过生殖系统直接引起腹腔内感染。
2.2 诱因
消化道出血、腹泻、水电解质平衡失调、长期使用免疫抑制剂、抗生素使用不当、手术及消毒不严的各种操作等。
2.3 治疗与转归
除支持疗法及护肝治疗外，应及早使用有效抗生素。对中毒症状不重，腹水白细胞总数<0.5×109/L者，我们选用青霉素，并用氨苄青霉素或甲硝唑或环丙沙星。对中毒症状重，腹水，白细胞>0.5×109/L者，如肾功能正常，我们多选用先锋霉素，并用氨苄青霉素或丁胺卡那、环丙沙星、甲硝唑静脉滴注，视病情或三联用药或腹腔内注射庆大霉素(或氨苄)，疗程都在二周以上，对严重毒血症者，可加用激素，腹膜炎症状消失和腹水白细胞<0.1×109/L后仍维持治疗一周。本组病例治愈8例，好转2例(其中1例自动出院)，死亡7例，其死因为肝性脑病、中毒性休克，上消化道出血等并发症。
通过本组病例的临床观察，我们体会到肝硬化腹水患者如出现不明原因的发热，腹水增加，利尿剂失效，出现黄疸或黄疸进行性加重，无诱因的肝性脑病、休克、消化道出血，有或无腹膜刺激征，都应尽早作腹水检查，警惕SBP。肝性脑病或应用糖皮质激素时症状与体征易被掩盖而忽略，这时更应作腹水检查。腹腔炎性渗出液被大量腹水所稀释，故腹水比重和李凡他试验介于渗出液和漏出液之间。这样，腹水白细胞计数就显得很重要。腹水培养虽是确诊的主要依据，但阳性率不高，且结果回报太晚，对早期诊断意义不大。作者认为腹腔内直接用药，只要严格消毒，无菌操作，用药效果好，又无不良反应。
(1999-04-30收稿), 百拇医药